Узловой нетоксический зоб

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Узловой нетоксический зоб — это заболевание щитовидной железы, при котором доминируют очаговые нарушения ее строения, возникающие чаще всего в результате гиперплазии, но также и дегенеративных или фиброзных изменений, без нарушений функции щитовидной железы; развивается в результате совместного действия дефицита йода (изначально как простой зоб), наследственной предрасположенности, влияния зобогенных веществ, экспозиции на ионизирующее излучение, ранее перенесенного тиреоидита и др. Зоб — это увеличенная щитовидная железа (в УЗИ >18 мл у женщин и >25 мл у мужчин). Простой зоб (эндемический, спорадический) — это увеличение щитовидной железы без нарушения её эхоструктуры, развивающееся чаще всего в результате дефицита йода уже в детском и юношеском возрасте; является фактором риска узлового зоба у взрослых. Загрудинный зоб — это увеличение щитовидной железы, 1/3 объёма которой расположено ниже верхнего края рукоятки грудины; может оставаться недиагностированным в течение длительного времени, до момента появления симптомов сдавливания. Нетоксический зоб — это зоб у больного в состоянии эутиреоза. Термин «узел» обозначает образование, определяемое при пальпации, поэтому в отношении образований, описываемых при УЗ исследовании, лучше всего применять термин «очаговое образование» либо «очаг», но не «узел». Эутиреоз — нормальная функция щитовидной железы при субъективном и объективном исследовании, подтверждённая нормальными результатами гормональных исследований.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Узловой нетоксический зоб развивается медленно и часто в течение многих лет остаётся незамеченным; ему не сопутствуют симптомы нарушений функции щитовидной железы. Увеличенная и узловатая щитовидная железа может обратить внимание в связи с увеличением окружности и видимой асимметрией шеи. Редко первыми предъявляемыми симптомами являются одышка, кашель или нарушения глотания, вызванные сдавлением соседних тканей большим зобом или загрудинным зобом.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: ТТГ в сыворотке крови — нормальный результат обычно исключает нарушения функции щитовидной железы, без необходимости определения свободных гормонов щитовидной железы.

2. Визуализирующие методы исследования: УЗИ щитовидной железы — служит для оценки и мониторинга величины щитовидной железы и очаговых образований — их локализации, величины (3 размера), эхогенности (узлы диффузные: нормо-, гипер- и гипогенные; анэхогенные кисты), внутренней структуры (гомо- или гетерогенные); границ (чёткие и гладкие или размытые, нерегулярные), кальцификатов (микро- или макрокальцификаты), васкуляризации всей пульпы и очаговых изменений (исследование цветным допплером или допплером энергии), а также твёрдости (эластичности) очаговых изменений при эластографии (исследовании, использующем ультразвук для измерения степени деформации очаговых изменений щитовидной железы). Ткани, изменённые опухолью, имеют обычно меньшую эластичность по отношению к окружающим тканям (это относится к папиллярному, медуллярному и анапластическому раку), в то же время изменения с большим коэффициентом эластичности чаще всего имеют доброкачественный характер (за исключением фолликулярного рака), что делает это исследование полезным при выборе очагов для ТАБ, а в случае смешанного характера одиночного изменения — к определению места забора материала при проведении ТАБ. На основании картины УЗИ, даже с эластографией, невозможно однозначно утверждать о повышенном риске злокачественности → см. ниже. Следует проверить доступность при пальпации очаговых изменений эхоструктуры, обнаруженных в УЗИ. Сцинтиграфия щитовидной железы — показана при подозрении на загрудинный зоб, а также при низком уровне TТГ в сыворотке крови (особенно при повышающемся уровне FT4) для дифференциации с токсическим узловым зобом (определение автономной активности узелка свидетельствует о минимальном риске злокачественности). Кроме этого исследование имеет ограниченное применение в диагностике нетоксического зоба и обычно не должно проводиться с этой целью.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла щитовидной железы — цитологическое исследование и показания к ТАБ: для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований или образований с повышенным риском малигнизации (критерии выбора узла для проведения ТАБ →см. ниже); важно для принятия решения об оперативном лечении →разд. 9.4 или о дальнейшем наблюдении. Цитолог должен совместить результат цитологического исследования щитовидной железы с одной из 6 категорий диагноза →табл. 9.4-1. ТАБ позволяет однозначно диагностировать папиллярный рак, однако с помощью данного метода невозможно выполнить достоверную диагностику фолликулярного рака — ТАБ не позволяет однозначно провести дифференциацию между доброкачественным узлом (гиперпластическим узлом, тиреоидитом или фолликулярной аденомой, являющейся доброкачественной опухолью) и фолликулярным раком щитовидной железы; решающее значение имеет послеоперационное гистологическое исследование. Поэтому вместо диагноза «фолликулярная опухоль» введено диагноз «подозрение на фолликулярную опухоль» и, соответственно, оксифильный вариант. Оксифильность связана с большим количеством митохондрий в клетках щитовидной железы, и может касаться как папиллярного, так и фолликулярного рака. Само обнаружение признаков онкоцитарной (оксифильной) метаплазии не равнозначно с заключением «подозрение на оксифильную опухоль», разве что в препарате преобладают онкоциты (>75 % клеток); оксифильная метаплазия часто наблюдается при хронических тиреоидитах и узловом зобе. Диагностика гиперпластического узла, в то же время, равнозначна диагнозу узлового зоба.

