Узловой токсический зоб

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Узловой токсический зоб (с гипертиреозом) — это заболевание, при котором гипертиреоз развивается на основании узловой гиперплазии щитовидной железы →рис. 9.2-4, при отсутствии аутоиммунного фона. Характерным признаком является наличие узла или узлов, автономно секретирующих ГЩЖ, независимо от ТТГ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ наверх

Гипертиреоз обычно развивается очень медленно (возникновению манифестного заболевания предшествует узловой субтоксический зоб — протекает с субклиническим гипертиреозом →разд. 9.2), но также может возникнуть и внезапно, под влиянием высокой дозы йода, введенной напр., в виде рентгеноконтрастного вещества или в составе ЛС (амиодарон либо некоторые дезинфицирующие средства). Пациент часто не замечает увеличения размеров щитовидной железы или появления узла. Если зоб крупных размеров, могут возникать ощущение сдавления в области шеи, затруднение дыхания либо, значительно реже, дисфагия и кашель.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Гормональные исследования: выраженное угнетение выделения ТТГ и отчетливо повышенные концентрации FT4 и FT3, либо только FT3 в сыворотке крови.

2. Визуализирующие исследования щитовидной железы: УЗИ щитовидной железы – позволяет измерить размеры зоба и подробно оценить узлы. Сцинтиграфия щитовидной железы — позволяет подробно оценить распределение маркера и диагностировать автономные узлы, что необходимо для решения вопроса о терапии 131I.

3. Цитологическое исследование: автономный узел («горячий» на сцинтиграфии) с диаметром на УЗИ <3 см, обычно не требует проведения ТАБ, учитывая крайне низкий риск рака; при остальных очаговых изменениях показания к ТАБ такие же, как и при узловом нетоксическом зобе →разд. 9.4; при подтверждении диагноза автономного узла →разд. 9.2.3.

Диагностические критерии

Видимый, либо ощутимый при пальпации узловой зоб различных размеров (основанием является подтверждение ≥2 узлов диаметром >1 см при объективном исследовании, или при УЗИ), сопровождающийся гипертиреозом.

Дифференциальная диагностика

Другие причины гипертиреоза →рис. 9.2-1; см. также в соответствующих разделах.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Медикаментозное лечение: тионамиды →разд. 9.2; применение тиамазола позволяет контролировать симптомы гипертиреоза (не комбинировать его с L-T4), однако его отмена всегда приводит к рецидиву гипертиреоза (от нескольких дней до десяти, и более, недель). β-адреноблокаторы назначают так же, как и при других видах гипертиреоза, но при узловом токсическом зобе они необходимы чаще, и в более высоких дозах, нежели при ДТЗ, учитывая большую выраженность симптоматики со стороны сердца.

Необходимо радикальное лечение: оперативное (субтотальная либо тотальная тиреоидэктомия) или при помощи 131I. Выбор метода индивидуален для каждого пациента →табл. 9.2-3.

2. Терапия 131I: у автономных узлов чувствительность к облучению меньше, чем при ДТЗ (это следует учитывать при планировании изотопной терапии). Нефункционирующие узлы не реагируют на терапию, а большинство гормонально-активных узлов не исчезают, только уменьшаются, но гипертиреоз купируется (в ≈1/4 всех случаев, хотя иногда необходимо повторно проводить терапию 131I через 6 мес.). Зоб небольших размеров без признаков риска злокачественного роста больше подходит для терапии 131I, подобно, как и при наличии противопоказаний к операции. 

3. Оперативное лечение: необходимо при наличии узла с цитологическими и клиническими признаками злокачественного роста; также рассмотрите возможность его проведения у больных с зобом крупных размеров и с признаками сдавления, особенно при наличии нефункционирующих узлов щитовидной железы. Оперативное вмешательство возможно только после достижения эутиреоза — терапию тиамазолом следует закончить в день операции, а дозу β-блокатора необходимо постепенно снижать, чтобы отменить его в течение нескольких дней после вмешательства. Перед операцией йодид калия не назначается; следует проконтролировать концентрации кальция и витамина D в сыворотке крови и взвесить необходимость профилактического приёма препаратов кальция и витамина D. После тиреоидэктомии начните заместительную терапию L-T4; оцените функцию паращитовидных желёз — по концентрации кальция в сыворотке крови, а при необходимости определите также и концентрацию паратгормона (ПТГ).

ПРОГНОЗ наверх

При отсутствии лечения узлового токсического зоба повышается риск нарушений сердечного ритма и других сердечно-сосудистых осложнений, а также тиреотоксического криза →разд. 9.2. Риск рака не отличается от такового при других формах узлового зоба.