Оксигенотерапия

Показания

Острая и хроническая дыхательная недостаточность. Показанием при острых состояниях является SpO2 (SaO2) <94 % (исключение: диагностированная или подозреваемая гиперкапническая дыхательная недостаточность →см. ниже). Оксигенотерапия в домашних условиях применяется у больных с хронической дыхательной недостаточностью (чаще всего вызванной ХОБЛ, реже — бронхоэктатической болезнью, идиопатическим легочным фиброзом или муковисцидозом); порой также у больных с хронической сердечной недостаточностью или онкологическими заболеваниями.

Противопоказания

Растущая задержка CO2 у больного с хронической дыхательной недостаточностью (чаще всего, в результате ХОБЛ) не является противопоказанием для проведения оксигенотерапии, если развивается гипоксемия, но она должна побудить к медленному изменению или уменьшению концентрации кислорода в дыхательной смеси, либо к применению высокопоточной интраназальной оксигенации (High Flow Nasal Cannula, HFNC), механической (неинвазивной или инвазивной) вентиляции легких.

Осложнения

1. Побочные действия кислорода — использование кислорода в высокой концентрации (>50 %, или FiO2 >0,5) сопряжено с токсическим действием на ткани, которые зависят от концентрации кислорода и времени экспозиции; различают 4 симптомокомплекса: воспаление трахеи и бронхов (воспалительные изменения с чрезмерной сухостью слизистой оболочки и нарушением мукоцилиарного клиренса), абсорбционный ателектаз (при дыхании 100 % кислородом происходит вымывание азота, который, среди прочего предотвращает спадание альвеол, а кислород, замещающий азот, подлежит быстрой абсорбции, острое повреждение легких (невозможно дифференцировать патологические изменения, которые принуждают к терапевтическому применению кислорода в высоких концентрациях), бронхолёгочная дисплазия (у новорождённых).

2. Последствия дыхания сухой и холодной газовой смесью (особенно длительного): высыхание и изъязвление слизистых оболочек, замедление мукоцилиарного клиренса, задержка секрета и увеличение его вязкости (что приводит к образованию очагов ателектаза), спазм бронхов, инфекция.

Оборудование

1. Источники кислорода:

1) больничные (источники чистого кислорода) — сжиженный или газообразный кислород (сжатый в баллонах различной емкости), доставляется пациенту через центральную кислородную установку или с портативных баллонов;

2) внебольничные (при оксигенотерапии на дому): концентраторы — сгущают кислород, забор которого проводится с окружающего воздуха (до концентрации 85–95 %) и непрерывно доставляют его больному, реже применяются (при оксигенотерапии на дому) газообразный кислород в баллонах или сжиженный кислород в баллонах.

2. Ротаметр с возможностью регуляции — подключен к разъему центральной кислородной установки, баллона или концентратора, позволяет получить желаемое содержание кислорода в дыхательной газовой смеси.

3. Маски и кислородные катетеры:

1) стандартный носовой катетер (т. н. носовые канюли [кислородные усы] →рис. 24.21-1) размещенный в обеих ноздрях — используется чаще всего; поток кислорода 1 л/мин обеспечивает концентрацию кислорода в дыхательной смеси 24 %, а повышение потока на каждый следующий 1 л/мин (в диапазоне 2–8 л/мин) увеличивает концентрацию на следующие 4 %; иногда (чаще всего при бронхоскопии) используется катетер, введенный в одно носовое отверстие;

Рисунок 24.21-1. Носовые кислородные канюли

2) простые маски (обычные; рис. 24.21-2) — обеспечивают концентрацию кислорода в дыхательной смеси 40–60 % при потоке 5–8 л/мин (5–6 л/мин — 40 %, 6–7 л/мин — 50 %, 7–8 л/мин — 60 %). Не используйте поток <5 л/мин учитывая риск повторного вдыхания выдыхаемого CO2 и возрастающего сопротивления во время вдоха.

Рисунок 24.21-2. Маска простая

3) маски с насадками (клапанами) Вентури (рис. 24.21-3) — подача чистого (100 %) кислорода с соответствующей скоростью потока (по инструкции производителя) позволяет получить четко установленную концентрацию этого газа (24 %, 25 %, 28 %, 35 %, 40 %, 50 % и 60 %) в дыхательной смеси — рекомендуется у больных ХОБЛ и других пациентов с угрозой гиперкапнии →см. ниже. Если частота дыхания >30/мин, увеличьте поток кислорода на 50 % выше рекомендуемого инструкцией производителя.

Рисунок 24.21-3. Маска с клапаном Вентури — сменным (А) и регулируемым (Б)

4) маски с частичным обратным потоком (с резервуарным мешком без клапана предотвращающего смешивание воздуха с чистым кислородом) — высокая концентрация кислорода (7 л/мин — 70 %, 8 л/мин — 80 %, 9–15 л/мин — 90–95 %);

5) маски без обратного потока (рис. 24.21-4) — с резервуарным мешком и клапаном, предотвращающим смешивание воздуха с чистым кислородом; позволяет получить высокую концентрацию кислорода (как у маски с частичным обратным потоком);

Рисунок 24.21-4. Маска без обратного потока

6) мешки Амбу с лицевой маской — обычно используются для вспомогательной вентиляции и искусственной вентиляции, могут быть оборудованы клапаном и резервуарным мешком, обеспечивают высокую концентрацию кислорода (как маски с частичным обратным потоком) при высоком потоке (и наполнении мешка Амбу [а также резервуарного, если входит в состав набора]);

