Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь)

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — аутоиммунное заболевание, при котором аутоантигенами выступают рецепторы к ТТГ (рТТГ). Их стимуляция, в результате контакта с антителами АТ-рТТГ, приводит к усиленной секреции ГЩЖ и появлению симптомов гипертиреоза, стимулирует рост щитовидной железы и развитие в ней сосудистого русла. Активизация механизмов клеточного ответа против этого антигена, проявляющаяся в фибробластах глазных орбит и кожи, приводит к возникновению экстратиреоидных симптомов заболевания. Тиреоидная офтальмопатия — совокупность симптомов со стороны глаз, вызванных иммунным воспалением мягких тканей орбит при ДТЗ, способным повлечь за собой преходящее или устойчивое повреждение органа зрения. Злокачественный экзофтальм — тяжелая форма прогрессирующей инфильтративно-отечной офтальмопатии с крайне высоким риском устойчивых осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

1. Полносимптомная либо умеренно выраженная картина гипертиреоза разд. 9.2; у лиц пожилого возраста могут проявляться только симптомы со стороны сердца. Типично ДТЗ протекает с периодами обострений и ремиссии, определяется сосудистый зоб с характерным сосудистым шумом, может возникать экзофтальм (манифестная офтальмопатия не является обязательным условием для диагностики ДТЗ), реже симптомы аутоиммунного воспаления кожи — претибиальный отек (тиреоидная дермопатия — патогномоничный, но редкий, симптом) и тиреоидная акропахия (утолщенные и закругленные концевые фаланги пальцев рук; симптом крайне редкий).

2. Офтальмопатия: обнаруживается одновременно с гипертиреозом, либо позже на протяжении 18 мес., может предшествовать другим симптомам гипертиреоза, редко является единственным симптомом ДТЗ; как исключение может сопровождаться гипотиреозом. Пациенты жалуются на боль в глазных яблоках, жжение, слезотечение, уменьшение остроты зрения, ощущение песка под веками, светобоязнь и двоение в глазах; при объективном исследовании выявляются экзофтальм, отек век и периорбитальных тканей, гиперемия конъюнктивы и ограничение подвижности глазных яблок. Угроза потери зрения возникает при изъязвлении роговицы в результате несмыкания век, а также при сдавлении зрительного нерва (в первую очередь ухудшается цветовосприятие).

ДИАГНОСТИКАнаверх

ДТЗ может протекать как манифестный либо субклинический первичный гипертиреоз →разд. 9.2, сопровождающийся признаками аутоиммунного воспаления (клинически манифестирующего либо выявляемого по результатам дополнительных методов исследования).

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) снижение ТТГ в сыворотке крови, а также повышение (реже в пределах нормы) концентраций свободных фракций ГЩЖ (обычно достаточно определить FT4; если в пределах нормы — определите FT3). При манифестном гипертиреозе значительное преобладание прироста FT3 над приростом FT4 является неблагоприятным прогностическим сигналом — ответ на тиреостатическую терапию хуже. В фазе ремиссии результаты гормональных исследований находятся в пределах нормы.

2) повышение концентрации антител АТ-рТТГ — подтверждает диагноз (определите перед началом либо в течение первых 3 мес. тиреостатической терапии), нормализация показателя указывает на иммунологическую ремиссию заболевания;

3) другие лабораторные исследования — как при гипертиреозе →разд. 9.2.

2. Визуализирующие исследования: УЗИ щитовидной железы — гипоэхогенность паренхимы, щитовидная железа чаще всего увеличена; наличие узлов щитовидной железы не исключает ДТЗ. КТ глазных орбит (не требует введения контрастного вещества): оценка мягких тканей орбиты, ее костных стенок (важно для планирования декомпрессионного оперативного вмешательства), а также утолщения глазодвигательных мышц. МРТ глазных орбит: оценка отека либо фиброза глазодвигательных мышц.

Диагностические критерии ДТЗ

1. Диагноз ДТЗ является достоверным в следующих ситуациях:

1) манифестный, либо субклинический гипертиреоз и повышение АТ-рТТГ;

2) гипертиреоз, сопровождающийся тиреоидной офтальмопатией с явным вовлечением в процесс мягких тканей орбит, либо сопровождающийся тиреоидной дермопатией;

3) гипертиреоз с сосудистым зобом, подтвержденным при УЗИ (диффузная гипоэхогенность паренхимы) — если невозможно определить антитела АТ-рТТГ;

4) изолированная тиреоидная офтальмопатия и повышение концентрации АТ-рТТГ.

