Рак щитовидной железы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Top

Рак щитовидной железы — это злокачественная опухоль, происходящая из:

1) фолликулярных клеток щитовидной железы

а) дифференцированные раки; ≈90 % случаев — папиллярный рак (в большинстве случаев) и фолликулярный рак;

б) недифференцированный рак (анапластический).

Микрорак щитовидной железы в постоперационном исследовании единственный очаг папиллярного рака диаметром ≤1 см, без метастазов в лимфатические узлы и без отдалённых метастазов; не вызывает клинических проявлений болезни.

Диагноз «неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярноподобными чертами ядра» (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillarylike nuclear features — NIFTP) значит доброкачественное новообразование, не требующее дальнейшего лечения, а только лишь внимательного контроля.

2) из С-клеток (парафолликулярных), секретирующих кальцитонин — медуллярный рак.

Другой, редкой злокачественной опухолью щитовидной железы является первичная лимфома щитовидной железы (чаще всего типа MALT →разд. 15.13).

Факторы риска: воздействие ионизирующего облучения — единственный доказанный фактор риска рака щитовидной железы (папиллярного рака), особенно при облучении в детском возрасте (напр. лучевая терапия в связи с лимфомой Ходжкина); низкое содержание йода в окружающей среде (в регионах, бедных на йод, повышается частота возникновения фолликулярного рака); наследственные факторы (≈25 % случаев медуллярного рака — это наследственные опухоли, вызванные активирующей герминальной мутацией гена RET разд. 12.2.2.2); онкогены, напр. активирующая мутация гена BRAF (самая частая соматическая мутация при папиллярном раке щитовидной железы, связана с худшим прогнозом), соматические мутации гена RET (при медуллярном раке щитовидной железы).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ TopTop

Неспецифичны — развивающийся узел обычно не отличается от доброкачественных узлов и поэтому с целью ранней диагностики рака следует использовать ТАБ, хотя данный метод не всегда позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования. Течение зависит от гистологического типа рака. Рост дифференцированных раковых опухолей обычно медленный; редко имеет место быстрый рост узла, его уплотненная консистенция, спаянность с окружающими тканями или охриплость голоса (симптом инфильтрации возвратного гортанного нерва). Стремительный, заметный при объективном обследовании рост узла, с обширной инфильтрацией окружающих структур, является одним из наиболее характерных симптомов анапластического (недифференцированного) рака щитовидной железы → следует срочно направить пациента к онкологу. Иногда первым замеченным симптомом являются увеличенные в результате метастазирования шейные лимфатические узлы. Редко в качестве первых обнаруживают отдалённые метастазы; особенно неблагоприятным является возникновение метастазов, не накапливающих йод. Боль и одышка являются первыми симптомами только в случае недифференцированного рака. При медуллярном раке щитовидной железы специфическим, но редким, симптомом является диарея (вызванная чрезмерным выделением кальцитонина и других биологически активных субстанций). Top

ДИАГНОСТИКА

Рак щитовидной железы диагностируется на основании послеоперационных исследований: анатомо-патологического и гистологического (диагноз, основанный на ТАБ, является предварительным); дифференцированный рак подтверждается также обнаружением отдалённых метастазов, накапливающих йод, при проведении сцинтиграфии всего тела. Диагностика фолликулярного рака невозможна на основе цитологического исследования, если узлу щитовидной железы не сопутствуют метастазы. Медуллярный рак можно с высокой вероятностью диагностировать на основании очень высокого уровня кальцитонина в сыворотке крови, сопутствующего узловой гиперплазии щитовидной железы. Top

Дополнительные методы диагностики

1. Лабораторные методы исследования:

1) уровень TТГ в сыворотке крови — для исключения нарушений функции щитовидной железы;

2) уровень кальцитонина в сыворотке крови — значительное повышение у больного с узлом в щитовидной железе определённо свидетельствует о медуллярном раке;

3) уровень в сыворотке — маркер продолжительного заболевания и прогрессии дифференцированных раков щитовидной железы после радикального лечения (не информативен для диагностики рака перед операцией); если после операции его уровень низкий, то последующее его повышение сигнализирует о рецидиве рака; о ремиссии болезни свидетельствуют величины <1 мкг/л во время лечения тироксином, <1–2 мкг/л после стимуляции тиреотропином: экзогенным (человеческим рекомбинированным тиреотропином) или эндогенным (после 4–6-недельного перерыва в применении L-T4). Интерпретация результата требует определения антител АТ-TГ, которые должны отсутствовать.

