Обморок и другие кратковременные потери сознания

Обморок — это преходящая потеря сознания, обусловленная уменьшением перфузии головного мозга (прекращение церебрального кровоснабжения на 6–8 с или уменьшение на 20 % количества кислорода, доставляемого в мозг). Обморок имеет внезапное начало, проходит обычно самостоятельно и быстро (<20 с). Предобморочное состояние — это состояние, при котором пациент чувствует, что скоро потеряет сознание, но это может и не произойти (присутствуют симптомы как перед потерей сознания).

С обмороками часто путают: судорожные состояния без потери сознания (приступ внезапного падения, катаплексия, неэпилептические припадки падения, психогенный ложный обморок) и с частичной или полной потерей сознания (метаболические нарушения [гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гипокапнией], эпилепсия, отравления). Наиболее частые причины кратковременных потерь сознания →табл. 23.2-1.

Таблица 23.2-1. Дифференциальная диагностика причин кратковременной потери сознания на основании анамнеза

Сопутствующие симптомы

Возможная причина или механизм

обстоятельства потери сознания

приём лекарств (напр., гипотензивные средства, инсулин)

эффект действия препарата (напр., артериальная гипотензия, гипогликемия)

во время нагрузки

кардиогенная (снижение сердечного выброса)

предшествует учащенное сердцебиение

кардиогенная (аритмии)

напряженная работа мышц верхних конечностей

синдром обкрадывания подключичной артерии

движения головы, шеи, сдавливание каротидного синуса (напр., тесный воротничок)

синдром каротидного синуса

неприятное зрелище, запах или слуховое ощущение

вазовагальный рефлекс

после обильного употребления пищи

вегетативная недостаточность

тошнота, рвота

вазовагальный рефлекс, гипогликемия

эпилептическая аура

эпилепсия

высокая температура окружающей среды, большая физическая нагрузка

гипертермия (тепловой удар, гипертермия при физической нагрузке)

ассоциирован с изменением положения тела

длительное нахождение в вертикальном положение при неблагоприятных условиях (давка, жара)

вазовагальный рефлекс

после быстрого принятия вертикального положения

ортостатическая гипотензия

нарушения сознания

медленное восстановление сознания

неврологические причины

быстрое восстановление сознания

другие причины

симптомы, сопутствующие обмороку

недержание мочи, прикусывание языка, травма, судороги

неврологическая (напр., эпилепсия); иногда очень выраженный вазовагальный рефлекс

головокружение, нарушение речи, двоение в глазах

неврологическая (напр., транзиторная ишемическая атака)

при кашле, мочеиспускание, дефекация

ситуационный обморок

семейный анамнез

возникновение обмороков или внезапной сердечной смерти

синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, гипертрофическая кардиомиопатия

Алгоритм первоначальных действий

1. Во время потери сознания →см. выше.

2. После восстановления сознания, проведите диагностические мероприятия:

1) анамнез — типичные данные, указывающие на вид обморока →табл. 23.2-2;

Таблица 23.2-2. Клинические данные, позволяющие предположить  причину возникновения обморока

рефлекторный обморок

отсутствуют симптомы органического заболевания сердца, длительный обморочный анамнез, обморок вызванный внезапным, неожиданным или неприятным раздражителем (зрелище, звук, запах, боль), обморок при длительном нахождении в вертикальном положении или пребывании в переполненном, помещении с повышенной температурой вохдуха, обморок во время или после еды, обморок при повороте головы или надавливаниив области каротидного синуса (опухоль, бритье, тесный воротничок), обморок после физической нагрузки, обморок при возникновении тошноты или рвоты

обморок, вызванный ортостатической гипотензией

обморок после резкого прехода в вертикальное положение, обморок после начала гипотензивной терапии или увеличения дозы гипотензивного препарата, обморок после продолжительного нахождения в вертикальном положении или пребывания в переполненном помещении с повышенной температурой вохдуха обморок после физической нагрузки, наличие вегетативной невропатии или болезни Паркинсона