2. Диагноз ДТЗ вероятен, если:

1) возникают рецидивы гипертиреоза, разделенные периодами эутиреоза продолжительностью >6 мес. без назначения тиреостатических препаратов;

2) в семье пациента с гипертиреозом были случаи ДТЗ или тиреоидита Хашимото, либо у больного есть другое аутоиммунное заболевание. Изолированного повышения концентрации антител АТ-рТТГ не достаточно для диагностики ДТЗ (может выявляться у лиц (имеющих родственные связи с пациентами с ДТЗ), у которых не развиваются симптомы заболевания).

Критерии диагностики тиреоидной офтальмопатии

Важным является не только само подтверждение воспаления тканей орбит и диагностика тиреоидной офтальмопатии, но и прежде всего оценка, насколько выраженность симптомов требует назначения терапии (необходимо полное офтальмологическое исследование и, часто, КТ глазных орбит). Классификация тиреоидной офтальмопатии с учетом активности иммунного воспаления (согласно EUGOGO, 2008):

1) с угрозой потери зрения — нейропатия зрительного нерва или повреждение роговицы;

2) тяжелая либо средней тяжести — ретракция век ≥2 мм, умеренное либо распространенное вовлечение в процесс мягких тканей орбит, экзофтальм ≥3 мм выше нормы, постоянное либо временное двоение в глазах;

3) легкая — небольшая ретракция век <2 мм, небольшое вовлечение в процесс мягких тканей орбит, экзофтальм <3 мм выше нормы, перемежающееся двоение в глазах, повреждение роговицы устраняется увлажняющими средствами.

Оценка активности тиреоидной офтальмопатии на основании проявления признаков воспаления: количество баллов по шкале Clinical Activity Score (CAS) соответствует общему количеству подтвержденных симптомов (симптом присутствует — 1 балл, симптом отсутствует — 0 баллов):

1) спонтанная ретробульбарная боль;

2) боль при взгляде вверх или вниз;

3) гиперемия век;

4) гиперемия конъюнктивы;

5) отек век;

6) воспаление слезного мясца и/или полулунной складки конъюнктивы;

7) отек конъюнктивы.

Об активной тиреоидной офтальмопатии свидетельствует оценка по CAS ≥3/7.

Дифференциальная диагностика гипертиреоза

Дифференцировка ДТЗ от других причин гипертиреоза →рис. 9.2-1, →табл. 9.2-1. Повышение концентрации антител АТ-рТТГ подтверждает активность аутоиммунного процесса при ДТЗ.

Дифференциальная диагностика тиреоидной офтальмопатии

Симптомы со стороны глаз, сопутствующие выраженному гипертиреозу неаутоиммунного генеза (решающую роль играет концентрация АТ-рТТГ); при одностороннем экзофтальме — лимфома орбиты, метастазы, гранулема (псевдоопухоль орбиты).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Эффективной этиотропной терапии ДТЗ не существует; проводят лечение проявлений болезни — гипертиреоза и офтальмопатии →рис. 9.2-3.

Лечение гипертиреоза

В первую очередь, следует как можно скорее добиться достижения эутиреоза и вместе с пациентом принять решение о дальнейшей стратегии лечения. Если основным методом лечения выбрана фармакотерапия, то ее необходимо проводить до достижения устойчивой иммунологической ремиссии. Благоприятным прогностическим признаком является нормализация АТ-рТТГ, а также уменьшение размеров зоба и исчезновение проявлений сосудистого зоба (снижается стимулирующее действие антител АТ-рТТГ и исчезают лимфоцитарные инфильтраты) — косвенные признаки иммунологической ремиссии. Рецидив гипертиреоза обычно является показанием к радикальному лечению — радиоактивным йодом либо хирургическому.

Медикаментозное лечение

Общие принципы тиреостатической терапии →разд. 9.2. Оптимальная продолжительность медикаментозного лечения — 18 мес., по крайней мере, 12 мес., если целью является достижение устойчивой иммунологической ремиссии.

1. Алгоритмы тиреостатической терапии ДТЗ:

1) классический — тиамазол (доза →разд. 9.2) принимают до достижения эутиреоза (≈3–6 нед.), чаще всего в дозировке 20 мг/сут, потом дозу постепенно снижают до поддерживающей (назначайте ≈18 мес.); только в случае аллергии на тиамазол и необходимости проведения фармакотерапии — пропилтиоурацил (доза →разд. 9.2) — продолжительность лечения до достижения эутиреоза обычно дольше;

2) лечение тиамазолом в постоянной дозе — напр. 10 мг/сут; главным образом тогда, когда симптомы гипертиреоза не выражены.