Показания к ТАБ:

1) определяются клинические и/или УЗ-критерии риска малигнизации, вне зависимости от размеров очагового образования (как правило, ≥5 мм во всех измерениях);

2) если УЗ-признаки риска малигнизации определяются в образовании с размерами <10 мм, но клинический риск невысокий — можно проводить УЗ-мониторинг каждые 3–6 мес., и направлять на ТАБ только тогда, когда диаметр образования достигнет ≥1 см, либо если возникнут другие факторы риска → см. ниже;

3) при узловом зобе показано выполнить ТАБ очаговых образований, имеющих наибольший размер ≥1 см; если нет других образований с более высоким риском малигнизации, который определяют по УЗ-критериям → см. ниже;

4) ТАБ показана независимо от размеров очагового образования во всех подтвержденных случаях наличия отдаленных метастазов рака щитовидной железы, либо метастазов в лимфатические узлы; при повышении концентрации кальцитонина в сыворотке крови, либо при носительстве герминальной мутации RET, предрасполагающей к возникновению медуллярного рака щитовидной железы;

5) выполнения ТАБ требует каждый «горячий» очаг в щитовидной железе, выявленный при ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (исследование, как правило, выполняется по другому поводу), если при УЗИ подтверждается наличие очагового образования; в таком очаге риск рака щитовидной железы повышен.

Учитывая высокий риск малигнизации, в следующих случаях можно отказаться от ТАБ:

1) сопутствующее увеличение шейных лимфатических узлов;

2) метастазы в лимфатические узлы, либо отдаленные метастазы из неизвестного очага;

3) увеличение размеров очагового образования: при УЗИ-контроле значимым считается прирост на протяжении года ≥20 % в каждом измерении (этот критерий не касается образований <1 см и не свидетельствует о злокачественном росте); клинически заметное быстрое увеличение размеров узла требует срочной консультации онколога с целью исключения анапластического рака щитовидной железы;

4) узел твердый, сросшийся с окружающими тканями при объективном обследовании;

5) величина узла >4 см;

6) хриплость голоса, возникающая из-за поражения возвратного гортанного нерва;

7) воздействие ионизирующего излучения на область шеи в анамнезе;

8) семейный анамнез в отношении рака щитовидной железы;

9) возраст <20 лет и >60 лет (при появлении новых узлов).

Ультразвуковые критерии риска малигнизации узла либо очагового образования щитовидной железы, выявленного при УЗИ:

1) признаки наличия метастазов в шейные лимфатические узлы;

2) признаки инфильтрации капсулы щитовидной железы или окружающих органов шеи;

3) наличие микрокальцификатов в очаговом образовании (<1–2 мм без акустической тени);

4) солидный характер и гипоэхогенность очага;

5) форма очагового образования (высота больше ширины);

6) нечеткие границы образования (стертые, изрезанные);

7) признаки усиленного (беспорядочного) кровоснабжения образования.