кардиогенный обморок

наличие органического заболевания сердца, обморок при физической нагрузке или в положении лежа, обморок с предшествющим учащением сердцебиения, внезапная смерть в семейном анамнезе

синдром обкрадывания

обморок во время напряжения мышц верхней конечности, разница кровяного давления или пульса между верхними конечностями

2) объективное обследование, включая измерения артериального давления в положении лежа и стоя;

3) ЭКГ в 12 отведениях —

б) нарушения, однозначно указывающие на аритмию как причину обморока — синусовая брадикардия <40/мин в период бодрствования либо повторяющиеся эпизоды атриовентрикулярной блокады ≥3 ст, АВ блокада II степени Мобитц II или АВ блокада III степени, преходящая блокада правой и левой ножек пучка Гиса, желудочковая тахикардия или пароксизмальная желудочковая тахикардия, эпизоды непостоянной полиморфной желудочковой тахикардии с коротким или удлиненным интервалом QT, нарушения работы стимулятора или кардиовертера-дефибриллятора с паузами на ЭКГ;

б)  аномалии, указывающие на аритмию как причину обморока — двухпучковая блокада (блокада левой ножки пучка Гиса или блокада правой ножки пучка Гиса с сопутствующей блокадой передней или задней ветви левой ножки), другие внутрижелудочковые нарушения проводимости (QRS ≥0,12 с), АВ-блокада II° типа Мобиц 1, бессимптомная синусовая брадикардия (<50/мин) или синоатриальная блокада, предвозбуждение, синдром удлиненного интервала QT, блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом ST в отведениях V1–V3 (синдром Бругады), отрицательные зубцы T в прекардиальных правосторонних отведениях, ε-волны или поздние желудочковые потенциалы, которые могут указывать на аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию, зубцы Q, указывающие на прернесенный инфаркт миокарда;

4) ответьте на вопросы:

а) была ли потеря сознания обмороком?

б) имеется ли у больного органические заболевания  сердца?

в) учитывает ли окончательный диагноз данные анамнеза?

5) дальнейшие действия зависят от предполагаемой причины обморока.

Алгоритм действия в зависимости от типа обморока

1. Обморок рефлекторный (нейрогенный, вазовагальный): является результатом неправильной рефлекторной реакции, приводящей к расширению сосудов или брадикардии; самый частый тип обморока у молодых людей без органических заболеваний сердца, может также возникать у пожилых лиц или же у больных с органическими заболеваниями сердца, особенно при наличии аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии или после инфаркта миокарда. Диагноз устанавливается на основании типичного анамнеза, связанного с обстоятельствами возникновения обморока. Дополнительные методы исследования: массаж каротидного синуса, тест наклона, ортостатическая проба, проба ЭКГ с физической нагрузкой (если обморок наступает после физической нагрузки).

Профилактика:

1) избегать ситуаций, способствующих обмороку (напр. высоких температур, переполненных помещений, обезвоживания, кашля, тесного воротничка);

2) диагностика продромальных симптомов; способы неотложного предупреждения рефлекторного обморока у лиц, у которых присутствуют продромальные симптомы — наиболее эффективным является переход в сидячее или горизонтальное положение, другие методы — это статическое напряжение мышц нижних конечностей и живота, скрещивание ног, а также другие типы изометрической нагрузки, такие как, напряжение мышц рук или же сжатие в руке мячика или другого предмета;

3) лечение причин обмороков (напр. кашля);

4) сон с возвышенным положением головы (дополнительная подушка или приподнятое изголовье кровати);

5) употребление больших количеств жидкости или принятие средств, увеличивающих внутрисосудистый объем жидкости (напр. увеличение содержания соли и электролитов в диете, употребление напитков, рекомендуемых для спортсменов) — у лиц без артериальной гипертонии;

6) ношение компрессионных чулков (улучшение венозного возврата и сердечного выброса посредством сжатия поверхностных вен нижних конечностей), особенно в случаях, когда причиной обморока является расширение периферических сосудов;

7) умеренная физическая нагрузка;

8) ортостатический тренинг — повторение с постепенным увеличением продолжительности упражнения, заключающегося, напр., в принятии положения, стоя с опорой на стену, 1–2 × в день по 20–30 мин (эффективность сомнительная);

9) фармакологическое лечение малоэффективно; в некоторых случаях можно использовать мидодрин п/о 5–40 мг/сут. (сужает сосуды);

10) у части больных в возрасте >40 лет с документированным падением сердечной деятельности с асистолией (длительная асистолия, особенно >6 с), повторяющимися и непредсказуемыми обмороками показана имплантация двухкамерного стимулятора.

