Биопсия костного мозга

Костный мозг можно получить, выполняя аспирационную биопсию (для цитологического исследования и др.) или чрескожную трепанобиопсию (для гистологического исследования).

Показания

1. Аспирационная биопсия костного мозга: панцитопения; одно- или двуростковая цитопения невыясненной этиологии; наличие незрелых клеток в периферической крови, особенно бластов; увеличение количества клеток крови неизвестной этиологии; моноклональные гаммапатии, очаговые остеолитические изменения неизвестной этиологии при радиологических исследованиях; дифференциальная диагностика лихорадки, увеличение селезенки или лимфатических узлов, невыясненной этиологии; дифференциальная диагностика болезней накопления и метаболических заболеваний; острые лейкозы, миелодиспластические синдромы, миелопролиферативные и лимфопролиферативные опухоли; мониторинг эффектов лечения заболеваний кроветворной системы; оценка восстановления гемопоэза после трансплантации кроветворных клеток;  оценка конститутивного кариотипа в тех случаях, когда невозможно оценить на основании анализа периферических клеток; оценка запасов железа при патологических результатах лабораторных исследований.

2. Трепанобиопсия: когда невозможно сделать забор костного мозга с помощью аспирационной биопсии (т. н. сухая пункция); подозрение на фиброз костного мозга; подозрение на миелодиспластический синдром; подозрение на миелопролиферативную опухоль; подозрение на болезни накопления; подозрение на метастазирования опухоли в костный мозг; подозрение на поражения костного мозга лимфопролиферативными опухолями; оценка степени аплазии или гипоплазии костного мозга; мониторинг эффектов лечения или прогрессирования болезни.

Противопоказания

В принципе, нет противопоказаний к аспирационной биопсии костного мозга. Не выполняйте биопсию с доступа через грудину, если подозреваете миелому или другое заболевание, ведущее к резорбции кости. Тромбоцитопения не является абсолютным противопоказанием.

Противопоказанием к трепанобиопсии является тяжелый геморрагический васкулит. Избегайте участков, предварительно подвергавшихся облучению или охваченных воспалительным процессом.

Осложнения

Перелом иглы или отделение иглы от ручки, длительное кровотечение (может быть массивным), локальный воспалительный процесс. Связанные с биопсией грудины (также не частые): пневмоперикард, прокол правого желудочка или правого предсердия и тампонада сердца, повреждения аорты, легочная эмболия (жировая), медиастинит, эмфизема средостения.

Подготовка пациента

Информированное добровольное согласие пациента. Укладка: для пункции верхней задней ости подвздошной кости — на животе (если это невозможно — на боку); для пункции грудины и верхней передней ости подвздошной кости — на спине.

Оборудование

1. Оборудование для подготовки операционного поля →разд. 24.2 и инфильтрационной анестезии →разд. 24.3.

2. Биопсийные иглы, 3 вида: для аспирационной биопсии в области грудины, аспирационной биопсии области крыла подвздошной кости или для трепано-биопсии.

3. Шприцы 10 или 20 мл, пробирки с ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой), пробирки с литиевым гепарином, чашки Петри, предметные стекла для выполнения мазков.

Место пункции

1. Крыло подвздошной кости:

1) верхняя задняя ость подвздошной кости в месте, где подвздошный гребень находится ближе всего к коже, обычно 5–15 см от срединной линии тела (это место предпочтительно в связи с наименьшим риском осложнений);

2) подвздошный гребень рядом с (1–2 см кзади от) передней верхней остью подвздошной кости.

Во время одной процедуры можно выполнить аспирационную и трепанобиопсию. Если оба теста выполняются в одном и том же месте, примените 2 разные иглы, введённые на расстояние 0,5–1 см; не аспирируйте материал через иглу для трепанобиопсии.

2. Грудина — тело грудины по срединной линии, на уровне второго межреберья, несколько ниже угла грудины (более высокий риск осложнений; только для аспирационной биопсии; предпочтительное место при лучевой терапии таза или сухой пункции бедренной кости, а также при отсутствии показаний, для трепанобиопсии).

Методика проведения аспирационной биопсии

1. Подготовьте операционное поле →разд. 24.2; выполните инфильтрационную анестезию →разд. 24.3 кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в месте пункции (при инъекции под надкостницу чувствуется сопротивление), подождите 2–5 мин.

