Гипертиреоз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Top

Субклинический (скрытый, малосимптомный) гипертиреоз — состояние, связанное с небольшим избытком гормонов щитовидной железы (ГЩЖ) в тканях, в основном с бессимптомным течением, при котором концентрация ТТГ в сыворотке крови снижается, а концентрации FT4 и FT3 не превышают верхней границы нормы. Гипертиреоз — увеличение секреции гормонов щитовидной железы (ГЩЖ), превышающее текущую потребность тканей, что приводит к развитию характерного симптомокомплекса. Сниженная концентрация ТТГ свидетельствует о первичной (щитовидной) причине гипертиреоза, а повышенная — о вторичной (гипофизарной). Тиреотоксикоз — избыток ГЩЖ с наличием клинической симптоматики; включает в себя манифестный гипертиреоз, а также случаи, при которых ГЩЖ поступают извне (передозировка экзогенных ГЩЖ) или продуцируются за пределами щитовидной железы (струма яичника). Тиреотоксический (гиперметаболический) криз — угрожающее жизни состояние, характеризующееся внезапным и резким расстройством гомеостаза организма, возникающее как следствие недиагностированного или недостаточно леченного гипертиреоза, и протекающее с нарушениями сознания вплоть до комы, с полиорганной недостаточностью и шоком, а также высокой температурой тела. Причины и патомеханизмы гипертиреоза →рис. 9.2-1.

Рисунок 9.2-1. Причины гипертиреоза

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Top

Гипертиреоз обычно развивается в течение нескольких месяцев. Он может также возникнуть внезапно (напр., в связи с приемом амиодарона, или при контакте с йодом, содержащимся в контрастных веществах, применяемых при радиологических исследованиях), или развиваться годами (автономный узел, узловой токсический зоб), может быть преходящим и купироваться спонтанно (подострый или послеродовой тиреоидит), чередоваться с периодами ремиссии (диффузный токсический зоб — ДТЗ). Могут сосуществовать несколько различных причин гипертиреоза; напр., наличие гиперпродуцирующего узла щитовидной железы у пациента с ДТЗ может являться причиной нетипичного течения и отсутствия ремиссии ДТЗ. У пожилых пациентов симптомы могут быть менее выражены и ограничиваться пароксизмальной либо постоянной формой фибрилляции предсердий, иногда прогрессированием существующей ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности. Началом заболевания часто является субклинический гипертиреоз.

Субклинический гипертиреоз

Бессимптомная или малосимптомная фаза любого заболевания, протекающего с гипертиреозом; в ≈50 % случаев происходит спонтанная нормализация концентрации ТТГ, а риск прогрессирования в сторону манифестного гипертиреоза оценивают, как ≈5 % ежегодно (может быть спровоцировано контактом с йодом). Умеренные проявления избытка ГЩЖ: ускорение частоты сердечных сокращений, наджелудочковые аритмии (мерцательная аритмия, наджелудочковые экстрасистолы), изредка желудочковые. Длительное отсутствие лечения субклинического гипертиреоза ведет к уменьшению минеральной плотности костной ткани, а у пожилых пациентов с ТТГ <0,1 мМЕ/л ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений. Субклинический гипертиреоз также может быть спровоцирован применением L-Т4, напр., при раке щитовидной железы →разд. 9.5.

Манифестный гипертиреоз

1. Общие симптомы: потеря массы тела (несмотря на часто хороший аппетит), слабость, непереносимость жары.

2. Изменения со стороны нервной системы: беспокойство, раздражительность, психомоторное возбуждение (гиперкинетическое поведение), трудность с концентрацией внимания, бессонница; редкие психотические проявления (как при шизофрении или маниакально-депрессивном синдроме); мелкоразмашистый тремор рук; повышение сухожильных рефлексов; кома при возникновении тиреотоксического криза.

3. Изменения со стороны глаз: возникают вследствие возбуждения симпатической нервной системы — ретракция век (создается впечатление, что пациент во что-то всматривается); симптом Грефе (появление полоски склеры над радужкой при движении глазных яблок вниз); симптом Кохера (тот же симптом, но при движении глазных яблок вверх); симптом Мебиуса (отхождение одного из глазных яблок в сторону при попытке конвергенции глаз); симптом Штельвага (редкое мигание век); симптомы тиреоидной офтальмопатии при ДТЗ — боль в глазах, слезотечение, двоение в глазах, отек век, гиперемия конъюнктивы.

4. Изменения со стороны кожи: повышенная потливость и гиперемия кожи (кожа теплая, розовая, влажная, очень гладкая); редко гиперпигментация (кроме слизистых оболочек) или крапивница; легко выпадающие, тонкие и ломкие волосы; тонкие и ломкие ногти, которые могут преждевременно отслаиваться от ложа (онихолизис); тиреоидные дермопатия и акропатия при ДТЗ →разд. 9.2.1.

5. Изменения со стороны опорно-двигательной системы: снижение мышечных массы и силы (при развитом гипертиреозе), при тяжелых формах возникает тиреотоксическая миопатия, поражающая мышцы дистальных отделов конечностей и лицевые мышцы; поражение глазодвигательных мышц может имитировать истинную миастению.

6. Изменения в области шеи: иногда увеличение объема шеи, ощущение сдавления; при объективном обследовании щитовидная железа обычных размеров либо (чаще) увеличена (при наличии манифестного гипертиреоза → диагностируют токсический зоб); если Вы ощущаете тремор либо выслушиваете сосудистый шум → устанавливается диагноз сосудистого зоба (характерного для ДТЗ), а если определяется ≥1 узла → следует дифференцировать с узловым токсическим зобом (наличие узлов не исключает диагноз ДТЗ).

7. Изменения со стороны дыхательной системы: удушье, вызванное сдавлением и сужением просвета трахеи увеличенной щитовидной железой.

8. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, проявления гиперкинетического типа кровообращения (тахикардия, повышение систолического АД и пульсового давления, звучные сердечные тоны); нередко экстрасистолическая аритмия либо фибрилляция предсердий, систолический шум (пролапс митрального клапана либо его недостаточность), иногда также поздний систолический шум; симптомы сердечной недостаточности, особенно если заболевание сердца существовало и ранее.

9. Изменения со стороны ЖКТ: учащенная дефекация либо диарея, при тяжелом гипертиреозе возможно увеличение размеров печени и желтуха вследствие повреждения печени.

10. Изменения репродуктивной системы и молочных желез: иногда снижение либидо, олигоменорея (циклы в основном овуляторные) или, в крайних случаях, аменорея, нарушения эрекции, гинекомастия.

Тиреотоксический (гиперметаболический) криз

Может развиться у пациента с гипертиреозом вследствие инфицирования, травмы, иного тяжелого заболевания, либо если больному проводится оперативное лечение без достаточной подготовки тиреостатиками. В случае внезапного ухудшения состояния пациента с гипертиреозом всегда следует помнить о возможности возникновения угрожающего либо развитого тиреотоксического криза. На первый план могут выступать симптомы заболевания, спровоцировавшего тиреотоксический криз.

1. Продромальные симптомы: возбуждение, бессонница (ночные галлюцинации и другие психотические расстройства), значительное снижение массы тела, усиление мышечного тремора, лихорадка, тошнота и рвота.

2. Развитый тиреотоксический криз: лихорадка, сильное возбуждение и усиление психотических расстройств, а иногда, наоборот, повышенная сонливость и апатия, вплоть до комы, может возникнуть эпилептический статус; внезапное усиление проявлений тиреотоксикоза со стороны сердечно-сосудистой системы (выраженная тахикардия, возможно фибрилляция предсердий, симптомы сердечной недостаточности, вплоть до шока) и системы пищеварения (тошнота, рвота, диарея, боли в животе); симптомы обезвоживания (часто этому предшествует период повышенной потливости).

ДИАГНОСТИКАTop

Всегда спрашивайте о наличии заболеваний щитовидной железы в семье, о контакте с высокими дозами йода (некоторые дезинфицирующие растворы [напр., раствор йода спиртовой] либо отхаркивающие ЛС, амиодарон, рентгеноконтрастные вещества), предшествующее лечение заболеваний щитовидной железы, аутоиммунные заболевания других органов. В диагностике заболеваний щитовидной железы следует в равной мере оценивать функцию железы и ее морфологию, а также стремиться к определению причины нарушений. Всегда оценивайте, соответствуют ли результаты анализов на ТТГ и свободные фракции ГЩЖ имеющимся субъективным и объективным симптомам.

Дополнительные методы исследования

При наличии подозрений на гипертиреоз необходимо оценить концентрацию ТТГ в сыворотке крови, в последующем FT4 (если ТТГ снижен, а FT4 в пределах нормы → определите также FT3), а также увеличена ли щитовидная железа и определяются ли узлы в паренхиме (пальпируемые и визуализируемые при УЗИ, для которых показано проведение ТАБ →разд. 9.4). Определение уровня антитиреоидных антител позволяет с высокой вероятностью дифференцировать аутоиммунные и неаутоиммунные причины гипертиреоза.

1. Гормональные исследования:

1) ТТГ в сыворотке крови — самый лучший показатель продукции ГЩЖ; концентрация снижена при первичном гипертиреозе (манифестном и субклиническом), а повышена при вторичном (крайне редко встречающемся); суточные колебания ТТГ в сыворотке не имеют значения при рутинной диагностике;

2) FT4 и FT3 в сыворотке крови — концентрации повышены при манифестном гипертиреозе (чаще FT4, либо FT4 и FT3; редко изолированное повышение концентрации FT3), в пределах нормы (часто близко к верхней границе нормы) при субклиническом.

2. Другие лабораторные исследования:

1) антитела АТ-рТТГ (антитела к рецепторам ТТГ; TRAB) в сыворотке крови — повышение концентрации подтверждает диагноз ДТЗ и позволяет дифференцировать его от иных, чаще неаутоиммунных причин гипертиреоза;

2) антитела АТ-ТПО (антитела к тиреопероксидазе) и АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину; наименее специфичные) в сыворотке крови — повышение концентрации возможно при ДТЗ и хроническом аутоиммунном тиреоидите, которые протекают с гипертиреозом, но этиологию процесса не определяет (наличие возможно также и у здоровых лиц, и при неаутоиммунных заболеваниях щитовидной железы; чаще всего при подостром тиреоидите);

3) тиреоглобулин (ТГ) в сыворотке крови — анализ применяют только для дифференцирования экзогенного (низкая концентрация) и эндогенного гипертиреоза;

4) общий анализ крови — возможен микроцитоз, редко нормоцитарная анемия, часто снижение числа нейтрофилов, нормальное либо повышенное количество лимфоцитов, увеличение числа моноцитов и эозинофилов;

5) липидограмма — снижение концентраций общего холестерина и ЛПНП, а также триглицеридов;

6) повышение активности АЛТ и щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

7) небольшое повышение концентрации общего и ионизированного кальция.

3. Визуализирующие исследования: УЗИ щитовидной железы — определение размеров железы и диагностика зоба, визуализация узлов очаговых образований в щитовидной железе, выбор места биопсии (в этом дополнительно может помочь эластография разд. 9.4) и оценка положения иглы в процессе выполнения ТАБ. Сцинтиграфия щитовидной железы — дифференцирование автономного узла (повышенное очаговое поглощение йода) и подострого тиреоидита (крайне низкое поглощение йода) с другими причинами гипертиреоза (сцинтиграфия с технецием); диагностика загрудинного зоба и оценка поглощения йода при планировании лечения гипертиреоза радиоактивным йодом (сцинтиграфия с йодом). Подготовка к исследованию: следует приостановить прием тиреостатиков на ≥5 дней, а прием L-T4 (если пациент принимает по поводу зоба) на 3 нед. перед исследованием; выясните, принимает ли пациент другие ЛС, содержащие йод (снижается йодопоглотительная способность щитовидной железы); сцинтиграфия с йодом выполняется натощак. РГ грудной клетки либо прицельная РГ трахеи — оценка смещения и сдавления трахеи крупным узловым зобом; диагностика загрудинного зоба. МРТ шеи и грудной клетки — оценка величины загрудинного зоба (при КТ может быть завышена). КТ либо МРТ глазных орбит в случае тиреоидной офтальмопатии при ДТЗ — позволяет визуализировать признаки поражения глазных мышц.