2. Синдром каротидного синуса: обморок тесно связан со случайным сдавливанием каротидного синуса, спорадически встречается идиопатическая форма. Профилактика зависит от исхода массажа каротидного синуса. Методом выбора у больных с документально подтвержденной брадикардией является имплантация двухкамерного стимулятора. Фармакологическое лечение используется в исключительных случаях (напр. мидодрин, когда преобладает гипотензия); его эффективность не доказана. В некоторых случая можно рассмотреть денервацию каротидного синуса хирургическим методом.

3. Ситуационный обморок: рефлекторный обморок, связанный с такими ситуациями, как: мочеиспускание, дефекация, кашель, подъем с коленей. Профилактика: избегать или уменьшать вероятность воздействия провоцирующего фактора (напр., профилактика запора у лиц с обмороками, связанными с дефекацией, остерегаться приема большого количества жидкости перед сном у лиц с обмороками связанными с мочеиспусканием). Рекомендуется поддерживать адекватный уровень гидратации организма.

4. Ортостатическая гипотензия: снижение артериального давления (систолического на ≥20 мм рт. ст. или диастолического на ≥10 мм рт. ст. или же снижение систолического давления <90 мм рт. ст.) в течение 3 мин после перехода в вертикальное положение. Причины: чаще всего прием диуретиков и лекарств, расширяющих сосуды, употребление алкоголя; редко спонтанно. Профилактика:

1) отмена или снижение доз провоцирующих лекарств;

2) предотвращение ситуаций, ведущих к обмороку;

3) увеличение внутрисосудистого объема (если нет артериальной гипертонии!) путем употребления больших количеств жидкости (2,5 л/сут), увеличение потребления пищевой соли, прием флудрокортизона 0,1–0,4 мг/сут или мидодрина 5–40 мг/сут;

4) другие немедикаментозные методы — как при рефлекторном обмороке.

5. Кардиогенные обмороки: вызванные аритмией или органическими заболеваниями сердца, приводящими к  снижению сердечного выброса. Для выявления аритмии, как причины обморока, используется: мониторинг ЭКГ по Холтеру, наружный или имплантируемый регистратор ЭКГ, внутрибольничный телеметрический мониторинг ЭКГ, длительный амбулаторный мониторинг при помощи телефонной сотовой связи, инвазивное электрофизиологическое исследование; другие электрокардиографические исследования имеют меньшее значение. Профилактика: лечение основного заболевания.

6. Обмороки, вызванные цереброваскулярными причинами: могут возникнуть в течении:

1) синдрома обкрадывания с последующей ишемией ствола головного мозга вследствие стеноза подключичной артерии до отхождения от нее позвоночной артерии — обмороки или предобморочные состояния происходят во время напряженной работы мышц верхней конечности из-за инверсии кровотока в позвоночной и базилярной артерии (что приводит к «обкрадыванию»  Виллизиева круга), часто наблюдается разница артериального давления между верхними конечностями, реже — шум над суженной подключичной артерией;

2) приступа транзиторной ишемии головного мозга в бассейне кровоснабжения вертебробазилярными артериями или обеими внутренними сонными артериями — обмороки появляются у пожилых людей с симптомами атеросклероза в других артериальных руслах;

3) мигрени (во время приступа или между приступами).

Дополнительные методы исследования: УЗИ сонных, подключичных и позвоночных артерий, ангиография, эхокардиография (исключение кардиогенной эмболии). Профилактика: лечение основного заболевания.

 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.