Дренирование плевральной полости

Показания

1. Пневмоторакс:

1) первичный самостоятельный, симптомы которого удерживаются 24–72 ч после аспирации воздуха шприцем через канюлю;

2) самостоятельный вторичный или ятрогенный, за исключением больных с небольшим количеством воздуха в плевральной полости — без одышки;

3) напряженный;

4) двухсторонний;

5) с кровотечением;

6) при механической вентиляции;

7) посттравматический с нарушением целостности грудной клетки.

2. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс):

1) вследствие новообразования (дренаж одновременно с плевродезом →разд. 3.19.2.1);

2) экссудативный плеврит и эмпиема плевры;

3) хилоторакс;

4) гемоторакс;

5) послеоперационный гидроторакс, напр. после торакотомии, резекции пищевода, кардиохирургической операции.

Осложнения

Подкожная эмфизема; инфицирование плевры, кожи, тканей межреберья; неправильная установка дренажа, травма легкого; гемоторакс, отек легкого после ее расправления; повреждения межреберных нервов; синдром Горнера (спорадически).

Подготовка пациента

Информированное добровольное согласие пациента. Натощак (если в плановом порядке). Обследование: рентгенография грудной клетки (в случае сомнения относительно пневмоторакса — компьютерная томография [КТ]), в случае жидкости также УЗИ плевральной полости; общий анализ крови с количеством тромбоцитов, МНО (INR), АЧТВ, группа крови. Если операция выполняется в плановом порядке (редко), а пациент принимает антикоагулянтные препараты → отмените антагонисты витамина К и подождите до нормирования показателя МНО (INR), убедитесь, что с момента отмены прочих антикоагулянтов (например, НОАК) прошло достаточное время (рекомендовано в инструкции к препарату); последнюю профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина введите за 12 ч, а лечебную — за 24 ч до операции. Введите катетер в периферическую вену. Положите пациента на «здоровую» сторону с поднятой верхней конечностью на стороне, где планируется дренирование.

Обеспечение

1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2, местная инфильтрационная анестезия →разд. 24.3 и при необходимости — кратковременная общая анестезия →разд. 24.4.

2. Плевральный дренаж, игла (⌀ 0,7–0,9 мм) со шприцем (10 или 20 мл). Дренажные трубки небольшого диаметра могут иметь в наборе иглы и проводники (напр., как для пункции магистральных вен). В большинстве случаев, не связанных с травмой, рекомендуется применение тонких (<14 F) дренажей, учитывая значительно меньший риск осложнений во время их установки.

3. Если дренаж устанавливается хирургическим методом — набор для разреза кожи и перфорации межреберного промежутка: скальпель, хирургический и анатомический пинцеты, изогнутый зажим с затупленным концом.

4. Операционный набор: иглодержатель, игла 1,0 с ниткой.

5. Трехколбовая система для плеврального дренирования (заполните стерильным раствором колбу, которая регулирует давление вакуумного аспиратора [обычно на высоту 10–20 см] и колбу с водяным клапаном [до отметки]; рис. 24.8-1), удлинители, оборудование для отсасывания (центральное [специальное гнездо в стене или в консоли у кровати пациента], или электрический отсос).

Место дренирования

Всегда вводите дренаж по верхнему краю нижележащего ребра.

1. Пневмоторакс: V–VIII межреберье по средней подмышечной (аксиллярной) линии, реже ІІ межреберный промежуток по среднеключичной линии.

2. Неосумкованная жидкость: V–VIII межреберье по средней подмышечной (аксиллярной) линии.

3. Осумкованный пневмо- или гидроторакс: в зависимости от его установленного размещения или с помощью визуализирующих обследований (УЗИ).

Техника

1. Подготовьте стерильное операционное поле →разд. 24.2 и выполните местную анестезию →разд. 24.3. Желательно выполнение в/в анальгоседации →разд. 24.4.

2. Спунктируйте плевральную полость иглой со шприцем →разд. 24.8, чтобы подтвердить наличие воздуха или жидкости.

3. Установите дренаж небольшого диаметра по методу Сельдингера (введите в плевральную полость через иглу проводник, удалите иглу, по проводнику введите дренаж и удалите проводник). Для установки дренажа большего диаметра — выполните разрез кожи ≈1,5–2 см по верхнему краю ребра и отпрепарируйте межреберный промежуток, после образования отверстия в плевральную полость (перфорации пристеночной плевры) наложите П-образный шов. В случае пневмоторакса устанавливайте дренаж, направляя его к верхушке легкого, а в случае жидкости — к диафрагмальной поверхности легкого. Если дренажная трубка имеет металлический троакар, подтяните его на ≈1 см перед тем, как ввести дренаж. Дренаж, который применяется для эвакуации гидроторакса, лучше вводить под контролем визуализирующих обследований (УЗИ); после установки дренажа эвакуируют не более 1,5 л в течение первого часа. 

4. Подключите дренажную трубку к системе вакуумного аспиратора, оборудованной клапаном (рис. 24.9-1). Если используется активный дренаж, то разрежение должно составлять от –10 до –20 см H2O.

5. Фиксируйте дренаж к грудной клетке.

После операции

1. Контрольная рентгенография органов грудной клетки.

2. Мониторинг объема жидкости, который удален из грудной клетки. Следует контролировать выделение воздуха из плевральной полости (об этом свидетельствуют пузырьки в колбе [обычно в средней] с водным клапаном дренажной системы). Контролируйте герметичность и работоспособность системы. НЕ пережимайте дренаж, из которого выходят пузырьки воздуха, или дренаж, который введен для купирования пневмоторакса.

3. Удаление дренажа:

1) показания: отсутствие движения воздуха через дренажную трубку, полное расправление легкого, что подтверждается рентгенографией (также после замены активного аспиратора на пассивный [т. е. отсоединения трехколбовой системы от оборудования для активной аспирации]) в течение нескольких часов и до суток, объем дренированной жидкости из плевральной полости не превышает 100 мл/24 ч;

2) техника: срежьте фиксирующий шов; попросите пациента выполнить пробу Вальсальвы (т. е. выдох при закрытой голосовой щели), укажите ассистенту, чтобы во время этого маневра быстрым движением вытащил дренажную трубку и немедленно завяжите фиксирующий шов, чтобы уплотнить дренажный канал.