Такие очаговые образования требуют выполнения ТАБ независимо от их размеров (за исключением очагов <10 мм, без признаков повышенного клинического риска).

Когда с учетом малого риска малигнизации можно отказаться от ТАБ:

1) очаговое образование щитовидной железы ≤5 мм во всех измерениях (ТАБ не показана из-за малого клинического риска);

2) простая киста согласно УЗ-критериев;

3) образования, на ≥50 % объема губчатой структуры (по данным УЗИ);

4) очаговое образование с автономной активностью согласно результатам сцинтиграфии щитовидной железы с 131I (горячий узел).

Подготовка к ТАБ пациента, принимающего антикоагулянты: перед запланированной ТАБ следует отменить антикоагулянты:

1) низкомолекулярные гепарины — за 8 ч;

2) дабигатран — за ≥24 ч;

3) ривароксабан — за ≥24 ч.

Применение аценокумарола или варфарина не является безусловным противопоказанием к ТАБ, в особенности если используются иглы диаметром 0,4 мм при значении МНО в пределах 2,5–3; выполнение биопсии щитовидной железы допускается у пациента, принимающего клопидогрель, если невозможно отменить препарат, а показания к выполнению биопсии — абсолютны; нет необходимости в отмене ацетилсалициловой кислоты, если она принимается в дозе ≤0,3 г/сут.

Критерии диагностики нетоксического узлового зоба

1) ≥1 узел в щитовидной железе, пальпирующийся при объективном исследовании, который можно обнаружить при УЗИ (независимо от объёма всей щитовидной железы) или щитовидная железа увеличена >20 мл у женщин и >25 мл у мужчин при УЗИ, с очаговыми нарушениями эхоструктуры диаметром >1 см;

2) нормальный уровень TТГ в сыворотке крови;

3) исключение злокачественной опухоли при проведении ТАБ

Контрольные исследования для исключения рака щитовидной железы

Следует оценить целесообразность проведения ТАБ в каждом случае узлового зоба. Критерии выбора очагов для ТАБ →см. выше. При множественных очаговых изменениях необходимо исключить рак в 3–4 очагах с наивысшим риском.

1. При необнаружении во время первой ТАБ признаков малигнизации исследуемых узелков («доброкачественное изменение» →табл. 9.4-1) и достаточной достоверности исследования нет необходимости в повторной биопсии, достаточно провести контрольное УЗИ щитовидной железы. При клинических сомнениях можно повторить ТАБ через 6–12 мес., особенно при наличии узелков с ультрасонографическими признаками малигнизации. Следует обязательно повторить ТАБ при значительном увеличении узла или появлении новых признаков риска при УЗИ, а также при недостаточном количестве очагов, исследованных при помощи ТАБ.

Таблица 9.4-1. Категории диагнозов при цитологическом исследовании щитовидной железы

Категория диагноза

Риск рака щитовидной железы

Наиболее частые гистопатологические диагнозы

Показания к последующей ТАБ

Наиболее часто рекомендуемое лечение

I — недиагностическая биопсия

5–10 %a

может соответствовать каждому диагнозу

необходима последующая ТАБ, обычно через 3–12 мес., в зависимости от риска; при клиническом подозрении на недифференцируемый рак необходимо немедленно продолжать диагностику

– показания к оперативному лечению зависят от клинического риска малигнизации

– неясные результаты диагностической биопсии часто встречаются при кистах и воспалении щитовидной железы

II — доброкачественное изменение

<1%a

узловой зоб, в том числе гиперпластические и коллоидные узлы; тиреоидит

да, если с самого начала обнаружены при УЗИ признаки риска малигнизации, если увеличение узла клинически существенно или появляются новые признаки риска при УЗИ)

консервативное

III — неопределенное фолликулярное изменение

2,4–5,2 %б

5–15 %a

категория используется только тогда, если нет возможности цитологической детализации диагноза

да (через 3–12 мес., в зависимости от риска)

такой диагноз per se является основанием для рассмотрения вопроса о необходимости оперативного лечения в случае существенных признаков риска на картине УЗИ

