Гипертермия

Причины и последствия

1. Гипертермия является следствием повышения температуры окружающей среды либо невозможности устранить избыток тепла, генерируемый работой мышц — тепловые судороги, тепловое истощение, тепловой удар.

Причины:

1) классическая — высокая температура воздуха >35 °C в течение длительного времени, особенно у маленьких детей, пожилых людей, лиц с сердечной недостаточностью, принимающих антихолинергические средства, диуретики или β-блокаторы;

2) гипертермия, связанная с физической нагрузкой — чрезмерная физическая нагрузка, особенно в жаркую, влажную погоду без надлежащего восполнения жидкостей.

Субъективные симптомы: во время чрезмерной физической активности при высокой температуре окружающей среды и обильном потоотделении могут появиться болезненные спазмы мышц передней брюшной стенки или конечностей (тепловые судороги), затем появляются головная боль и головокружение, тошнота и чувство усталости; у людей, не прилагающих физические усилия — чувство усталости (тепловое истощение), тошнота, рвота, головная и мышечная боль, изменение настроения. Объективные симптомы: тахикардия, гипотония (по началу ортостатическая); при тепловом истощении кожа бледная, холодная, потная, в то время как при тепловом ударе кожа, как правило, красная и горячая, однако сухость кожи не является признаком постоянным и чаще встречается при классической форме (исключительно при высокой температуре окружающей среды), чем при гипертермии, связанной с физической нагрузкой. Тепловой удар является жизнеугрожающим состоянием, может развиться внезапно, практически без предшествующих симптомов — у людей, подвергшихся воздействию тепла, диагностируйте его в каждом случае повышения температуры >40 °C параллельно с симптомами дисфункции ЦНС. Значительное повышение глубокой температуры тела приводит к повреждению фосфолипидов клеточных мембран, гибели клеток, системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и смерти. 

2. Другие формы гипертермии

Причины:

1) обезвоживание — сужение кровеносных сосудов и уменьшение потоотделения ухудшают теплоотдачу;

2) алкогольный абстинентный синдром;

3) побочные реакции лекарственных препаратов (лекарственная гипертермия): злокачественная гипертермия (чаще всего наблюдается после ингаляции галогеновых анестетиков [в основном фторотана] или внутривенного введения сукцинилхолина, предопределена генетически [наследование по аутосомно-доминантному типу]), злокачественный нейролептический синдром (чаще всего после галоперидола, обычно в течение первых 30 дней использования  препарата);

4) отравления — веществами с симпатомиметическим (→разд. 20.13) или серотониновым (→разд. 20.12) действием;

5) повреждение гипоталамуса — чаще всего вследствие цереброваскулярных инцидентов;

6) гормональные нарушения — тяжелую гипертермию могут вызывать гипертиреоз и феохромоцитома, а умеренное повышение температуры — гипотиреоз, гипогликемия и гиперпаратиреоз.

Симптомы: симптомы основного заболевания (напр., мышечная ригидность — при злокачественной гипертермии и злокачественном нейролептическом синдроме; экстрапирамидные симптомы и вегетативные нарушения [потливость, недержание мочи, лабильное артериальное давление, тахиаритмии] — при злокачественном нейролептическом синдроме) и гипертермии →см. выше.

Алгоритм действий на месте происшествия

1. Тепловые судороги: обычно достаточно прекращения физической активности, перемещение  в прохладное место и пероральный прием жидкостей

2. Тепловое истощение: уменьшите воздействие тепла, уложите пациента и обильно напоите; если симптомы быстро не проходят либо прогрессируют, необходима госпитализация.

3. Тепловой удар — действуйте быстро и энергично:

1) вызовите скорую медицинскую помощь (по номеру 103) и оцените ABCD →розд. 23.1; 

2) перенесите пострадавшего в более прохладное место и снимите с него лишнюю одежду;

3) начните интенсивное охлаждение — сбрызните обильно водой, предпочтительнее комнатной температуры (облегчает испарение и не вызывает сужения сосудов кожи, которое ограничивает теплоотдачу), потом энергично обмахивайте пациента (газета, полотенце), чтоб увеличить движение воздуха, или (если есть возможность) включите вентилятор;

4) в случае необходимости поддерживайте проходимость дыхательных путей и (если есть возможность) установите венозный катетер.

Алгоритм действий в машине скорой медицинской помощи и больнице

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей →разд. 2.1 и в/в доступ →разд. 24.5.2.

2. Во время транспортировки продолжайте интенсивное охлаждение с помощью испарения — транспортируйте с включенным вентилятором или с открытыми окнами. Если возможно, уже в машине скорой медицинской помощи положите пакеты с водой и льдом под мышки и на паховую область. Попытайтесь быстро снизить температуру тела пациента до 38 °С. Погружение в холодную воду больше не рекомендуется (это может вызывать сужение сосудов кожи и препятствовать удалению  тепла). Аппаратные методы (охлаждающие одеяла, экстракорпоральное кровообращение) не являются общедоступными.

3. Назначайте жидкость (в/в растворы комнатной температуры) и поддерживайте диурез, обращая внимание на возможность отека легких. Тепловое обезвоживание отличается от дегидратации, например, при желудочно-кишечных заболеваниях, так как касается как внеклеточного, так и внутриклеточного пространства → начинайте с введения 0,9 % NaCl и 5 % глюкозы в соотношении 1:1 и продолжайте под контролем электролитов крови.

4. Обратите внимание на симптомы ССВО и полиорганной недостаточности.

5. При судорогах → введите медленно в/в диазепам 10 мг (детям 0,05–0,3 мг/кг в течение 2–3 мин, детям младше 5 лет максимально 5 мг) или мидазолам 0,01–0,05 мг/кг.

6. Назначьте дополнительные исследования (возможные отклонения в анализах): общий клинический анализ крови (повышение гематокрита, концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, тромбоцитопения [при развитии ДВС]), биохимические анализы крови — активность трансаминаз (почти всегда повышаются; если диагноз теплового удара сомнителен, ищите другую причину) и КФК (увеличивается в связи с рабдомиолизом), концентрация Na (гипернатриемия) и К (гиперкалиемия, при тепловом ударе изначально гипокалиемия), параметры функции почек и печени (признаки недостаточности), анализ системы свертывания крови и фибринолиза (ДВС →розд. 15.21.2); кислотно-щелочной анализ артериальной крови (изначально респираторный алкалоз, позже метаболический ацидоз [лактатный] или смешанный); анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, миоглобинурия).

7. При гипертермии, не связанной с высокой температурой окружающей среды → параллельно с вышеприведенным алгоритмом, лечите основное заболевание. При злокачественной гипертермии → введите дантролен в/в 2,5 (1–3) мг/кг в/в (при необходимости повторите до 10 мг/кг/сут). Злокачественный нейролептический синдром → введите дантролен (смотрите выше) и/или бромокриптин п/о 2,5 мг каждые 8 часов, постепенно увеличивая дозу (на 2,5 мг на каждый прием), как правило, до 10 мг каждые 8 ч (макс. 40 мг/сут.) или амантадин п/о 100 мг каждые 12 ч. Жаро-понижающие лекарства (парацетамол, НПВП) не эффективны в случае увеличения температуры тела, не связанного с лихорадкой.