Эндотрахеальная интубация

Показания

Значимое угнетение сознания (≤8 баллов по шкале ком Глазго [GCS] →табл. 1.33-2) и отсутствие защитных рефлексов (глотания и кашля); риск аспирации желудочного содержимого у пациента без сознания; общая анестезия; невозможность обеспечения проходимости дыхательных путей другими методами; необходимость проведения искусственной вентиляции легких, сердечно-легочная реанимация.

Противопоказания

Невозможность соответствующей укладки пациента (травмы лица и шеи, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и т. д.); в таких случаях иногда бывает необходима интубация трахеи с использованием фибробронхоскопа, экстренным вмешательством может быть коникотомия, а операцией выбора – трахеотомия (введение трубки непосредственно в трахею через ткани шеи).

Осложнения

Интубация пищевода (и аспирация желудочного содержимого), интубация бронха (чаще всего правого), механическая травма, кровотечение; инфицирование дыхательных путей, отек голосовой щели.

Оборудование

1. Интубационная трубка: у взрослых наружный ⌀ 7,0–10,0 мм; старайтесь ввести трубку максимально возможного диаметра, при условии отсутствия повреждения гортани и трахеи; более широкая трубка обеспечивает более низкое дыхательное сопротивление, легкую аспирацию секрета и выполнение фибробронхоскопии (как правило, возможно через трубку не менее ⌀ ≥8,0–8,5 мм).

2. Ларингоскоп с комплектом клинков (чаще искривленных [Макинтош]) и рабочим источником света (оптимально — 2 ларингоскопа).

3. Проводники:

1) из проволоки — при помещении в трубку конец должен выступать за передний край интубационной трубки;

2) гибкий (буж [bougie]) — в случае возникновения трудностей при интубации, сначала в трахею можно ввести проводник, а по нему трубку.

4. Орофарингеальный воздуховод Гведела, сложенные салфетки для предотвращения перекусывания интубационной трубки.

5. Гель для местной анестезии содержащий лидокаин, препараты, которые используются для аналгоседации и релаксации мышц →см. ниже.

6. Механический вакуумный аспиратор и санационные катетеры для отсасывания секрета с функцией вакуум-контроля.

7. Лейкопластырь, бинт или специальное устройство для фиксации трубки.

8. Стетоскоп.

9. Оборудование для оксигенотерапии →разд. 24.21, искусственной вентиляции (мешок Амбу) и сердечно-легочной реанимации →разд. 2.1.

10. Оборудование для мониторинга ритма сердца, артериального давления, SpO2 и (желательно) EtCO2.

Подготовка пациента

1. Получите информированное добровольное согласие пациента (если это возможно); натощак.

2. Уложите пациента на спину, голова расположена точно по длинной оси тела, слегка приподнимите затылок, используя скрученную подкладку (≈3–5 см), разогните голову немного назад (нижней челюстью вверх) →рис. 24.19-1.

3. Снимите зубные протезы; в случае необходимости вакуумной аспирацией следует удалить секрет (содержание) из ротовой полости и глотки.

4. Аналгезия, седация и миорелаксация: с целью облегчения процедуры и устранения глоточных рефлексов и ларингоспазма введите опиоид (фентанил 0,1–0,15 мг в/в), седативный препарат (напр. мидазолам 5–10 мг в/в; как альтернативу можно использовать этомидат (не зарегистрирован в РФ), пропофол или тиопентал) и миорелаксант — чаще всего суксаметоний 1,0–1,5 мг/кг в/в. Не используйте эти препараты при остановке кровообращения.

5. Насыщение кислородом (преоксигенация): перед использованием выше перечисленных препаратов и введением интубационной трубки обеспечьте дыхание 100 % кислородом в течение 3 мин, после введения препаратов проводите искусственную вентиляцию 100 % кислородом мешком Амбу с лицевой маской.

Методика

Интубация через рот (также возможна интубация через нос).

1. Откройте рот пациента, введите трубку выпуклостью кривизны в сторону языка, оберните трубку вдоль длинной оси на 180° (выпуклостью кривизны к небу), оцените проходимость дыхательных путей. Немедленно удалите трубку после появления рвотного рефлекса.

2. Держа рукоятку ларингоскопа в левой руке, введите клинок ларингоскопа в ротовую полость через правый угол рта. Следите, чтобы клинком ларингоскопа не прижимать губы к зубам, и чтобы не повредить зубы.

3. После достижения концом клинка уровня корня языка (ямка надгортанника), отведите клинком ларингоскопа язык пациента влево и аккуратно надавите концом клинка на корень языка над входом в гортань (не нажимайте на надгортанник), подтягивая ларингоскоп вверх (рис. 24.19-2); при необходимости следует аспирировать секрет из ротовой полости и глотки.