IV — подозрение на фолликулярную опухольв

8,2–19 %б

5–25 %а

может соответствовать как неопухолевому поражению, так и доброкачественной опухоли, которые невозможно отличить на цитологии от злокачественной опухоли

нет, но если планируется оперативное лечение, то необходимо подтверждение диагноза другим цитологом

при узлах <1–2 см допускается консервативная стратегия; при узлах >3–4 см вообще необходимо оперативное лечение, если на сцинтиграфии не выявлено автономной активности

V — подозрение на малигнизацию

60–75 %a,б

подозрение на рак щитовидной железы

нет, но необходимо подтверждение диагноза другим цитологом

оперативное лечение

VI — злокачественная опухоль

≥95 %a,б

папиллярный рак; медуллярный рак щитовидной железы; анапластический рак щитовидной железы; иное злокачественное новообразование

нет, но необходимо подтверждение диагноза другим цитологом

оперативное лечение

а на основании польских данных: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy — rekomendacje polskie. Endokr. Pol., 2016; 67: 74–145; б данные NCI в соответствии с: Baloch и соавт. The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the science conference: a summation. CytoJournal, 2008; 5: 6; в Диагноз «подозрение на фолликулярную опухоль» включает в себя также «подозрение на оксифильную опухоль», которое отягощено на 15–20 % большим риском малигнизации и чаще является однозначным показанием для оперативного лечения. на основании: Cibas E.S. и соавт.: The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Thyroid, 2009; 19: 1159–1165

2. При первом результате ТАБ, указывающим на «неклассифицированное фолликулярное изменение», необходимо повторить ТАБ через 3–12 мес., в зависимости от клинического подозрения на злокачественность.

3. Перед плановым оперативным лечением при подозрении на фолликулярную опухоль, в том числе и оксифильную, диагноз должен подтвердить другой цитолог. Больные, не подвергшиеся операции, нуждаются в тщательном наблюдении.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Преимущества и недостатки разных методов →табл. 9.4-2.

Таблица 9.4-2. Лечение нетоксичного узлового зоба – преимущества и недостатки разных вариантов лечения

Метод лечения

Недостатки

Преимущества

операция (подозрение на малигнизацию, сдавление трахеи)

хирургические осложнения; необходимость госпитализации

устранение узла; полное исчезновение симптомов; гистологический диагноз

супрессивная терапия тироксином

обычно редко применяется, поскольку оказывается неэффективной у большинства пациентов; долго длится; повторное увеличение после отмены L-T4; риск ятрогенного гипертиреоза

возможно замедление роста узла или возможна профилактика возникновения новых узлов, преимущественно у лиц <30 лет

радиойод (возраст >40–60 лет, зоб >60 мл, противопоказания к операции)

медленное уменьшение зоба; гипотиреоз (10 % в течение 5 лет); тиреоидит после облучения (1–2 %); необходимость контрацепции

небольшие побочные симптомы; уменьшение объема узла на 40 % в течение 2 лет

чрескожные инъекции этанола (субтоксичные узлы, простые кисты)

усложняет более позднюю цитологическую оценку; необходимость повторных инъекций; неэффективность при больших узлах; болезненная манипуляция; транзиторная дисфония (1–2 %)

не вызывает гипотиреоза

Хирургическое лечение

Показания:

1) цитологическое заключение «злокачественная опухоль» или «подозрение на злокачественность» (→табл. 9.4-1), означающее подозрение на рак щитовидной железы →разд. 9.5 или неполное его исключение (абсолютное показание); «подозрение на оксифильную опухоль» связано с 15–25 %-ным риском рака и является существенным показанием к оперативному лечению, обязательно следует оценить целесообразность его проведения при наличии узлов >1 см «подозрение на фолликулярную опухоль» является относительным показанием к оперативному лечению (решение принимается индивидуально, в зависимости от величины узла и наличия признаков рака; проведение операции обязательно при наличии узлов >4 см);

2) большой зоб (обычно >60 мл), сдавливающий дыхательные пути;

3) загрудинный зоб (независимо от сдавления дыхательных путей).