2. Визуализирующие методы исследования: УЗИ шеи (щитовидной железы и лимфатических узлов) — УЗИ-признаки узла щитовидной железы не являются патогномоничными для рака, но некоторые из них повышают подозрение на злокачественность (показания к проведению ТАБ →разд. 9.4); патологически увеличенные лимфатические узлы также квалифицируются к ТАБ или (реже) к хирургической биопсии. Сцинтиграфия с использованием 131I:

1) щитовидной железы — используют для дифференцирования с токсической аденомой или с подострым тиреоидитом; вероятность рака в случае функционально неактивного узла такая же, как и при других узлах, но при единственном автономном узле — меньше (2 %);

2) всего тела — имеет большое значение для послеоперационной оценки распространения дифференцированного рака щитовидной железы; обнаружение очагов, накапливающих йод, в лёгких или костях практически всегда равнозначно диагнозу метастазов (обнаруживает даже микрометастазы, недоступные для выявления другими радиологическими методами). РГ грудной клетки — может обнаружить метастазы в лёгких. КТ шеи и верхнего средостения — показано при местно распространенной стадии заболевания, для оценки операбельности, а также при подозрении на метастазы; при дифференцированных раках противопоказано введение йодсодержащих контрастных веществ.

3. Анатомо-патологические исследования: цитологическое исследование разд. 9.4 и табл. 9.4-1. Характерным признаком дифференцированных раков является экспрессия тиреоглобулина [TГ] клетками (при иммуногистохимическом исследовании); при медуллярном раке щитовидной железы и лимфоме необходимы дополнительные клинические данные и проведение иммуногистохимических исследований, которые не являются частью рутинного комплекса исследований. Интраоперационное исследование — позволяет диагностировать зоб, папиллярный рак, медуллярный рак и недифференцированный рак. Существенным недостатком является риск механической деформации незафиксированного материала; не позволяет провести однозначную дифференциацию между аденомой и фолликулярным раком. Гистологическое исследование — имеет самое важное значение для диагностики рака щитовидной железы и является решающим при выборе дальнейшего лечения — на его основании определяют риск рецидива: низкий, средний либо высокий (последний вариант касается дифференцированного рака, когда определяется значительная инвазия за пределы щитовидной железы, удаление узла оказалось неполным, либо выявлен лимфатический узел >3 см).

4. Другие методы исследования:

1) ларингологическое обследование (перед и после операции) — оценка подвижности голосовых складок;

2) концентрация кальция в сыворотке крови — оценка функции паращитовидных желез после тотальной тиреоидэктомии.

ЛЕЧЕНИЕ

Отличия в лечении дифференцированных раков щитовидной железы, медуллярного рака и недифференцированного рака возникают в связи с различной биологией этих опухолей и относятся в основном к оперативной тактике. Top

Лечение папиллярного и фолликулярного рака

Оперативное лечение

1. Рак, диагностированный перед операцией (независимо от размеров опухолевого очага): показана экстракапсулярная тотальная тиреоидэктомия, дополненная удалением срединных лимфатических узлов шеи, а при наличии метастазов в латеральные лимфатические узлы шеи — в том числе и латеральных областей. Допускаются исключения из принципа тотальной тиреоидэктомии при раковых опухолях с низким риском рецидива — неполное удаление щитовидной железы в случае единичного очага папиллярного рака с диаметром ≤1 см, ограниченного паренхимой щитовидной железы (микрорака); допускаемым хирургическим вмешательством тогда является полное удаление одной доли с перешейком. Разрешается также возможность непроведения профилактического удаления срединных лимфатических узлов шеи в случае небольшого распространения опухолевого процесса, при котором не было выявлено признаков поражения лимфоузлов по результатам предоперационного УЗ-исследования, а также интраоперационной оценки.

2. Рак, диагностированный после операции: показано вторичное полное удаление оставшейся части щитовидной железы (за исключением диагностированного микрорака), которое выполняется в течение нескольких дней после операции или уже только по истечении 2–3 мес. (когда закончится процесс заживления тканей); показано удаление лимфатических узлов центральной области шеи, а при метастазах в латеральные лимфатические узлы шеи — также и этой области. В рекомендациях ATA [American Thyroid Association] (2015) и PTE (2016) допускается меньший объем операции в случае единичного очага рака с низким риском рецидива.

