Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Подострый тиреоидит (син. тиреоидит де Кервена, гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) является воспалением вероятно вирусной этиологии, с 4-фазовым течением. Существует сильная зависимость между возникновением подострого тиреоидита и наличием определенных человеческих лейкоцитарных антигенов. Чаще всего предшествуют инфекции верхних дыхательных путей (за 2–8 нед. ранее).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

У заболевания 4-фазовое течение →табл. 9.3-1. Поначалу доминируют болезненный отек щитовидной железы и лихорадка; боль иррадиирует в уши, угол нижней челюсти и верхнюю часть грудной клетки. Гипертиреоз (продолжающийся 3–8 нед.) возникает вследствие разрушения паренхимы железы и высвобождения ГЩЖ, как правило, не коррелирует с выраженностью клинических проявлений; может сопровождаться плохим самочувствием и миалгиями. Боль и лихорадка исчезают спонтанно, а гормональные параметры нормализуются в течение 8–16 нед. Фаза 3 (гипотиреоз) бывает не всегда; устойчивый гипотиреоз крайне редок. Быстро растущий узел щитовидной железы, требующий цитологического исследования с целью исключения опухолевого процесса, может оказаться инфильтратом, характерным для течения подострого тиреоидита. У ≈2 % больных заболевание может возобновиться после длительного (вплоть до 20 лет) скрытого периода.

Таблица 9.3-1. Клиническое течение подострого тиреоидита по фазам

Концентрации гормонов

Поглощение йода

Клиническая картина

фаза 1

↑ FT4, ↑ FT3, ↓ ТТГ

снижено

гипертиреоз

фаза 2

в пределах нормы

снижено

функция в пределах нормы

фаза 3

↓ FT4, ↓ FT3, ↑ ТТГ

повышено

гипотиреоз

фаза 4

в пределах нормы

в пределах нормы

функция в пределах нормы

↑ увеличение концентрации, ↓ уменьшение концентрации

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) СОЭ — значительно возрастает (сопровождает наличие болевых ощущений в щитовидной железе);

2) ТТГ и ГЩЖ →табл. 9.3-1;

3) могут определяться антитиреоидные антитела (только у 10–20 % больных, чаще АТ-ТГ, нежели АТ-ТПО), но они не имеют значения для этиопатогенеза.

2. Визуализирующие методы исследования: УЗИ щитовидной железы — диффузная либо очаговая гипоэхогенность щитовидной железы. Сцинтиграфия щитовидной железы — очень низкое поглощение йода (в первой фазе заболевания).

3. Цитологическое исследование: доминируют нейтрофилы и характерные гигантские клетки (полинуклеарные макрофаги), а также эпителиоидные клетки (мононуклеарные фагоциты).

Диагностические критерии

Диагноз устанавливается, если присутствуют оба основных критерия и любые 2 дополнительные критерии:

1) основные критерии — болезненный либо чувствительный при пальпации зоб; повышение СОЭ;

2) дополнительные критерии — значительное уменьшение поглощения йода, преходящий гипертиреоз, типичная для подострого тиреоидита УЗИ картина, типичная для подострого тиреоидита ТАБ картина, отсутствие либо низкая концентрация антитиреоидных антител.

Дифференциальная диагностика

Другие, редкие причины пролиферативного (гранулематозного) воспаления щитовидной железы: туберкулезное воспаление, грибковые инфекции (Aspergillus, Candida, Cryptococcus); инфицирование Pneumocystis jiroveci — у пациентов с иммунодефицитом. Если боль не является доминирующим симптомом, следует дифференцировать с «немым» тиреоидитом — значительно повышенное СОЭ и связь с перенесенной вирусной инфекцией указывают на тиреоидит де Кервена; решающее значение имеет ТАБ.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Фаза гипертиреоза не требует тиреостатического лечения (можно назначить пропранолол). С целью уменьшения боли и воспалительной реакции следует применять ацетилсалициловую кислоту 2–4 г/сут. или НПВП, напр., ибупрофен; если боль интенсивная, а также если препараты, применяемые в полной дозировке, неэффективны в купировании боли на протяжении нескольких дней → следует применить преднизон 40–60 мг/сут. в 1-ю неделю, либо 40 мг/сут. на протяжении 2-х недель, постепенно снижая дозу, в среднем на 5–10 мг/нед. Применение ГКС не снижает риска возникновения фазы гипотиреоза, но уменьшает боль и, как правило, ведет к более быстрому устранению симптомов.

В фазе гипотиреоза рассмотрите возможность применения L-T4 (предотвращает обострения болезни); необходимо помнить, что гипотиреоз преходящий, и такую терапию не следует продолжать длительное время (отмените через 3–6 мес. и оцените функцию щитовидной железы). Оперативное лечение является ошибочным — заболевание купируется спонтанно и не приводит к стойкому повреждению щитовидной железы. 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.