2. Проявления неэффективности медикаментозного лечения:

1) невозможно достичь гормональной ремиссии — несмотря на прием тиреостатических препаратов концентрации ГЩЖ не нормализуются, или повышаются при попытке снижения дозы препарата;

2) невозможно достичь начальной иммунологической ремиссии — концентрация антител АТ-рТТГ сохраняется на уровне >10 МЕ/л по истечении 6 мес. фармакотерапии (исчезновение симптомов гипертиреоза не гарантирует достижения иммунологической ремиссии);

3) невозможно достичь устойчивой иммунологической ремиссии — повышенная концентрация антител АТ-рТТГ после 12 мес. лечения свидетельствует о высоком риске рецидива (75–90 %), несмотря на достижение эутиреоза;

4) рецидив гипертиреоза после достижения гормональной и иммунологической ремиссии; истинный рецидив, если продолжительность ремиссии после окончания лечения ≥1 года.

3. Медикаментозная подготовка к радикальному лечению:

1) перед оперативным лечением — на протяжении 4–6 нед. (по крайней мере, 2 нед.) — отдают предпочтение тиамазолу, учитывая более быстрое достижение эутиреоза;

2) перед терапией 131I — на протяжении 1–3 мес. – отдают предпочтение тиамазолу, учитывая меньшее угнетение чувствительности щитовидной железы к ионизирующему излучению (соответственно, следует его вовремя отменить →разд. 9.2).

Терапия радиоактивным йодом (131I)

Метод выбора при радикальном лечении гипертиреоза при ДТЗ (в дозе ≥10–15 mCi [милликюри]) →табл. 9.2-3. В ≈3/4 случаев достаточно однократного приема 131I, в остальных необходимо принять вторую дозу, обычно через 6 мес. Пациентам с зобом крупных размеров, со сдавлением трахеи и сужением дыхательных путей следует проводить терапию в условиях стационара (возможно преходящее увеличение объема щитовидной железы по причине отека). При активной офтальмопатии тяжелой либо средней степени тяжести терапия 131I противопоказана. При легкой активной офтальмопатии терапию 131I проводят под прикрытием кортикостероидами (с учетом риска преходящего обострения) — преднизон 0,3–0,5 мг/кг/сут, начиная с 1–3 дня от приема 131I и на протяжении месяца, далее дозу постепенно снижают, с целью отменить препарат в течение ≤3 мес.

Таблица 9.2-3. Методы лечения гипертиреоза

Причина гипертиреоза

ББ

Т

131I

Оп

диффузный токсический зоб

впервые возникший

очередной рецидив

тиреоидная офтальмопатия лёгкой степени

а

активная тиреоидная офтальмопатия тяжёлой либо средней степени тяжести

 

установлен диагноз либо имеется подозрение на злокачественный рост в узле

б

рецидив ДТЗ после ранее проведенного оперативного лечения

узловой токсический зоб

небольшой зоб без сдавления дыхательных путей, доброкачественный

крупный зоб, по результатам биопсии очаговых образований — доброкачественный

зоб с подтвержденным злокачественным ростом узла, либо вызывающий подозрение

б

единичный автономный узел

ТАБ — образование доброкачественное либо подозрение на наличие фолликулярного образования без факторов риска злокачественного роста

в

диагностика рака щитовидной железы (очень редко)

б

йод-индуцированный гипертиреоз

амиодарон-индуцированный гипертиреоз

г

другие случаи

тиреоидит

подострый

«немой» либо послеродовой

на начальном этапе тиреоидита Хашимото

гипертиреоз у беременныхд

е

субклинический гипертиреоз

ж

      недостаточно показаний            вспомогательный метод           применяемый метод            наиболее рекомендованный метод            метод противопоказан

а С целью профилактики усиления проявлений офтальмопатии назначаются ГКС п/о, чаще всего преднизон в дозе 0,3–0,5 мг/кг м. т./сут (напр., 30 мг/сут) в течение 1 мес., в дальнейшем постепенно уменьшая дозу таким образом, чтобы отменить препарат на протяжении 3 мес.

б После оперативного лечения рака в большинстве случаев необходим прием 131I.

в Терапия 131I допускается также при подозрении на фолликулярное новообразование по результатам ТАБ, если нет клинических признаков злокачественного роста. Риск рака при истинном единичном «горячем» узле составляет 2 % (его следует дифференцировать от единичной области автономного функционирования при узловом токсическом зобе).

г Зависит от типа; при типе I часто показано добавление перхлората натрия, при типе II в первую очередь назначают ГКС.

д Дифференцируйте от тиреотоксикоза беременных, редко требующего лечения.

е В значительно меньших дозах; в I триместре беременности — можно пропилтиоурацил.

ж Только если показания к операции связаны со сдавлением или подтверждением злокачественного процесса в щитовидной железе.

