Опухоль, продуцирующая гормон роста (акромегалия)

Акромегалия — увеличение лицевой части черепа, рук и стоп, гипертрофия мягких тканей, костей и внутренних органов вследствие избыточной секреции гормона роста (СТГ) аденомой гипофиза, развивающейся из соматотропных клеток, в период после окончания роста. Гигантизм — это чрезмерный рост вследствие действия избытка СТГ у детей и молодежи до момента срастания эпифизов трубчатых костей с диафизами.

Причины: соматическая точечная мутация субъединицы α белка Gs, вызывающая симптомы непрерывной активации рецептора соматолиберина (СРГ) и приводящая к усиленной пролиферации соматотропных клеток и неконтролируемой секреции СТГ; редко заболевание вызывает СРГ, продуцируемый эктопически нейроэндокринными опухолями (карциноидом) бронха, поджелудочной железы или желудочно-кишечного тракта. Акромегалия может сочетаться с первичным гиперпаратиреозом и нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы при синдроме МЭН1 →разд. 12.2.2.1. Сосуществование с гиперпролактинемией может быть вызвано смешанной опухолью, продуцирующей СТГ и пролактин, или компрессией гипофизарной ножки соматотропиномой. Избыточная секреция СТГ приводит к увеличению синтеза соматомединов в печени и периферических тканях, в основном IGF-1, который стимулирует клеточное деление в тканях-мишенях → гипертрофия мягких тканей и костей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Симптомы, связанные с экспансией опухоли и компрессией перекреста зрительных нервов (дефекты полей зрения), появляются через несколько лет после начала заболевания. наверх

2. Общие симптомы: характерные проливные поты, частая головная боль, увеличение веса, отеки мягких тканей, изменение тембра голоса.

3. Изменения внешнего вида: увеличение рук, стоп, лицевой части черепа (носа, нижней челюсти, лобных пазух) и языка, огрубение черт лица, избыточное оволосение.

4. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, увеличение размеров сердца (гипертрофическая кардиомиопатия) и сердечная недостаточность (одышка), нарушения сердечного ритма; при продолжительной болезни — поражения клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца, инсульт.

5. Изменения со стороны дыхательной системы: синдром обструктивного апноэ сна; при продолжительной болезни — бронхоэктазы, эмфизема легких.

6. Гормональные и метаболические нарушения: нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, гиперинсулинизм, гиперлипидемия, гиперкальциурия, зоб простой или узловой, гипертиреоз, лакторея, гипогонадизм, симптомы сопутствующего гиперпаратиреоза или опухоли поджелудочной железы, свидетельствующие о наличии синдрома МЭН1.

7. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, удлинение и расширение толстого кишечника, полипы и дивертикулы толстого кишечника (боль в животе, кровь в кале), рак толстого кишечника (повышенный риск).

8. Нарушения со стороны мочеполовой системы: нарушения менструального цикла и бесплодие, фибромиомы матки, снижение либидо, эректильная дисфункция, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нефролитиаз (возможно сосуществование акромегалии с гиперфункцией паращитовидных желез в синдроме МЭН1).

9. Неврологические нарушения: головная боль, дефекты полей зрения (из-за макроаденомы, сдавливающей перекрест зрительных нервов), парестезии, парезы (в т. ч. синдром запястного канала), нейропатии.

10. Нарушения со стороны костно-суставной системы: боль и деформации в костях и суставах (дегенеративно-продуктивные изменения), снижение минеральной плотности костей (остеопороз).

11. Симптомы, вызванные развитием злокачественных новообразований (рак толстой кишки, щитовидной железы, молочной железы, простаты).

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) базальный уровень СТГ может быть в пределах нормы;

2) отсутствие подавления секреции СТГ через 2 ч после перорального приема раствора 75 г глюкозы (2 ч ПГТТ) — концентрация СТГ, определенная иммунохимическим методом, не снижается <46 пмоль/л (1,0 мкг/л) (внимание: концентрация, определенная радиоиммунным методом, является в ≈2,5 раза выше);

3) концентрация IGF-1 превышает границу нормы для возраста и пола. 