4. Цитологическое исследование: диагностика узла щитовидной железы как злокачественного (рак щитовидной железы), с сомнительной злокачественностью либо доброкачественного, с целью определения показаний к хирургическому лечению. Можно не выполнять ТАБ у пациента с манифестным либо субклиническим гипертиреозом и с узлом <3 см при УЗИ, если по результатам сцинтиграфии он соответствует критериям «горячего узла» (низкий риск рака).

Диагностические критерии

1. Субклинический гипертиреоз: диагностика на основании гормональных исследований — сниженная концентрация ТТГ в сыворотке крови (ТТГ <0,1 мМЕ/л или ТТГ 0,1–0,4 мМЕ/л — легкая форма), а также нормальные концентрации свободных фракций ГЩЖ в сыворотке крови (могут приближаться к верхней границе нормы), после исключения других причин сниженной концентрации ТТГ в сыворотке крови (в частности, введение ГКС либо допамина, I триместр беременности), без субъективных симптомов либо с небольшими проявлениями. Если снижение концентрации ТТГ удерживается длительное время → необходимо провести дифференциальную диагностику с целью установления причины эндогенного избытка ГЩЖ (УЗИ щитовидной железы, определение антитиреоидных антител, сцинтиграфия щитовидной железы).

2. Манифестный гипертиреоз

1) первичный — снижение концентрации ТТГ (<0,05 мМЕ/л) и повышение концентраций свободных фракций ГЩЖ (FT4 либо FT4 и FT3, редко только FT3) в сыворотке крови выше верхней границы нормы, а также характерный симптомокомплекс, либо нетипичное клиническое течение (щитовидно-сердечный синдром — гипертиреоз проявляется главным образом под видом фибрилляции предсердий, симптомов ишемической болезни сердца либо сердечной недостаточности; крайне редко апатический гипертиреоз у лиц пожилого возраста, при котором преобладает ощущение усталости, апатия, депрессия, и даже аффект растерянности);

2) вторичный — повышение концентраций FT4 и FT3, при концентрации ТТГ в пределах нормы либо повышенной.

3. Тиреотоксический криз: может возникнуть у пациента с гипертиреозом, который не был диагностирован или не был медикаментозно компенсирован; тиреотоксический криз следует подозревать в каждом случае внезапного ухудшения общего состояния больного с гипертиреозом (концентрация ТТГ <0,05 мМЕ/л, концентрации FT4 и FT3 не обязательно сильно повышены); тревогу вызывает развитие симптомов полиорганной недостаточности. Необходимо провести оценку риска тиреотоксического криза согласно критериям Burch-Wartofsky:

1) температура тела: 38–38,5 °С — 5 баллов, 38,6–39 °С — 10 баллов, 39,1–39,5 ºC — 15 баллов, 39,6–40 ºC — 20 баллов, 40,1–40,6 ºC — 25 баллов, >40,6 ºC — 30 баллов;

2) симптомы со стороны нервной системы: отсутствуют — 0 баллов, легкие (возбуждение) — 10 баллов, средней тяжести (бред, психоз либо гиперсомния) — 20 баллов, тяжелые (судороги либо кома) — 30 баллов;

3) симптомы со стороны ЖКТ: отсутствуют — 0 баллов, средней тяжести (диарея, тошнота, рвота или боль в животе) — 10 баллов, тяжелые (желтуха неизвестной этиологии) — 20 баллов;

4) симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

а) частота сердечных сокращений: <90/мин — 0 баллов, 90–109/мин — 5 баллов, 110–119/мин — 10 баллов, 120–129/мин — 15 баллов, 130–139/мин — 20 баллов, ≥140/мин — 25 баллов;

б) застойная сердечная недостаточность: отсутствует — 0 баллов, легкая (отеки голеней) — 5 баллов, средней тяжести (крепитация в нижних отделах легких) — 10 баллов, тяжелая (отек легких) — 15 баллов;

в) фибрилляция предсердий: отсутствует — 0 баллов, имеется — 10 баллов;

5) провоцирующий фактор у пациентов с нелеченым или неправильно леченным гипертиреозом: острая инфекция, травма, оперативное вмешательство, роды, кетоацидоз, инфаркт миокарда, инсульт либо транзиторная ишемическая атака (ТИА), терапия радиоактивным йодом (редко) или введение рентгеноконтрастных веществ: отсутствует — 0 баллов, имеется — 10 баллов.

Интерпретация результата: <25 баллов — тиреотоксический криз маловероятен; 25–44 баллов — угроза развития тиреотоксического криза: следует провести тщательную клиническую оценку перед принятием решения о начале агрессивной терапии; ≥45 баллов — тиреотоксический криз весьма вероятен: необходимо неотложно начать агрессивную тиреостатическую и поддерживающую терапию.

Дифференциальная диагностика

Является крайне необходимой в связи с различиями в течении заболевания и в критериях выбора лечения. Нарушения функции щитовидной железы следует дифференцировать с учетом концентраций ТТГ и FT4 в сыворотке крови →рис. 9.2-2, и основываясь на результатах других исследований →табл. 9.2-1.