3. Тактика в случае микрорака: если на щитовидной железе была выполнена операция, напр., в связи с ДТЗ или узловым зобом, и был обнаружен единичный очаг папиллярного рака размерами несколько миллиметров, а также исключены метастазы в лимфатические узлы и отдалённые метастазы, нет необходимости во второй операции с целью выполнения тотальной тиреоидэктомии; не используется также лечение радиактивным йодом 131I. Следует выполнить контрольное УЗИ через 6 и 12 мес., а также через 2 года; далее, если не обнаружено каких-либо изменений эхогенности и отсутствуют подозрения на метастазы, исследование повторяют через каждые 5 лет. Следует мониторировать уровень ТГ в сыворотке крови – прежде всего оценивать динамику его изменений со временем (интерпретация труднее в связи с сохранёнными у многих больных остатками паренхимы щитовидной железы); систематический рост концентрации ТГ требует углублённой диагностики с целью исключения рецидива рака.

Лечение радиоактивныи йодом (радиойод; 131I)

Оптимально проводить в течение ≤3 мес. после тиреоидэктомии, с использованием рекомбинантного тиреотропина (рчТТГ [rhTSH], который вводится путём 2-х в/м инъекций, с интервалом 24 ч) — экзогенная стимуляция тиреотропным гормоном, а если это невозможно, то для достижения уровня ТТГ в сыворотке >30 мМЕ/л перед приемом радиойода следует приостановить лечение L-T4 на 4‑6 нед. (эндогенная стимуляция тиреотропным гормоном). Перед лечением радиойодом следует избегать йодсодержащих препаратов, а также проведения исследований с использованием йодсодержащих контрастных веществ. Меры предосторожности →разд. 9.2. Согласно рекомендациям ATA, применение лечения радиойодом должно быть ограничено только случаями рака с высоким риском рецидивирования. Также, рекомендации PTE допускают возможность не проведения рутинной радиоизотопной терапии у пациентов из группы низкого риска после выполнения радикальной операции, если у них наблюдается отличный ответ на лечение.

Виды лечения в зависимости от степени запущенности болезни:

1) адъювантное — у больных с папиллярным или фолликулярным раком, после тотальной тиреоидэктомии, при отсутствии отдаленных метастазов. Цель лечения: уничтожение малейших остатков щитовидной железы, оставшихся после операции (абляция щитовидной железы), а также уничтожение клинически незаметных сохранившихся опухолевых клеток (в ложе щитовидной железы, лимфатических узлах и невизуализируемых отдаленных).

2) радикальное — у больных на дифференцированные раки щитовидной железы, после тотальной тиреоидэктомии, при наличии йоднакапливающих отдаленных метастазов (напр. в лёгких);

3) паллиативное — при нерезектабельной первичной опухоли, нерезектабельном местном рецидиве или наличии отдаленных метастазов, накапливающих йод в степени, недостаточной для того, чтобы доза поглощенной энергии вызвала их полное уничтожение. Цель лечения: уменьшения объёма, замедление роста опухоли и ослабление симптомов (напр. боли при метастазах в кости).

Лечение L-T4 при дифференцированном раке щитовидной железы

Лечение необходимо после тиреоидэктомии, а таргетная концентрация ТТГ зависит от риска прогрессирования или рецидивирования рака. Если у пациентов с папиллярным или фолликулярным раком с высоким риском по окончании первичного лечения получено полная ремиссия (оценка производится на основании отсутствия признаков заболевания в результатах визуализирующих исследований и концентрации тиреоглобулина <1 мкг/л после стимуляции ТТГ), рекомендуют неполную супрессию — т. е. несколько меньшие дозы, нежели при супрессивной терапии, позволяющие удерживать концентрацию ТТГ в пределах 0,1–0,4 мМЕ/л. До сих пор этим пациентам была рекомендована полная супрессия (целевой уровень ТТГ <0,1 мМЕ/л, без выявления признаков тиреотоксикоза). Возможность отказа от супрессии ТТГ рассматривают, если по окончании лечения риск рецидива рака является крайне низким. Пациентам из группы наименьшего риска (pT1aN0M0) супрессивное лечение не требуется (целевой уровень ТТГ в пределах 0,4–2,0 мМЕ/л). Пациентам, у которых ремиссия продолжается ≥5 лет, можно принимать заместительное лечение. Всем пациентам, перенесшим лечение по поводу рака щитовидной железы, следует избегать возрастания концентрации ТТГ >2–2,5 мМЕ/л. Дозы L-T4 очень разнообразны и зависят от обезжиренной массы тела. Начинают с 1,5–2 мкг/кг м. т., далее модифицируют дозу каждые 6–8 нед., руководствуясь уровнем ТТГ, определяемым утром до еды перед приёмом очередной дозы ЛС. После определения подходящей дозы последующие модификации обычно очень невелики.