ББ — β-адреноблокаторы, 131I — терапия радиоактивным йодом, Оп — оперативное вмешательство на щитовидной железе, Т — тионамиды (препарат выбора — тиамазол)

Оперативное лечение

Однозначным показанием к операции является наличие сопутствующего узла с цитологическими либо клиническими признаками злокачественности (риск рака щитовидной железы при ДТЗ не отличается от такового при иных вариантах узлового зоба и составляет 2–7 %). Операции отдается предпочтение в случае сопутствующей тяжелой офтальмопатии, а также зоба крупных размеров (>80 мл) с симптомами сдавления, особенно если в его пределах есть крупные, не поглощающие йод очаги. Объем неудаленных участков щитовидной железы отчетливо коррелирует с риском рецидива ДТЗ, что все чаще подталкивает к выполнению тотальной либо предельно субтотальной тиреоидэктомии, но с учетом повышенного риска устойчивых осложнений данная тактика не является общепринятой. Неизбежным последствием операции является гипотиреоз (по крайней мере, субклинический), требующий заместительной терапии.

Лечение тиреоидной офтальмопатии

Устойчивый эффект невозможен без действенного лечения гипертиреоза. Само достижение ремиссии гипертиреоза может привести к значительному уменьшению либо ремиссии офтальмопатии на протяжении 2–3 мес. Противовоспалительную терапию ГКС следует начинать своевременно, в фазе активного воспаления. Показанием к ее началу может быть быстрое нарастание симптомов офтальмопатии. Алгоритм действий зависит от выраженности офтальмопатии:

1) с угрозой потери зрения → немедленно начинайте в/в терапию ГКС, рассмотрите возможность оперативного лечения (декомпрессия орбит);

2) тяжелая либо средней тяжести → начинайте иммуносупрессивную терапию ГКС (если процесс активный — CAS ≥3/7), либо рассмотрите возможность оперативного лечения (если процесс не активный);

3) легкая — симптомы заболевания существенно не влияют на повседневную жизнь и не дают оснований ни для иммуносупрессивного, ни для оперативного лечения; назначайте терапию, облегчающую симптомы.

Кортикостероидотерапия

ГКС являются препаратами первого выбора при офтальмопатии тяжелой либо средней степени тяжести, после тщательной оценки и подтверждения активной фазы заболевания. ГКС назначают в/в — пульс-терапия метилпреднизолоном в общей дозе 4,5–8,0 г, напр. 1 г каждую неделю на протяжении 6 нед., или 0,5 г 2 × в нед. на протяжении 1–4 нед., а позже 0,25–0,5 г/нед. до 8–12 нед.); реже п/о (эффективность ниже, а риск побочных последствий выше) — преднизон 1 мг/кг/сут. в течение 6–8 нед., далее постепенно уменьшайте на протяжении 3 мес.

Облучение глазных орбит

Вспомогательный метод лечения. Сочетание ГКС и лучевой терапии обеспечивает лучший и более устойчивый эффект, чем применение только одного из этих методов; единственным противопоказанием является диабетическая ретинопатия.

Оперативное лечение

Единственный способ лечения отдаленных исходов офтальмопатии — после купирования активной фазы заболевания. Часто производится в несколько этапов, с декомпрессией орбит и лечением косоглазия, возникающего вследствие фиброза глазодвигательных мышц, а также с операциями на веках. Решение о неотложной декомпрессии орбиты принимают при появлении симптомов сдавления зрительного нерва и неэффективности иммуносупрессивного лечения на протяжении 1–2 нед.

1. Гипертиреоз: при отсутствии лечения со временем происходит спонтанная ремиссия, но до этого момента могут возникнуть угрожающие жизни осложнения →разд. 9.2. Медикаментозное лечение устраняет симптомы избытка ГЩЖ и ускоряет достижение ремиссии, но в ≈50 % случаев возникает рецидив. Концентрация антител АТ-рТТГ у большинства пациентов нормализируется уже через 6 мес. лечения, но это не дает уверенности, что полученная ремиссия будет длительной. Риск рецидива повышен у мужчин и у лиц в возрасте <20 лет, а также у пациентов с зобом крупных размеров и высоким соотношением FT3/FT4. Гипотиреоз возникает всегда после оперативного лечения и очень часто после эффективной терапии радиоактивным йодом; может также развиваться и после длительного медикаментозного лечения ДТЗ.

2. Тиреоидная офтальмопатия: при отсутствии лечения может купироваться без отдаленных последствий, особенно если она была легкой степени, но при активной тяжелой форме существует высокий риск устойчивого повреждения тканей орбит (нарушения подвижности глазных яблок, а также остроты зрения, и даже слепота), особенно при злокачественном экзофтальме. Своевременно начатое лечение (в активной фазе заболевания) часто позволяет избежать серьезных последствий. Если же прогрессирование экзофтальма и вовлечение в процесс мягких тканей и мышц глазных яблок являются значительными, или если возникает повреждение роговицы либо сдавление зрительного нерва, тогда риск устойчивого повреждения органа зрения и стойких изменений во внешнем виде пациента считается высоким. Хирургическая коррекция косоглазия и экзофтальма выполняется после купирования активной фазы заболевания.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.