Рисунок 9.2-2. Дифференциальная диагностика нарушений функции щитовидной железы на основании концентраций ТТГ и FT4 в сыворотке крови

 

Таблица 9.2-1. Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба (болезни Грейвса, Базедова болезни) и неаутоиммунных причин гипертиреоза

Критерии

Диффузный токсический зоб

Неаутоиммунный гипертиреоз (узловой токсический зоб, единичный автономный узел)

анамнез

рецидивы гипертиреоза; AITD либо другие аутоиммунные заболевания в семье или у самого пациента

нетоксический зоб в анамнезе

симптомы гипертиреоза

нет дифференциальных признаков

зоба

признаки сосудистого зобаб

узловой зоб либо единичный узел

симптомы со стороны глаз

признаки офтальмопатии (иммунного воспаления), манифестная офтальмопатия у 20–30 %, злокачественный экзофтальм у 2–3 %

симптомы со стороны глаз, обусловленные повышением симпатического тонуса (напр., симптом Грефе) не препятствуют диагностике

претибиальный отек

у 1–3 %

не выявляется

лабораторные исследования функции щитовидной железы

↓ ТТГ ↑ FT4 (реже ↑ FT3), без дифференциальных признаков

↑ АТ-рТТГ

у 95 %

не определяются

↑ АТ-ТПОв

у 70 %

у 15 % пациентов (старшего возраста)

УЗИ щитовидной железы

диффузная гипоэхогенность паренхимыб

очаговые изменения

сцинтиграфия щитовидной железы

без четких очаговых изменений, часто картина мелко неоднородного накопления маркера

визуализируются области автономного функционирования и нефункционирующие области

а Отсутствие зоба не является дифференциально-значимым признаком.

б У 1/4 пациентов могут определяться узлы.

в Признак со значительно меньшей чувствительностью и специфичностью, нежели АТ-рТТГ.

AITD — аутоиммунное заболевание щитовидной железы (autoimmune thyroid disease)

↑ повышение концентрации, ↓ снижение концентрации

Не забывайте о редких причинах гипертиреоза: Хашитоксикоз разд. 9.3.1, подострый тиреоидит, «немой» либо послеродовой тиреоидит, трофобластическая болезнь, йод-индуцированный либо амиодарон-индуцированный гипертиреоз (→разд. 9.3.2, →табл. 9.2-2), или деструкция паренхимы щитовидной железы, вызванная приёмом других препаратов (интерферон альфа, интерлейкин-2, ингибиторы тирозинкиназ, литий), гормонально-активные метастазы рака щитовидной железы, струма яичника. Исключите прием лекарственных препаратов, содержащих биотин (витамин H), поскольку он может влиять на результаты определения ТТГ и FT4 и, таким образом, провоцировать подозрения о наличии гипертиреоза.

Таблица 9.2-2. Дифференциальная диагностика и лечениеа I и II типа амиодарон-индуцированного гипертиреоза

Тип I

Тип II

заболевание щитовидной железы в анамнез

узловой зоб либо ДТЗ (обычно не был диагностирован)

нет

механизм

избыток йода → повышение синтеза ГЩЖ

токсическое влияние амиодарона (воспаление) → повреждение тиреоцитов и высвобождение ГЩЖ

йодопоглотительная способность

>5 %

<2 %

УЗИ щитовидной железы + допплер

щитовидная железа часто увеличена, возможны очаговые изменения; кровоток повышен

щитовидная железа нормальных размеров; кровоток снижен

антитела АТ-рТТГ

повышены при ДТЗ

не определяются

медикаментозное лечениеa

напр., тиамазол 40–60 мг/сут. и перхлорат натрия (<4 нед.) 200–250 мг 4 × в день (угнетает накопление йода в щитовидной железе); рассмотрите возможность радикального лечения

напр., преднизон 40–60 мг/сут. на протяжении 1–3 мес., далее уменьшайте дозу через каждые 2 мес.

a Если невозможно провести дифференциальную диагностику этих типов, и ничего неизвестно о состоянии щитовидной железы перед введением амиодарона — можно применить смешанную терапию: сначала назначить тиамазол и перхлорат натрия, а при отсутствии положительной динамики добавить ГКС.

При дифференциальной диагностике вторичного гипертиреоза рассмотрите возможность наличия ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза, а также процессов, протекающих с повышением концентрации FT4 без угнетения секреции ТТГ: синдром высокого уровня Т4 и синдром резистентности к тиреоидным гормонам, при которых терапия тиреостатиками не показана.

Дифференциальная диагностика гипертиреоза с экзогенным тиреотоксикозом, индуцированным ненамеренной или намеренной передозировкой левотироксина (L-T4): при экзогенном тиреотоксикозе — низкая концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови, сниженная йодопоглотительная способность щитовидной железы и, как правило, нет признаков зоба, а уровень FT4 значительно выше уровня FT3; также можно определить концентрацию тироксина в кале.

Наиболее важным критерием диагностики гипертиреоза у беременных является повышенная концентрация FT4 и/или FT3 (либо T3), одновременно с угнетением секреции ТТГ (используйте референсные значения, установленные для периода беременности); эту патологию следует дифференцировать от тиреотоксикоза беременных, который в целом лечения не требует и самостоятельно купируется до 20-й нед. беременности.

ЛЕЧЕНИЕ Top

Выбор метода лечения зависит от причины гипертиреоза →табл. 9.2-3, →разд. 9.2.1, разд. 9.2.2 и разд. 9.2.3, течения процесса и решения пациента.

