Чрескожная биопсия печени

Показания

Диагностика, оценка активности и тяжести хронических заболеваний печени; мониторинг эффективности лечения некоторых заболеваний печени (напр. аутоиммунного гепатита) или гепатотоксичности примененных лекарств (напр. метотрексата); диагностика биохимических признаков повреждения печени, причины которого не удалось установить с помощью серологических исследований (напр. постмедикаментозное повреждение, в том числе, с острым течением); диагностика гепатомегалии неизвестной этиологии; диагностика лихорадки неизвестной этиологии (гистологическое исследование и посев биопсийного материала); оценка состояния трансплантированной печени или состояния печени донора перед планируемой трансплантацией; диагностика измененного участка при подозрении метастазов злокачественной опухоли, если первичная опухоль неизвестна или верификация первичного очага невозможна (рекомендуется тонкоигольная биопсия).

Противопоказания

1. Абсолютные: подозрение сосудистой мальформации, непроходимость внепеченочных желчных путей (билиарная обструкция), некомпенсированные нарушения свертывания крови (тромбоциты <50 000/мкл, МНО >1,5, АЧТВ >1,5 × верхней границы нормы), кистозные изменения (подозрение эхинококковой кисты).

2. Относительные: напряженный асцит, значительное ожирение; гемофилия, амилоидоз печени, правосторонний плеврит или поддиафрагмальный абсцесс справа, бактериальный холангит.

В случае нарушения свертывания крови, асцита, обструкции внепеченочных желчных путей или значительного ожирения можно безопасно выполнить трансвенозную биопсию вместо чрескожной.

Осложнения

1. Частые: боль в правом верхнем квадранте живота или боли в правом плече (сильная боль в животе может быть симптомом кровотечения или перитонита), небольшая внутрипеченочная гематома или субкапсулярная не требующая вмешательства, гипотензия, связанная с вазовагальной реакцией.

2. Редкие: массивные кровотечения, в том числе в плевральную или брюшную полость, большая внутрипеченочная гематома (факторы риска: цирроз печени, злокачественная опухоль печени); смерть, чаще всего вследствие кровотечения в брюшную полость (факторы риска смотрите выше), пневмоторакс и подкожная эмфизема, гемобилия (кровотечение в желчные пути), сепсис и септический шок, пункция соседних органов (почки, поджелудочной железы, толстого кишечника, внепеченочных желчных путей или желчного пузыря), перитонит (в том числе желчный), поддиафрагмальный абсцесс, внутрипеченочная артериовенозная фистула, перелом биопсийной иглы.

60 % осложнений проявляется в течение 2 ч после операции, а 96 % в течение суток. Частота осложнений возрастает с увеличением толщины иглы и количества пункций печени; возрастает более чем в 3 раза, если применяется режущая, а не вакуумная игла.

Подготовка пациента

Информированное добровольное согласие пациента. Натощак. Исследования: УЗИ или другие визуализирующие исследования брюшной полости: общий анализ периферической крови с количеством тромбоцитов, МНО, АЧТВ, фибриноген, группа крови. Если пациент принимает антикоагулянт: отмените антагонист витамина К и подождите до нормализации МНО. Принципы отмены НОАК перед  вмешательствами (в зависимости от риска кровотечения и клиренса креатинина) детально описаны в табл. 2.34-2. Чрескожная биопсия печени принадлежит к категории процедур с высоким риском кровотечения; последнюю профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина введите за 12 ч, а терапевтическую за 24 ч перед манипуляцией; антитромбоцитарные препараты, если это возможно отмените, за 7–10 дней перед манипуляцией, не нужно отменять ацетилсалициловую кислоту у больных с высоким сердечно-сосудистым риском. Укладка пациента: лежа на спине. Местная анестезия. Можно применять аналгоседацию как при эндоскопии, особенно перед биопсией иглой большого диаметра.

После манипуляции

После биопсии иглой большого диаметра пациент должен лежать в течение нескольких часов. В течение ≥6 ч проводите мониторинг основных параметров жизнедеятельности: первых 2 ч каждые 15 мин, следующие 2 ч каждые 30 мин, потом каждый час. Если наблюдаются какие-либо признаки кровотечения (напр. боль, бледность, слабость, гипотензия) → проведите исследование (в частности общий анализ периферической крови, УЗИ брюшной полости) в ургентном порядке.