Объём операции: подозрение на рак щитовидной железы — тотальная тиреоидэктомия →разд. 9.5; в остальных случаях — субтотальная тиреоидэктомия или удаление доли с узелком с повышенным риском злокачественности и перешейка, а также субтотальное удаление другой доли при очаговых изменениях в УЗИ (показано при подозрении на фолликулярную опухоль, в т. ч. оксифильную). При интраоперационном исследовании невозможно сделать окончательное заключение о наличии фолликулярного рака щитовидной железы или же доброкачественной опухоли — решающим является постоперационное гистологическое исследование. Осложнения →разд. 9.2.

Безоперационная тактика

Необходимо оценить целесообразность применения при отсутствии подозрения на рак щитовидной железы при проведении ТАБ и клинического исследования.

1. Наблюдение: на первом этапе (1 или 2 года) необходимо обследовать больного через каждые 6 мес и проводить УЗИ через 6–12 мес. (в зависимости от риска), при наличии показаний (→см. выше) следует повторить ТАБ через 3–12 мес. Отрицательного результата достоверной ТАБ достаточно для исключения злокачественной опухоли. При отсутствии подозрения на злокачественность и увеличения очагового образования дальнейшие контрольные обследования можно проводить реже, но не разрешено их прекращать. У больных с цитологическим заключением: «неклассифицированное фолликулярное изменение» или «подозрение на фолликулярную опухоль» риск злокачественности невысок, если при сцинтиграфии выявлено автономная активность узла (необходимо контролировать TТГ). Можно порекомендовать также наблюдение за узелками малых размеров (<1–2 см) и без клинических и ультразвуковых признаков повышенного риска.

2. Лечение L-T4: рутинное применение L-T4 обычно не рекомендовано у пациентов с многоузловым нетоксическим зобом, у которых поддержка концентрации ТТГ на уровне, приближенном к нижней границе нормы, связано с повышенным риском остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде, а также повышает риск возникновения мерцательной аритмии, в особенности у пациентов >60 лет; вопрос лечения L-T4 рассматривают только у молодых лиц, особенно при незначительном увеличении щитовидной железы и узлах диаметром <3–4 см. Необходимо стремиться к удерживанию уровня TТГ в границах 0,1–0,4 мМЕ/л; лечение следует прекратить при отсутствии уменьшения узла или объёма зоба в течение 6–12 мес.

3. Чрескожное введение этанола в узел: вызывает некроз узла, и при наличии единичных узлов может привести к значительному уменьшению их объёма. Высокая эффективность при наличии кист, а также кистозно-солидных образований. После удачного выполнения вмешательства при данном виде образований частота рецидивов низка, но может понадобиться повторить манипуляцию несколько раз. Требует необычайно тщательного исключения рака, опытности и оправдано только при наличии единичных узлов, в т. ч. при наличии претоксических узлов (автономных по результатам сцинтиграфии, ещё без повышения FT4), но не при наличии токсических узлов, с клинически манифестирующим гипертиреозом, при каких наблюдается высокая частота рецидивов в длительной перспективе.

4. Лечение 131I: показания: возраст >40–60 лет, большой зоб объёмом >60 мл, наличие противопоказаний к операции, после тщательного исключения рака щитовидной железы и риска существенного сужения дыхательных путей (следует оценить целесообразность профилактического применения ГКС). Обычно добиваются уменьшения объёма зоба на ≈40 %, однако ≈20 % пациентов не реагируют на лечение.

5. Лазерная или радиоволновая абляция

Редко применяемая методика, способная оказаться альтернативой операции у пациентов с медленно растущими доброкачественными узлами щитовидной железы, вызывающими локальные симптомы, или из косметических соображений. Перед применением методики необходимо исключить рак щитовидной железы.

ПРОГНОЗ наверх

При правильном планировании и проведении ТАБ риск не распознавания злокачественного узла при узловом зобе составляет ≤5–10 %. Незлокачественный узел также может увеличиваться и вызывать симптомы сдавления; существует также определённый риск постепенного развития гиперфункции щитовидной железы →разд. 9.2, рис. 9.2-4.

Рисунок 9.2-4. Динамика развития автономного узла щитовидной железы

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.