Таблица 9.2-3. Методы лечения гипертиреоза

Причина гипертиреоза

ББ

Т

131I

Оп

диффузный токсический зоб

впервые возникший

очередной рецидив

тиреоидная офтальмопатия лёгкой степени

а

активная тиреоидная офтальмопатия тяжёлой либо средней степени тяжести

 

установлен диагноз либо имеется подозрение на злокачественный рост в узле

б

рецидив ДТЗ после ранее проведенного оперативного лечения

узловой токсический зоб

небольшой зоб без сдавления дыхательных путей, доброкачественный

крупный зоб, по результатам биопсии очаговых образований — доброкачественный

зоб с подтвержденным злокачественным ростом узла, либо вызывающий подозрение

б

единичный автономный узел

ТАБ — образование доброкачественное либо подозрение на наличие фолликулярного образования без факторов риска злокачественного роста

в

диагностика рака щитовидной железы (очень редко)

б

йод-индуцированный гипертиреоз

амиодарон-индуцированный гипертиреоз

г

другие случаи

тиреоидит

подострый

«немой» либо послеродовой

на начальном этапе тиреоидита Хашимото

гипертиреоз у беременныхд

е

субклинический гипертиреоз

ж

      недостаточно показаний            вспомогательный метод           применяемый метод            наиболее рекомендованный метод            метод противопоказан

а С целью профилактики усиления проявлений офтальмопатии назначаются ГКС п/о, чаще всего преднизон в дозе 0,3–0,5 мг/кг м. т./сут (напр., 30 мг/сут) в течение 1 мес., в дальнейшем постепенно уменьшая дозу таким образом, чтобы отменить препарат на протяжении 3 мес.

б После оперативного лечения рака в большинстве случаев необходим прием 131I.

в Терапия 131I допускается также при подозрении на фолликулярное новообразование по результатам ТАБ, если нет клинических признаков злокачественного роста. Риск рака при истинном единичном «горячем» узле составляет 2 % (его следует дифференцировать от единичной области автономного функционирования при узловом токсическом зобе).

г Зависит от типа; при типе I часто показано добавление перхлората натрия, при типе II в первую очередь назначают ГКС.

д Дифференцируйте от тиреотоксикоза беременных, редко требующего лечения.

е В значительно меньших дозах; в I триместре беременности — можно пропилтиоурацил.

ж Только если показания к операции связаны со сдавлением или подтверждением злокачественного процесса в щитовидной железе.

ББ — β-адреноблокаторы, 131I — терапия радиоактивным йодом, Оп — оперативное вмешательство на щитовидной железе, Т — тионамиды (препарат выбора — тиамазол)

При субклиническом гипертиреозе с концентрацией ТТГ <0,1 мМЕ/л лечение однозначно показано пациентам в возрасте ≥65 лет, а пациентам более младшего возраста показано только тогда, когда у них есть факторы риска (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, менопауза) и/или симптомы гипертиреоза; в остальных случаях допускается наблюдение без лечения. Необходимость лечения можно взвесить при легком субклиническом гипертиреозе с концентрацией ТТГ 0,1–0,4 мМЕ/л, но только у пациентов в возрасте ≥65 лет, в особенности если есть сопутствующее сердечно-сосудистое заболевание, а у пациентов более младшего возраста только лишь при наличии сопутствующего тяжелого заболевания сердца либо симптомов гипертиреоза.

При субклиническом гипертиреозе, вызванном терапией L-T4, алгоритм действий зависит от показаний к назначению этого ЛС. У больных раком щитовидной железы с развитым онкологическим заболеванием → при наличии симптомов гипертиреоза назначают β-адреноблокаторы (очень часто эффективны), а только после этого рассматривают вопрос снижения дозы L-T4. При субклиническом гипертиреозе у пациента, получающего лечение по поводу гипотиреоза либо нетоксического зоба → следует немедленно снизить дозу L-T4.

Постоянное и радикальное лечение

Медикаментозное лечение

Может быть основным методом лечения гипертиреоза либо подготовкой к радикальному лечению (радиоактивным йодом или оперативным путем).

1. Тиреостатики — тионамиды. Эффект проявляется через 1–3 нед. (угнетают синтез ГЩЖ, но не угнетают выделения ранее синтезированных гормонов); дозу со временем уменьшают. Перед началом лечения необходимо выполнить общий анализ крови и, при необходимости, определить активность аминотрансфераз и концентрацию билирубина в сыворотке крови. Небольшая гранулоцитопения может быть симптомом гипертиреоза и не является противопоказанием к назначению тионамидов. Если же во время лечения количество гранулоцитов определяется на уровне: 1500–1000/мкл → запланируйте более частый контроль, рассмотрите вопрос уменьшения дозы тиреостатического препарата; 1000–500/мкл → уменьшайте дозу, рассмотрите вопрос отмены препарата; <500/мкл → однозначно отмените препарат! (эффективным может быть лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором G-CSF). В процессе лечения тиреостатиком не проводят рутинного мониторинга лейкограммы или функции печени, но при наименьшем подозрении на гранулоцитопению или поражение печени необходимо выполнить соответствующие исследования. Следует проинформировать пациента о возможных осложнениях, связанных с лечением — при лихорадке и боли в горле (обычно появляются первыми в случае агранулоцитоза) он должен отменить тионамид и срочно обратиться к врачу. В такой ситуации необходимо проконтролировать число лейкоцитов периферической крови совместно с лейкоцитарной формулой (в процентах). Если пациент когда-то уже перенес агранулоцитоз, то назначение препаратов из группы тионамидов является абсолютно противопоказанным. Пациента следует проинформировать о возможных симптомах поражения печени (желтуха, обесцвеченный кал, тёмная моча) и о необходимости обращения к врачу также и при возникновении зудящей сыпи, артралгии, боли в животе, тошноты или выраженной слабости.

1) тиамазол: п/о — ЛС первого выбора, стартовая доза 20–40 мг/сут (разделенных на 2 приема); обычно уменьшают через 3–6 нед. (время до получения эутиреоза — до 6 нед.), поддерживающая доза 2,5–10 мг/сут, обычно 1 × в день; при тяжелом гипертиреозе до 60 мг/сут. п/о, разделенных на 2–3 приема (в случае амбулаторного лечения), а при угрозе тиреотоксического криза (в стационарных условиях) до 120 мг/сут. п/о либо в/в. В настоящее время рекомендуется назначение тиамазола вместо пропилтиоурацила во II и III триместрах беременности, учитывая меньший риск побочных действий (стартовая доза 10–15 мг/сут; препарат проникает через плацентарный барьер — следует применять минимально эффективные дозы).