Другие методы

имеет ограниченные показания — используется преимущественно в качестве паллиативного лечения при нерезектабельном раке щитовидной железы или при лечении метастатического процесса; химиотерапия неэффективна. При лечении метастазов в кости применяют бисфосфонаты или деносумаб. Молекулярно-направленная (таргетная) терапия: на поздних стадиях рака щитовидной железы, после исчерпания возможностей лечения радиоактвным йодом используются (главным образом в клинических исследованиях) ингибиторы тирозинкиназ, в т. ч. сорафениб или ленватиниб.

Лечение медуллярного рака

Основное значение имеет удаление всей щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, что в ≈50 % случаев не приводит к нормализации уровня кальцитонина в сыворотке (его источником в основном являются микрометастазы в других лимфатических узлах или печени). После тотальной тиреоидэктомии больные не требуют супрессивного лечения, а только заместительных доз L-T4 с целевым уровнем ТТГ в пределах 0,4–2,0 мМЕ/л. При лечении агрессивного и манифестирующего, неоперабельного, местно распространенного или метастазирующего медуллярного рака щитовидной железы можно использовать ингибиторы тирозинкиназ — вандетаниб либо кабозантиниб. В связи с высокой вероятностью наследственной болезни (→разд. 12.2.2.2) всегда необходимо проводить исследование с целью поиска герминальной мутации протоонкогена RET (в ДНК, изолированной из лимфоцитов периферической крови) у всех членов семьи пациента, в особенности у родственников 1-й степени родства — обнаружение носительства мутации является показанием к профилактической тиреоидэктомии из-за высокого риска развития медуллярного рака.

Лечение недифференцированного рака

Прогрессирование болезни настолько быстрое, что у большинства больных её диагностируют уже на нерезектабельной стадии. Не используется лечение 131I (клетки рака не поглощают йод); проводится дистанционная лучевая терапия или химиотерапия, но и эти методы имеют небольшую эффективность. После тотальной тиреоидэктомии при недифференцированном раке щитовидной железы супрессивное лечение не проводится, достаточно обычного восполнения дефицита гормона.

МониторингTop

После первичного лечения дифференцированного рака щитовидной железы (оперативное лечение + терапия радиоактивным йодом) следует проводить стратификацию риска (во время каждого посещения), учитывая возраст и пол пациента, результат гистологического исследования, вид перенесённой операции и оценку ответа на лечение. В зависимости от концентрации ТГ, титра антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), сцинтиграфической картины, а также результатов визуализирующих исследований (УЗИ шеи, КТ, МРТ, ПЭТ с использованием ФДГ) выделяют 4 категории ответа на лечение (отличный, биохимически неполный, структурный неполный, неопределенный), на основании чего определяют частоту выполнения контрольных исследований и их диапазон, а также потребность в дальнейшем лечении.

ПРОГНОЗ Top

Папиллярный рак в стадии микрорака полностью излечим; при опухолях <4 см 10-летняя выживаемость составляет 90–95 %, а при обширной инфильтрации раком окружающих тканей – только ≈60 %. У 5 % больных диагноз выставляют поздно и, несмотря на лечение, только половина из них выживает в течение 10 лет. При йоднакапливающих метастазах в лёгких можно достичь полной ремиссии; при их отсутствии в радиологическом исследовании — вероятность излечения достигает 80 %. При метастазах в кости, даже йоднакапливающих, прогноз значительно хуже. При фолликулярном раке процент 10-летней выживаемости в общем на ≈10 % ниже. Прогноз при дифференцированных раках щитовидной железы отчётливо лучше у пациентов более младшего возраста (<45 лет). Риск рецидива самый высокий в течение первых 5 лет. В настоящее время проводят постоянную стратификацию риска, основанную на ответе на проводимое лечение. Отсутствуют данные, подтверждающие продление выживаемости у пациентов, получавших лечение ингибиторами тирозинкиназ, тем не менее эти препараты значительно удлиняют срок до начала прогрессирования заболевания. Серьёзной угрозой является развитие недифференцированного рака щитовидной железы, при котором имеет место быстрый рост опухоли, вызывающий гибель больного при драматических обстоятельствах (смерть от удушья) в течение 6‑12 мес., независимо от проводимого лечения.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.