Пролактинома

Наиболее частая аденома гипофиза, происходящая из клеток, автономно выделяющих пролактин (ПЛ), чрезмерная секреция которого приводит к гиперпролактиновому гипергонадизму, проявляющемуся у женщин синдромом аменореи-галактореи (amenorrhoea-galactorrhoea), а у мужчин нарушениями потенции; концентрация ПЛ знaчительно повышена, отсутствует суточный ритм секреции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Клинические симптомы зависят от величины опухоли (эффект массы), длительности действия и интенсивности гиперпролактинемии, вызывающей гипогонадизм. Концентрация ПЛ прямопропорциональна величине опухоли. Микроаденомы (microprolactinoma) обычно не вызывывают неврологических симптомов, однако макроаденомы (mаcroprolactinoma) часто протекают с нарушениями полей зрения, головной болью, иногда с гипофунцией передней доли гипофиза. У лиц обоих полов гипогонадизм связан также со снижением минеральной плотности костей (зависит от длительности существования и интенсивности гипогонадизма).

Симптомы у женщин перед менопаузой зависят от концентрации ПЛ в сыворотке крови:

1) умеренно повышенная, но <2,3 нмоль/л (<50 мкг/л; норма <1,1 нмоль/л [25 мкг/л]) → дисменорея, недостаточность желтого тела, бесплодие, возможна галакторея, снижение либидо;

2) 2,3–4,5 нмоль/л (50–100 мкг/л) → олигоменорея или аменорея, часто галакторея, снижение либидо;

3) >4,5 нмоль/л (>100 мкг/л) → аменорея, галакторея и гипогонадизм.

Симптомы у мужчин: снижение либидо, нарушение потенции, бесплодие и гипогонадизм (уменьшение оволосения на лице и полового оволосения, снижение мышечной массы).

ДИАГНОСТИКА наверхнаверх

Диагностический алгоритм риc. 8.4-2. наверх

Рисунок 8.4-2. Алгоритм действий при гиперпролактинемии

Дополнительные методы обследования

1. Лабораторные методы обследования: повышенная концентрация ПЛ в сыворотке крови:

1) >9 нмоль/л (200 мкг/л) — очень высокая вероятность опухоли;

2) 6,75–9 нмоль/л (150–200 мкг/л) — достаточно высокая вероятность опухоли;

3) 1,12–6,75 нмоль/л (25–150 мкг/л) — результат сомнителен → следует определить концентрацию пролактина несколько раз, с интервалами, напр., каждые 30 мин, либо провести тест с метоклопрамидом: после приема 10 мг п/о необходимо оценить исходную концентрацию ПЛ, а также через 60 и 120 мин — повышение концентрации в >6 раз свидетельствует о функциональной гиперпролактинемии.

Секреция ПЛ имеет пульсационный характер (изменяется от часа к часу), характеризируется суточным ритмом с повыщенной секрецией во время сна, возрастает под влиянием стресса и зависит от вида принятой пищи или стимуляторов.

2. МРТ области турецкого седла: обязательна при обнаружении повышенной концентрации ПЛ и исключении иных причин гиперпролактинемии (особенно если в тесте с метоклопрамидом отсутствует дальнейшее повышение ПЛ или оно невелико [повышение <2 раза], либо если в последующих анализах определяется повышение концентрации пролактина, и оно сохраняется на постоянном уровне).

Диагностические критерии

Появление симптомов аменореи-галактореи у женщин и нарушений потенции у мужчин, значительное повышение ПЛ в сыворотке крови, а также наличие аденомы гипофиза в МРТ или КТ, после предварительного исключения других причин гиперпролактинемии.

Дифференциальная диагностика

Другие причины гиперпролактинемии:

1) беременность;

2) повышенный синтез ПЛ в результате отсутствия тормозящего влияния гипоталамического допамина на нормальные лактотропные клетки гипофиза в результате нарушения его синтеза или транспорта из гипоталамуса в гипофиз:

а) опухоли, инфильтративно-воспалительные заболевания или травмы гипоталамуса или ножки гипофиза — псевдопролактинома;

б) препараты, влияющее на гипотоламо-гипофизарную регуляцию секреции ПЛ — нейролептики (промазин, сульпирид, галоперидол), антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин), блокаторы допаминовых рецепторов (метоклопрамид), гипотензивные препараты (верапамил, спиронолактон, метилдопа), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин), эстрогены, опиоиды;

3) периодическая гиперсекреция ПЛ в ответ на действие разнообразных факторов (у лиц без органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы) — функциональная гиперпролактинемия;

4) гиперпролактинемия, сопутствующая декомпенсированному гипотиреозу (гиперсекреция ТРГ стимулирует синтез ПЛ);

5) повышенная концентрация ПЛ, связанная с нарушением его метаболизма при печеночной или почечной недостаточности;

6) смешанные опухоли гипофиза, синтезирующие одновременно ПЛ и другие гормоны (напр. СТГ).