2) пропилтиоурацил — ЛС второй линии (обычно не назначается, за исключением особых ситуаций, в связи с сообщениями о случаях тяжелых повреждений печени и смерти); по мнению некоторых авторов, это ЛС выбора только у беременных в I триместре (считается наиболее безопасным для плода в этом периоде), если прием тиреостатиков крайне необходим; назначают также исключительно при аллергии к тиамазолу (в 50 % случаев нет перекрестной реакции). Стартовая доза 100–150 мг каждые 8 ч (у беременных 100 мг/сут), уменьшают через 4–8 нед. (временной промежуток до получения эутиреоза длиннее, нежели при приеме тиамазола — до 10–17 нед.), поддерживающая доза 50–150 мг/сут; беременным как можно скорее снижают дозу после получения близкой к верхней границе нормы концентрации FT4 (напр., на 10 % выше этой границы).

Мониторинг лечения

1) оценивайте регрессию клинических симптомов гипертиреоза — быстрое улучшение может указывать на необходимость раннего снижения дозы тиреостатиков;

2) определите концентрации ТТГ и FT4 через 3–6 нед. от начала лечения; если симптомы тиреотоксикоза уже регрессировали, а FT4 определяется на нижней границе нормы, либо ниже нормы → следует снизить дозу тиреостатиков (концентрация ТТГ может и далее быть сниженной); нормализация концентрации ТТГ является сигналом, что необходимо быстро снизить дозу препарата;

3) следующее исследование производят по истечении очередных 3–6 нед.; если гипертиреоз не длился долго, определите только ТТГ; в случае длительного блокирования выделения ТТГ результат анализа может быть неинформативным — тогда определяйте концентрацию FT4.

Во время лечения тиреостатиками регулярный контроль лейкограммы не рекомендуется; проведение этого исследования необходимо при наличии подозрений на гранулоцитопению или агранулоцитоз.

Побочные действия:

1) редкие, но безусловно требующие прекращения приема тионамидов: агранулоцитоз, апластическая анемия; острый гепатит (пропилтиоурацил), холестатическая желтуха (тиамазол), АНЦА-ассоциированный васкулит и люпоидный синдром;

2) не требуют немедленной отмены терапии производными тионамида: зуд, сыпь, крапивница, иногда весьма выраженные кожные проявления (следует добавить антигистаминные препараты и уменьшить дозу, либо сменить тионамиды); миалгии и артралгии (при воспалении суставов необходимо рассмотреть вопрос отмены тиреостатиков); лихорадка (не назначайте салицилаты; проинформируйте пациента, что в любом случае, если у него возникнет лихорадка и воспалительный процесс в горле, ему необходимо выполнить общий анализ крови и проконсультироваться у врача; если число лейкоцитов в пределах нормы, можно продолжать терапию тиреостатиками); нарушения вкуса, тошнота и рвота (следует снизить дозу тионамидов и принимать препарат, разделенный на несколько приемов); небольшой рост активности аминотрансфераз в сыворотке крови (назначайте минимальную эффективную дозу и запланируйте контрольное исследование; отмените препарат, если АЛТ превышает норму в 3 раза); преходящая гранулоцитопения или тромбоцитопения (необходимо снизить дозу тионамидов, запланировать контрольное исследование).

2. Другие ЛС, снижающие концентрацию ГЩЖ. Не назначаются рутинно, учитывая побочные действия. Применяйте кратковременно и только в определенных ситуациях: когда тионамиды противопоказаны (напр., в случае агранулоцитоза); при лечении тиреотоксического криза →см. ниже, когда необходимо быстро купировать гипертиреоз.

1) Йод в йодиде калия (неорганический йод) в виде раствора Люголя (8 мг йода в 1 капле) или насыщенный раствор йодида калия (SSKI; 50 мг йода в 1 капле); уменьшает синтез и высвобождение ГЩЖ; применяется в лечении тиреотоксического криза, и иногда при подготовке к операции на щитовидной железе у пациентов при ДТЗ с сосудистым зобом и без узлов щитовидной железы. Не показан при йод-индуцированном гипертиреозе, а также при плановом лечении радиоактивным йодом (йодопоглотительная способность будет снижена на протяжении ≥6 мес.).

2) Йодсодержащее контрастное вещество (органический йод) — йогексол в/в; йопаноевая кислота и иподат натрия; п/о в РФ не доступны; угнетает конверсию T4 в T3, а высвобожденный из него неорганический йод снижает синтез и выделение ГЩЖ; применяют в основном при лечении тиреотоксического криза.

3) Карбонат лития — снижает выделение ГЩЖ путем угнетения протеолиза тиреоглобулина; назначается п/о 750–900 мг/сут. при лечении тиреотоксического криза, либо иногда при тяжелом гипертиреозе (особенно, если прием тионамидов противопоказан), хотя препарат зарегистрирован для применения только по психиатрическим показаниям; требует мониторинга концентрации препарата в сыворотке крови.

4) Перхлорат натрия — угнетает транспорт йода в щитовидную железу и может использоваться в лечении йод-индуцированного гипертиреоза; назначается кратковременно (<4 нед.), учитывая побочные действия (самое тяжелое — повреждение костного мозга) в дозе ≤1 г/сут;

5) Глюкокортикостероиды — угнетают конверсию T4 в T3; напр., дексаметазон п/о 8 мг/сут, разделенных на 2–3 приема, — в ситуациях, где необходимо быстро достичь нормализации концентраций ГЩЖ (при назначении в сочетании с тионамидами и неорганическим йодом позволяют на протяжении 24–48 ч значительно снизить или нормализовать FT3).