2. Визуализирующие исследования: МРТ или КТ позволяют обнаружить аденому гипофиза, в большинстве случаев — макроаденому.

3. Офтальмологическое обследование: оценка глазного дна и полей зрения; макроаденомы с супраселлярной экспансией могут быть причиной компрессии перекреста зрительных нервов и приводить к битемпоральной гемианопсии.

4. Другие: необходимо исключить гипопитуитаризм →разд. 8.3 (возможность компрессии опухолью здоровой части аденогипофиза) и первичный гипертиреоз →разд. 9.2 (при акромегалии часто развивается зоб, а узелки щитовидной железы могут становиться автономными).

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: наверх

1) излечение (возможно только после хирургического лечения; оценка через 3–6 мес.) — концентрация СТГ <46 пмоль/л (1,0 мкг/л) при ПГТТ (приведенные значения подразумевают наименьшую концентрацию СТГ в сыворотке, полученную на любом этапе теста), а также нормальная концентрация IGF-1 для возраста и пола;

2) контролируемое заболевание (при лечении аналогом соматостатина) — поддержание концентрации СТГ в сыворотке <46 пмоль/л (<1 мкг/л), и уменьшение концентрации IGF-1 до допустимых значений для возраста и пола.

Оперативное лечение

Методом выбора является удаление опухоли через клиновидную пазуху (после подготовки пациента аналогом соматостатина пролонгированного действия), которое может привести к полному выздоровлению.

Фармакологическое лечение

1. ЛС: аналоги соматостатина пролонгированного действия:

1) октреотид в начальной дозе 20 мг в/м 1 ×/мес., если в течение 3 месяцев уровень IGF-1 не нормализуется → необходимо увеличить дозу до 30 или 40 мг в/м 1 ×/мес., или

2) ланреотид: 60–120 мг каждые 4 нед., глубоко п/к; при хорошей эффективности дозу 120 мг п/к вводить каждые 6 или 8 недель.

2. Показания:

1) перед оперативным лечением макроаденомы, в особенности инфильтрирующей окружающие ткани; в большинстве случаев удается достичь снижения, а в ≈50 % нормализации уровня СТГ, а также уменьшения опухоли и изменения ее консистенции, что облегчает тотальную резекцию;

2) после удаления макроаденомы, если хирургическое лечение не было эффективным;

3) у пациентов, не подвергшихся хирургическому лечению — в случае противопоказаний или отсутствия согласия пациента, а также при низкой вероятности эффективности вмешательства — с целью уменьшения симптоматики.

3. В случае неэффективности аналогов соматостатина → необходимо дополнительно назначить допаминергический препарат, антагонист СТГ (пегвисомант), провести повторное оперативное вмешательство или, в крайнем случае, рассмотреть возможность лучевой терапии.

Лучевая терапия

Стереотаксическая или конформная лучевая терапия в качестве адъювантной терапии, при неэффективности хирургического и фармакологического лечения. Нормализация уровня СТГ происходит через несколько лет после завершения лучевой терапии; до этого времени необходимо лечение аналогами соматостатина. Побочным эффектом преимущественно является гипофункция гипофиза (необходимо провести контрольные исследования).

ПРОГНОЗ

Прогноз относительно выздоровления после хирургического лечения акромегалии зависит от величины и локализации опухоли гипофиза, а также от опыта нейрохирурга (эффективность лечения колеблется в пределах от 80 % для микроаденом до <50 % для опухолей диаметром >1 см). Эффективное лечение, т. е., поддерживающее концентрации СТГ <46 пмоль/л (1,0 мкг/л) и IGF-1 в границах нормы для возраста и пола, уменьшает смертность до уровня общей популяции. У пациентов с нелеченной акромегалией смертность в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также вследствие онкологических заболеваний выше в 2–4 раза, чем в общей популяции. наверх

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.