2. Бедренную ость придерживайте одной рукой, второй проведите пункцию на глубину 15–20 мм. Проводя пункцию задней ости, направьте иглу перпендикулярно к поверхности кожи (рис. 24.24-1), а при пункции гребня передней ости — под углом 45–60°. Грудину пунктируйте перпендикулярно к ее поверхности на глубину 10–15 мм. Перфорируйте кость, нажимая на иглу и одновременно выполняя ротационные движения по оси иглы (наименьшая болезненность); вхождение иглы в полость костного мозга сопровождается ощущением провала (потери сопротивления).

3. Извлеките мандрен и отложите его на стерильную салфетку, чтобы можно было его повторно применить, если не удастся получить костный мозг и возникнет необходимость повторной пункции.

4. Плотно соедините иглу со стерильным шприцом и выполните аспирацию (колющая боль при аспирации свидетельствует о правильности пункции и присутствии иглы в полости костного мозга).

5. Выньте биопсийную иглу вместе с присоединенным шприцом из кости вращательными движениями (если слишком энергично вынимать иглу, можно ее сломать или отсоединить ее от ручки).

6. Наложите стерильную повязку на 6–12 ч.

Методика трепанобиопсии

1. Алгоритм действий, как во время аспирационной биопсии крыла подвздошной кости.

2. Ость подвздошной кости удерживайте одной рукой, а другой рукой выполняйте прокол перпендикулярно в случае задней ости или под углом 45–60° в случае гребня передней ости. Перфорируйте кость, нажимая на иглу и одновременно выполняя ротационные движения по оси иглы, на глубину 30–40 мм, затем сделайте несколько колебательных движений из стороны в сторону с целью отсечения от подвздошной кости материала, находящегося в просвете иглы.

3. Ротационными движениями извлеките иглу с кости. Мандреном осторожно удалите материал с иглы на стерильную салфетку. Для гистологического исследования проведите забор материала длиной 1,5–2 см.

4. Наложите стерильную повязку на 6–12 ч.

5. Уложите пациента таким образом, чтобы он зажал место пункции костного мозга (пусть остается в таком положении в течение 5–10 мин).

Алгоритм действий из аспиратом

1. Цитоморфологическое исследование. Проведите забор 0,5–1 мл костного мозга в стерильную пробирку (большее количество увеличивает риск разведения периферической кровью) и немедленно выполните несколько мазков одним из следующих способов (≥2 препаратов, сделанных первым методом, и 6, сделанных вторым методом): 

1) костный мозг со шприца вылейте на предметное стекло под углом 45º (рис. 24.24-2A), таким образом, чтобы содержимое свободно стекало вниз. Зашлифованным краем другого стекла коснитесь предметного стекла с нанесенным костным мозгом в месте, где имеются белые грудки (не в самом низком месте, куда стек костный мозг →рис. 24.24-2Б). Стекло с прицепленными к краю комками следует прижать краем к следующему стеклу в 1/3 его длины (рис. 24.24-2В). Применяя незначительное давление, движением вдоль стекла сделайте мазок (рис. 24.24-2Г).

2) нанесите небольшую каплю костного мозга на предметное стекло (рис. 24.24-3А) и накройте другим стеклом в виде «закладки» (на 1/3 длинны; рис. 24.24-3Б). Используя незначительное давление, разведите оба стекла в противоположных направлениях (рис. 24.24-3C–В).

Мазки необходимо быстро высушить (чтобы предотвратить чрезмерное сморщивание клеток), фиксировать в метаноле и покрасить методом Мей-Грюнвальд-Гимзы или стандартизированным методом Романовского.

2. Другие исследования. Для иммунофенотипического цитогенетического или молекулярного исследования проведите забор по ≈1–2 мл костного мозга в пробирки с антикоагулянтом (исследование иммунофенотипа — гепарин или ЭДТА цитогенетическое исследование — гепарин, молекулярное исследование — ЭДТА). Хорошо размешайте материал с антикоагулянтом, чтобы предотвратить эго свертывание. Набранный и транспортируемый при комнатной температуре материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 24 ч с момента забора.

Алгоритм действий из трепанобиоптатом

Извлеченный из иглы материал переместите из стерильной салфетки в пробирку с формалином (10 % раствор) и пришлите для исследования.

 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.