7) носовые канюли с высоким потоком газа (до 60 л/мин — высокопоточная интраназальная оксигенотерапия) — позволяют достичь концентрацию кислорода в смеси вдыхаемых газов близкую к 100 % (если используется чистый кислород), приводят к образованию небольшого положительного (выше атмосферного давления в верхних дыхательных путях и могут способствовать удалению с них CO2. Это требует специального оборудования, но часто легче переносится больными чем использование маски. Её можно использовать у людей с дыхательной недостаточностью (без гиперкапнии, если подается кислород высокой концентрации), а также при послеоперационном уходе и во время бронхоскопии. У больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью (без гиперкапнии) может снизить риск смерти в сравнении с использованием маски без обратного потока и неинвазивной механической вентиляции легких Ее применение при инвазивной механической вентиляции может снизить риск повторной интубации (у пациентов с низким риском повторной интубации; при высоком риске результат подобен как при неинвазивной механической вентиляции).

4. Кислородная соединительная трубка — в случаи стационарных концентраторов на дому допускается длина до 12 м.

5. Приборы для увлажнения и подогрева дыхательной смеси — полезны при дыхании смесью с высокой концентрацией кислорода через маску; наиболее эффективными являются активные системы увлажнения. Отсутствие соответствующей гигиены при увлажнении может стать причиной инфицирования дыхательных путей. Не используйте приборы, в которых кислород увлажняется путем прохождения через слой жидкости из катетера, который находится на дне сосуда с жидкостью (эффективность не доказана, высокий риск инфицирования).

6. Гипербарическая кислородотерапия (ГБО) — заключается в использовании у больных, дышащих самостоятельно или находящихся на искусственной вентиляции легких чистого (100 %) кислорода в камере избыточного давления (ГБО), в которой давление составляет 2–3 атм. Основные показания:

1) серьезная декомпрессионная болезнь или воздушная эмболия артерий;

2) отравления угарным газом (с HbCO >40 %, потеря сознания, а у беременных женщин: с HbCO >20 % или симптомами дистресса плода) — данные об эффективности противоречивы, использование является спорным.

Противопоказания:

1) безусловные — нелеченный пневмоторакс;

2) условные — эмфизематозные буллы, ХОБЛ (тяжелая стадия), инфекции верхних дыхательных путей или синусит, недавние травмы уха или хирургическое вмешательство на среднем ухе, лихорадка, клаустрофобия.

Методика

Не используйте кислород возле открытого источника огня.

Принципы

1. Острая дыхательная недостаточность:

1) стремитесь к получению SрO2 94–98 % у всех пациентов, за исключением пациентов с диагностированной или подозреваемой гиперкапнической дыхательной недостаточностью (чаще всего больные с ХОБЛ, реже муковисцидозом, бронхоэктазами, кифосколиозом или нервно-мышечными заболеваниями либо значительным ожирением), у которых целевая SpO2 составляет 88–92 %;

2) проводите мониторинг эффективности оксигенотерапии — пульсоксиметрия →разд. 25.3, иногда капнометрия, КЩС и газы артериальной крови →табл. 25.2-1 и разд. 24.5.3.

Часто возникает необходимость подачи кислорода в высоких концентрациях (>50 % = FiO2 >0,5). Учитывая токсичность кислорода в высокой концентрации обычно его применяют коротко (од нескольких часов до нескольких дней), а отсутствие улучшения клинического состояния часто бывает показанием к механической вентиляции легких.

2. Обострение хронической дыхательной недостаточности:

1) учитывая возможность гипоксемической активации дыхательного центра вследствие гиперкапнии (особенно у пациентов с ХОБЛ, бронхоэктатической болезнью и [реже] муковисцидозом; другие редкостные причины →см. выше), не используйте дыхательную смесь с высокой концентрацией кислорода (и избегайте резкого изменения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси) у пациентов с одышкой, прежде чем (быстро) не получите информации о патологии легких;

2) перед началом оксигенотерапии определите КЩС и газовый состав артериальной крови (или артериализированной);

3) у больных, которым грозит гиперкапния, стремитесь к SpO2 88–92 %. В случае изолированной гипоксемии, поток кислорода через носовой катетер обычно составляет 2 л/мин (в случае значительной гипоксемии — увеличьте поток кислорода, а лучше всего используйте маску с клапаном Вентури). В случаи гиперкапнии используйте низкие потоки кислорода (0,5–1 л/мин) через носовой катетер или используйте маски Вентури, которые обеспечивают наиболее низкие концентрации кислорода (24 % или 25 %) в дыхательной смеси. Можно толерантно воспринимать незначительную гипоксемию (PaO2 50–60 мм рт. ст.), однако недопустимо снижение PaO2 <40 мм рт. ст. В случае удержания такого низкого PaO2 или нарастания гиперкапнии рассмотрите возможность применения неинвазивной или инвазивной механической вентиляцию легких.

4) проводите тщательный мониторинг эффективности оксигенотерапии, принимая во внимание не только SpO2 (пульсоксиметрия →разд. 25.3), но также PaCO2 и pH (газы артериальной крови →разд. 25.3), но также PaCO2 и pH (газометрия артериальной крови →табл. 25.2-1 и разд. 24.5.3).

3. Оксигенотерапия в домашних условиях:

1) стремитесь к получению PaO2 >60 мм рт. ст.;

2) посоветуйте прием кислорода ≥15 ч/сут., в идеале в течение целых суток;

3) поток кислорода определяйте индивидуально, принимая во внимание результаты исследования газов крови, обычно ≈2 л/мин (0,5–3 л/мин);

4) в период сна или во время физической нагрузки посоветуйте повышение потока на 1 л/мин.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.