4. Визуализируйте голосовую щель полностью (если это возможно; рис. 24.19-3), держа интубационную трубку в правой руке введите ее через правый угол рта и под визуальным контролем проведите за голосовые связки.

5. Придерживая трубку на соответствующей глубине (обычно 20–22 см), удалите ларингоскоп и попросите ассистента раздуть герметизирующую манжетку. Не отпускайте интубационную трубку и не меняйте ее положения до раздувания манжеты!

6. Подтвердите правильное расположение трубки, проводя аускультацию области эпигастрия и грудной клетки пациента. После подсоединения трубки к оборудованию для вентиляции, напр. мешка Амбу, и начала вентиляции должны прослушиваться симметрические дыхательные шумы над основаниями обоих легких (снизу, по бокам) и над верхушками (под ключицами); исключите интубацию пищевода проводя аускультацию эпигастральной области (желудка — бульканье при попытке вентиляции через трубку, которая находится в пищеводе) и капнометрическим исследованием, если доступно (отсутствие CO2 в воздухе, который выходит из трубки, расположенной в пищеводе). При сомнениях удалите трубку и повторите попытку ее введения после предварительной преоксигенации.

7. Зафиксируйте интубационную трубку соответствующим пластиковым фиксатором, бинтом или лейкопластырем; предотвращайте перекусывание трубки, возможно помещение между зубами орофарингеального воздуховода Гведела или свернутого специальным образом и фиксированного к трубке бинта.

Если интубация трахеи не является для вас рутинной процедурой, рассмотрите применение надгортанных устройств обеспечения проходимости дыхательных путей.

После манипуляции

1. Уход за интубированным пациентом

1) После интубации выполните рентгенографию органов грудной клетки с целью окончательного подтверждения положения трубки (дистальный конец должен находиться на 2–4 см выше бифуркации трахеи). Интубационную трубку можно использовать в течение ≈10–14(21) дней; если пациент требует инвазивной искусственной вентиляции в течение длительного промежутка времени, следует рассмотреть возможность трахеотомии.

2) Смесь дыхательных газов, подаваемая пациенту через интубационную трубку, должна быть увлажненной — активно (увлажнитель) или пассивно (обменник тепла и влаги, «искусственный нос»).

3) Раздувание герметизирующей манжетки под контролем давления — с целью снижения риска возникновения пролежней трахеи, в уплотнительной манжетке удерживайте минимальное давление, которое обеспечивает герметичность интубационной трубки; у больного, находящегося на искусственной вентиляции легких (после тщательной санации ротоглотки!), спустите манжетку (разгерметизация системы, слышна утечка воздуха), а затем, используя шприц или грушу с манометром, постепенно заполняйте манжетку до момента прекращения утечки воздуха. Давление в манжетке контролируйте несколько раз в день, лучше всего при помощи специального манометра для интубационных трубок.

4) Аспирация выделений: из бронхиального дерева интубированного пациента нужно регулярно, через равномерные промежутки времени, удалять бронхиальные выделения. С этой целью, после преоксигенации 100 % кислородом (возможна активация кнопкой Suction на современных дыхательных аппаратах) введите в интубационную трубку стерильный катетер для санации, до ощущения сопротивления, соединенный с вакуумной системой (с низкой силой отсасывания), но без активного отсасывания (оставьте открытым отверстие коннектора с системой отсасывания), дальше подтяните катетер на 2–3 см, включите активное отсасывание (закройте пальцем отверстие коннектора) и, проводя катетером вращательные движения, вытягивайте его из дыхательных путей. Эту манипуляцию повторите 2–3 раза. Если выделения густые, перед аспирацией можно ввести приблизительно 10 мл стерильного раствора 0,9 % NaCl в бронхиальное дерево. У больных, которые могут дышать самостоятельно, после санации секрета расправьте легкие пациента, выполняя несколько вдохов с помощью мешка Амбу.

2. Показания к замене интубационной и трахеостомической трубки: подозрение или подтверждение сужения просвета трубки выделениями, сгустками крови, инородными телами и т. д. Непроходимая трубка должна быть сразу удалена!

3. Плановое удаление интубационной трубки: пациент в положении сидя; удалите выделения из бронхиального дерева, попросите пациента сделать глубокий вдох, спустите манжетку, удалите трубу во время выдоха пациента, попросите пациента откашляться; после удаления интубационной трубки внимательно следите за эффективностью дыхания (клиническое наблюдение, пульсоксиметрия, при необходимости анализ КЩС и газов крови).

 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.