3. β-адреноблокаторы. Показания: учащение сердечных сокращений (в покое >90/мин) и наджелудочковые нарушения ритма, ретракция век, тремор рук, усиленная потливость. Если тиреостатические препараты эффективны, нет необходимости назначать β-адреноблокаторы. Обычно применяют пропранолол п/о 10–40 мг 3 × в день, более высокие дозы при лечении тиреотоксического криза; реже селективные β1-адреноблокаторы — атенолол (25–100 мг/сут, 1–2 × в день), метопролол (25–50 мг 2–3 × в день, либо табл. с пролонгированным высвобождением 1 × в день) или другой β-адреноблокатор, который пациент применял ранее по кардиологическим показаниям.

Лечение радиоактивным йодом (131I)

1. Действие и риск: 131I испускает β- и γ-излучение. β-излучение необратимо повреждает клетки щитовидной железы, имеет небольшой радиус поражения (≈2 мм), и его действие ограничено самой щитовидной железой. Часть введенного 131I, не поглощенного щитовидной железой, быстро выделяется с мочой; экспозиция чувствительных к облучению органов (костный мозг, гонады) небольшая.

2. Противопоказания: беременность и кормление грудью, установленный диагноз либо подозрение на злокачественное новообразование щитовидной железы, сопровождающееся гипертиреозом (необходимо хирургическое лечение), неспособность соблюдать рекомендуемые меры предосторожности (напр., планирование беременности в течение 6 мес. после лечения), а также сопутствующая активная офтальмопатия умеренной или тяжелой степени тяжести.

3. Меры предосторожности: перед приёмом 131I следует (до 48 ч) исключить беременность (это обязанность врача, проводящего лечение); в связи с наличием γ-излучения, которое испускает поглощенный щитовидной железой 131I, пациент на протяжении 1–2 нед. должен избегать контактов с маленькими детьми и беременными, дабы не подвергать их риску экспозиции на ионизирующее излучение. После окончания лечения пациентка не должна беременеть на протяжении 6 мес. (согласно ATA [American Thyroid Association] на протяжении 4–6 мес.); мужчинам, леченным 131I, рекомендована 3–4-месячная контрацепция. Поскольку нет ни риска длительного угнетения фертильности, ни возникновения врожденных пороков развития у потомства — молодой возраст не является противопоказанием к терапии 131I. У пациентов с активной тиреоидной офтальмопатией терапия 131I проводится одновременно с профилактической терапией кортикостероидами →см. ниже.

4. Подготовка к лечению 131I:

1) необходимо отменить тиамазол за 5–7 дней перед запланированной терапией, а пропилтиоурацил — на месяц ранее;

2) следует проверить йодопоглотительную способность (с целью планирования требуемой активности 131I — радиочувствительность щитовидной железы различается при ДТЗ и других формах гипертиреоза);

3) оцените сдавление трахеи увеличенной щитовидной железой — РГ грудной клетки либо прицельная РГ трахеи;

4) исключите беременность непосредственно перед приемом 131I (отрицательный результат теста на беременность);

5) проинформируйте пациента о важности прибытия натощак (131I принимается п/о) и о дальнейшем поведении (в том числе о мерах предосторожности, а также о других требованиях радиационной защиты).

5. Ведение пациента после лечения 131I: эутиреоз возникает в диапазоне от 6 нед. до 6 мес. от момента приема 131I, в этот период часть пациентов требуют продолжения терапии тиреостатиками (это следует взвесить у пациентов пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, учитывая риск преходящего обострения гипертиреоза, как правило, в течение нескольких недель после приёма 131I).

6. Показания для повторного лечения 131I: гипертиреоз не купируется по истечении 6 мес., либо возникает рецидив гипертиреоза. Окончательная оценка эффективности лечения — через год.

7. Мониторинг функции щитовидной железы: необходим для своевременного выявления и лечения гипотиреоза (возможное последствие лечения 131I; наиболее высокий риск при ДТЗ, а наименее — при единичном автономном узле). Контролируйте концентрации ТТГ и свободных фракций ГЩЖ в сыворотке крови каждые 4–6 нед. в течение 6 мес. либо меньше, до возникновения гипотиреоза и адекватной его компенсации с помощью L-T4. Тогда уже контрольные исследования следует выполнять реже — каждые 6–12 мес.

Оперативное лечение (тиреоидэктомия)

1. Показания:

1) абсолютные — установлен диагноз либо имеется подозрение на злокачественное новообразование щитовидной железы, сопровождающееся гипертиреозом;

2) относительные — альтернатива для лечения 131I (выбор делается в сторону операции в случае наличия симптомов сдавления при узловом зобе больших размеров и крупных нефункционирующих узлах, либо при загрудинном зобе).

2. Подготовка

1) плановая операция — если лечение гипертиреоза ранее не проводили, назначается тиамазол в полной дозе на протяжении ≥4–6 нед. с целью купирования симптомов тиреотоксикоза и нормализации концентраций свободных фракций ГЩЖ в сыворотке крови; при необходимости проведения операции в более ранние сроки — даже 2 нед. лечения значительно облегчают симптомы и снижают риск осложнений. В этом случае сниженная концентрация ТТГ не является противопоказанием к операции (возникает вследствие существовавшего ранее мощного угнетения функции гипофиза избытком ГЩЖ). У пациентов с сосудистым зобом применение раствора Люголя может облегчить оперативное лечение, так как уменьшаются размеры зоба и его кровоснабжение: на протяжении 7–10 дней перед операцией принимают по 3–7 кап. раствора Люголя 3 × в день; если зоб больших размеров → постепенно увеличивайте до 10–15 кап. 3 × в день; вместо раствора Люголя можно применять SSKI (saturated solution KI, насыщенный раствор йодида калия) по 1–2 кап. 3 × в день. У пациентов с узловым зобом и гипертиреозом, или с единичным токсическим узлом применять йод перед операцией не рекомендуется. При наличии узлов щитовидной железы, в случае установления диагноза рака щитовидной железы по результатам гистологического исследования после операции, нельзя на протяжении нескольких месяцев проводить диагностику и лечение с 131I из-за сниженной йодопоглотительной способности.

