Люмбальная (спинномозговая) пункция

1. Диагностические:

1) подозрение на инфекцию ЦНС, особенно воспаление спинномозговых оболочек (цереброспинальный менингит) (абсолютное показание);

2) аутоиммунное заболевание ЦНС;

3) метаболическое заболевание ЦНС, особенно лейкодистрофия;

4) некоторые нейропатии;

5) подозрение на субарахноидальное кровоизлияние у тех пациентов, у которых на КТ кровоизлияние не подтверждено;

6) другие заболевания ЦНС, при которых исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) может помочь в диагностике, например, воспаление спинномозговых оболочек вследствие новообразования;

7) необходимость интратекального или субарахноидального введения контрастного вещества.

2. Лечебные:

1) интратекальное введение лекарств: антибиотиков по поводу инфекции ЦНС, цитостатиков при лечении злокачественного новообразования ЦНС, анестетиков;

2) немедленное устранение определенного количества СМЖ с целью снижения ее давления (напр., при гидроцефалии).

Противопоказания

1. Абсолютные: значимо повышенное внутричерепное давление — отек или опухоль мозга — особенно в задней части черепа (в таком случае сначала следует выполнить КТ головы).

2. Условные: инфекции кожи и тканей в области запланированной пункции, пороки развития позвоночника и спинного мозга (напр., дизрафия), расстройства свертывания (МНО >1,5 или АЧТВ превышает показатель нормы, более, чем в два раза, или количество тромбоцитов крови <50 000/μл); подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (в таком случае сначала следует выполнить КТ головы).

Осложнения

1. Постпункционный синдром

1) головная боль — обычно не сильная, появляется в течение 24–48 часов после пункции, чаще в лобной или затылочной областях; усиливается в вертикальном, а уменьшается в лежачем положении; может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, шумом в ушах, нарушениями зрения и менингеальными симптомами; проходит самостоятельно в течение суток (иногда через несколько недель). Профилактика: пункция более тонкой иглой (напр., 22 G вместо 18 G), направление среза конечности иглы в боковом направлении позвоночника (срез иглы должен находиться в сагиттальной плоскости) (чтобы волокна твердой оболочки не были пересечены, а только разделены), или применение атравматической иглы. Длительное пребывание пациента в лежачем положении после пункции не предотвращает головной боли. Лечение: лежачее положение, анальгетики перорально (парацетамол, парацетамол с кофеином, опиоиды; не применяйте НПВП и препараты, которые нарушают функцию тромбоцитов крови).

2) боль спины в месте пункции;

3) корешковые боли — чаще иррадиируют в нижние конечности; если они возникли при введении иглы — это указывает на раздражение нервных корешков (нужно немедленно оттянуть иглу и изменить направление пункции).

2. Другие (редко): парез нижних конечностей (вызванный эпидуральной гематомой; обычно у пациентов, принимавших антикоагулянты незадолго перед пункцией или после пункции); вклинивание миндалин мозжечка в затылочное отверстие (у больных с отеком мозга, опухолью или массивным субарахноидальным кровоизлиянием; приводит к смерти); субарахноидальное или эпидуральное кровоизлияние; повреждение связок позвоночника или надкостницы позвонков; острое гнойное воспаление позвонков; абсцесс; эпидермальная опухоль.

Подготовка пациента

1. Информированное добровольное согласие пациента, если он в сознании.

2. Оцените количество тромбоцитов крови, МНО (INR) и АЧТВ, в случае отклонений — откорректируйте их; если пациент принимает антикоагулянты — их следует отменить →табл. 2.34-7.

3. Исключите наличие повышенного внутричерепного давления (отек мозга или опухоль) на основании обследования глазного дна (признаки отека и застойных явлений диска зрительного нерва) или КТ, которую следует выполнить при: иммунодефиците, заболевании ЦНС в анамнезе, свежем эпизоде ​​эпилептического припадка (судорог), отека или застойных явлениях диска зрительного нерва, нарушении сознания, наличии очаговых неврологических симптомов.

4. Положение пациента на боку, близко к краю операционного стола, спиной к врачу, который выполняет процедуру; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени приведены к животу; голова максимально согнута в направлении колен (рис. 24.13-1), избегайте чрезмерного сгибания позвоночника, который на всем протяжении должен находиться в одной плоскости; спина и линия плеч находятся в перпендикулярной к столу плоскости.

Место пункции

Межпозвоночный промежуток, лучше между остистыми отростками L4 и L5 или L3 и L4, не выше промежутка между L2 и L3, по срединной линии, которая проходит через верхушки остистых отростков позвонков или несколько латеральнее от нее. Линия, соединяющая верхние точки подвздошных гребней бедренных костей пересекает поясничный отдел позвоночника на уровне остистого отростка позвонка L4 (рис. 24.13-1).

Обеспечение

1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2 и, возможно, местной инфильтративной анестезии →разд. 24.3.

2. Стерильная одноразовая пункционная игла с мандреном 22 G или 20 G длиной 8,75 см (традиционная режущая типа Quincke или атравматическая, напр. типа Sprotte или Whitacre). Можно также применять иглы меньшего диаметра, которые вводят через короткую иглу большего диаметра (т. н. иглу-интродьюсер).

3. Аппарат для измерения давления спинномозговой жидкости.

4. Стерильные пробирки.

Техника

1. Подготовьте операционное поле →разд. 24.2. При необходимости проведите местную анестезию кожи и подкожной клетчатки, напр. кремом EMLA или инфильтрационно 1 % раствором лидокаина (или другим подходящим местным анестетиком) →разд. 24.3 (лишнее у пациентов без сознания).

2. Вводите медленно иглу с мандреном, направляя ее под углом краниально, в направлении пупка. Скошенный срез острия режущей иглы направляйте вверх (в сторону позвоночника). При прохождении желтой связки и твердой мозговой оболочки ощущается преодоление сопротивления, что сопровождается «провалом» (у взрослых подоболочечное пространство на глубине 4–7 см). После преодоления сопротивления твердой оболочки удалите мандрен; с иглы должен капать ликвор. Если пациент в сознании, попросите его, чтобы несколько расслабил нижние конечности (уменьшил сгибание в тазобедренных суставах). Если ликвор не вытекает, снова вложите мандрен и плавно продвигайте иглу вперед или разверните по оси на 90°, после чего снова удалите мандрен. Не используйте чрезмерной силы для преодоления сопротивления. Причиной отсутствия СМЖ может быть выход иглы за пределы субарахноидального пространства. Ликвор, окрашенный кровью, может свидетельствовать о повреждении вены в позвоночном канале во время пункции; затем СМЖ самостоятельно быстро очищается, а если этого не происходит, тогда выполните пункцию на одно межпозвоночное пространство выше.

3. С целью более детальной оценки (не всегда обязательно), удерживайте иглу одной рукой, другой подключите аппарат для измерения давления СМЖ (в норме составляет 7–15 [<20] см H2O; это соответствует обычно вытеканию СМЖ с иглы со скоростью 20–60 кап./мин; результат исследования является достоверным, если пациент лежит спокойно и относительно расслаблен).

4. После оценки давления наберите СМЖ в несколько стерильных пробирок с целью проведения необходимых исследований (обычно 3–5 мл, после исключения отека головного мозга макс. 40 мл).

5. После получения СМЖ введите мандрен в иглу, иглу удалите, а на кожу наложите стерильную повязку.

После операции

Пациент должен находится в лежачем положении около часа.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.