Макропролактинемия — появление макромолекулярного ПЛ, связанного с анти-ПЛ-IgG, обладающего значительно меньшей биологической активностью, проявляющего только имунологическую реактивность — значительному повышению концентрации ПЛ сопутствуют неадекватные или слабо выраженные клинический симптомы; исследуемый образец сыворотки следует обработать 25 % полиэтиленгликолем (ПЭГ), который выталкивает макрополактин.

ЛЕЧЕНИЕ наверхнаверх

Алгоритм действия при гиперпролактинемии риc. 8.4-2. наверх

Общие принципы

1. Риск перехода микроаденомы в макроаденому в течении 10 лет составляет ≈7 %, поэтому считается, что не все лица нуждаются в лечении. Таковое необходимо начать, если для больного важным является возобновление функции гонад. Лечением выбора является постоянное применение допаминэргического препарата.

2. При макроаденоме эффективность фармакотерапии сходна с терапией микроаденомы, в то же время оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и отягощено высоким процентов рецидивов, а также множественными постоперационными осложнениями, поэтому следует его использовать только в особенных случаях (для возобновления полей зрения при неэффективности или плохой переносимости допаминергических препаратов, если опухоль сдавливает место перекреста зрительных нервов).

Фармакологическое лечение

Допаминергические препараты (агонисты допаминовых рецепторов):

1) бромокриптин п/о 2,5–30 мг/сут; при устойчивости к бромокриптину (отсутствие нормализации концентрации ПЛ или существенного уменьшения аденомы гипофиза после 3 мес. лечения дозой 15 мг/сут) или плохой переносимости препарата — следует заменить каберголином;

2) каберголин п/о изначально 0,25 мг 2 ×/нед., при необходимости следует постепенно повышать дозу (обычно до дозы 0,5–1 мг 2 ×/нед.), не чаще чем через 4 нед., до получения нормализации концентрации ПЛ в сыворотке — наиболее переносимый препарат и наиболее эффективный в снижении концентрации ПЛ и величины пролактиномы;

3) хинаголид п/о 75–600 мкг/сут 1 × в день перед сном.

У большинства больных можно получить нормализацию концентрации ПЛ, предотвратить дальнейший рост аденомы, вызвать уменьшение опухоли (через год на >50 % у 90 % больных), вплоть до её исчезновения. Лечение многолетнее, а наступление ремиссии зависит от постоянного приема препарата. Прекращение лечения часто вызывает рецидив болезни.

Оперативное лечение

Принимается во внимание только в редких случаях резистентности к допаминергическим препаратам или исключительно плохой их переносимости, если опухоль сдавливает место перекреста зрительных нервов и вызывает ограничение полей зрения, непреходящее после применения высоких доз допаминергического препарата. Результаты операции зависят от размеров опухоли. В лучших центрах эффективность чресклиновидного удаления опухоли составляет 70 % пролактиновых микроаденом, в 20 % случаев имеет место рецидив заболевания. При пролактиновых макроаденомах процент излечений достигает ≈30 %, а частота рецидивов >50 %.

Ведение женщин, планирующих беременность

1. С целью избежания неврологических нарушений, связанных с увеличением опухоли гипофиза во время беременности под влиянием повышенной концентрации плацентарного эстрадиола, необходимо стремиться на первом этапе фармакологического лечения к максимальному уменьшению размеров опухоли. Если в течение 3–6 мес. имеет место её уменьшение и стабильные, ограниченные до турецкого седла размеры в повторяемой МРТ, наступление беременности становится безопасным, даже для женщины с пролактиновой макроаденомой.

2. В период беременности следует прервать лечение, контролировать поля зрения в каждом триместре. При появлении симптомов «эффекта массы» (сильная головная боль или ограничение полей зрения) → следует возобновить применение допаминергичекгого препарата. Допустимо выполнение МРТ, но без гадолинового контраста. Отсутствуют доказательства повышенного риска прерывания беременности и врожденных дефектов в связи с приемом бромокриптина или каберголина во время беременности. В рекомендациях Эндокринологического Общества (2011) не рекомендуется определение концентрации ПЛ в сыворотке у беременных женщин с пролактиномой в связи с его физиологическим повышением, однако очень высокое повышение концентрации ПЛ (>22,5 нмоль/ [500 мкг/л]) свидетельствует в общем о росте пролактиномы и после исключения макропролактинемии может быть также показанием к применению допаминергического препарта.

3. В перинатальном периоде может развиться мозговой инсульт, что часто становится причиной самоизлечения аденомы.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.