2) ургентная операция — может требовать назначения больших доз йода, ГКС, β-блокаторов и, при необходимости, холестирамина, как при лечении тиреотоксического криза →см. ниже.

3. Объем операции: зависит от причины гипертиреоза и риска злокачественного роста (ДТЗ, узловой токсический зоб, рак щитовидной железы); это может быть субтотальная тиреоидэктомия (оставляют 2–4 мл ткани щитовидной железы с каждой стороны), гемитиреоидэктомия с перешейком, предельно субтотальная тиреоидэктомия (если оставляют часть железы в объеме <1 мл с каждой стороны) либо тотальная тиреоидэктомия. Сейчас не выполняют менее радикальных операций (частичная, клиновидная резекция либо энуклеация узла), поскольку существует высокий риск рецидива зоба.

4. Осложнения оперативного лечения: стойкие (сохраняющиеся >12 мес.) встречаются редко (чаще после тотальной или повторной тиреоидэктомии); часто это преходящие нарушения, исчезающие обычно через несколько недель либо месяцев: гипопаратиреоз →разд. 10.1.1; повреждение возвратного гортанного нерва и поражение голосовых связок (чаще всего одностороннее, вызывающее хрипоту, и очень редко двухстороннее поражение с выраженной дисфункцией дыхания, требующей неотложной трахеостомии).

5. Заместительная терапия L-T4 после операции: начинайте лечение L-T4 в дозировке ≈1,6 мкг/кг м. т. 1 × в день, и в чуть меньшей дозировке — у пациентов пожилого возраста и с сердечными заболеваниями. По истечении 6–8 нед. лечения следует проконтролировать концентрацию ТТГ в сыворотке крови и, при необходимости, модифицировать дозу. Определяйте концентрацию ТТГ каждые 1–2 мес. до стабилизации уровня, а затем ≥1 × в год. При выполнении гемитиреоидэктомии решение о применении L-тироксина зависит от концентраций ТТГ и FT4 по истечении 4–6 нед. после операции. Также следует исключить возникновение вторичного гипопаратиреоза, как осложнения тиреоидэктомии.

Лечение тиреотоксического (гиперметаболического) криза

Начинайте неотложно, еще до лабораторного подтверждения, и продолжайте в условиях отделения интенсивной терапии.

1. Медикаментозная терапия

1) снижение концентрации ГЩЖ в сыворотке крови:

а) тиамазол в/в 40–80 мг 3 × в день, или п/о 30 мг 4 × в день (через желудочный зонд) либо ректально;

б) как можно скорее следует ввести йод (если криз не спровоцирован контактом с йодом), но не менее чем через 1 час после введения тиреостатиков (не допустить использования йода для синтеза новых ГЩЖ) — SSKI п/о 800–1000 мг/сут, разделенных на 4 приема (4–5 капель 4 × в день), либо раствор Люголя (10–30 капель 2–4 × в день); или йогексол в/в 0,6 г (2 мл) 2 × в день;

2) β-адреноблокаторы, напр. пропранолол в/в 2 мг на протяжении 2 мин, можно повторить через несколько минут, далее 2 мг каждые 4 часа, либо п/о 40–80 мг 3–4 × в день (препарат также имеет слабое угнетающее действие на конверсию T4 в T3);

3) гидрокортизон (в виде гидрокортизона сукцината натрия) в/в 50–100 мг 4 × в день (кроме тиреостатического действия также угнетает конверсию T4 в T3);

4) антибиотики в/в при минимальном подозрении на наличие инфекции (эмпирическая антибиотикотерапия до получения результатов посевов);

5) седативные либо противосудорожные ЛС — при необходимости.

2. Инсуффляция кислорода 2 л/мин через носовой катетер, при необходимости более интенсивная оксигенотерапия; следует мониторировать эффективность дыхания и, при необходимости, наладить вспомогательную вентиляцию в условиях отделения интенсивной терапии.

3. Компенсация водно-электролитных нарушений под контролем центрального венозного давления и биохимических анализов, выполняемых каждые 12 ч; также назначают раствор глюкозы 10 % (компенсирует потерю печеночного гликогена).

4. Снижение повышенной температуры тела: применяют холодные компрессы и парацетамол, либо реже НПВП (салицилаты противопоказаны — блокируют связь Т4 с его белком-носителем TBG [тироксин-связывающим глобулином]).

5. Интенсивная терапия заболеваний, спровоцировавших тиреотоксический криз: напр., инфекции, кетоацидоза, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.

6. Антитромботическая профилактика разд. 2.33.3 при наличии показаний, напр. фибрилляции предсердий →разд. 2.6.6, тяжелой сердечной недостаточности, иммобилизации.

7. Плазмаферез: рассмотрите возможность проведения при неэффективности лечения по истечении 24–48 ч.

Летальность при тиреотоксическом кризе достигает 30–50 %, поэтому целью стратегии своевременного и эффективного лечения гипертиреоза является предупреждение развития этого осложнения.

8. Нутритивная поддержка (клиническое питание): с целью профилактики усиленного катаболизма.

ОСЛОЖНЕНИЯ Top

Возникают опосредованно вследствие избытка ГЩЖ (напр., инсульт у пациента с фибрилляцией предсердий, индуцированной гипертиреозом), либо непосредственно — как острые (тиреотоксический криз — угрожающее жизни осложнение), так и хронические (фибрилляция предсердий, остеопоротические переломы). При гипертиреозе риск перехода фибрилляции предсердий в постоянную форму выше в 3 раза, а попытки восстановления ритма неэффективны до момента купирования тиреотоксикоза. Повышенная заболеваемость и смертность вследствие сердечно-сосудистых причин связана с повышенным риском нарушений сердечного ритма, тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, усиления симптомов ишемической болезни сердца и прогрессирования сердечной недостаточности.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.