Стандартная электрокардиограмма

Описание исследования

1. Стандартная ЭКГ ― это запись электрических потенциалов в 12 отведениях:

1) отведения от конечностей ― электроды размещают чуть выше кисти, на внутренней поверхности правого (красный) и левого (желтый) предплечий, а также немного выше наружной лодыжки на левой (зеленый) и правой (черный ― заземление) голени;

а) двухполюсные (стандартные) ― I, II, III

б) однополюсные (усиленные) ― aVL, aVR, aVF

2) однополюсные грудные отведения V1–V6; расположение электродов на грудной клетке →рис. 25.1-1; отведения Vr3 и Vr4 следует записывать рутинно, если диагностируется инфаркт нижней стенки (вероятным критерием сопутствующего инфаркта правого желудочка является элевация сегмента ST в точке J в отведениях Vr3 и Vr4 ≥0,5 мм).

Рисунок 25.1-1. Размещение ЭКГ электродов

2. Схема нормальной записи ЭКГ рис. 25.1-2:

1) отклонения вверх или вниз от изоэлектрической линии ― зубцы P, Q, R, S, T, U; зубцы Q+R+S = комплекс QRS (без R = комплекс QS);

2) горизонтальная линия между зубцами U и P или между зубцами T и P, если зубцы U не обнаруживаются ― это изоэлектрическая линия (изолиния);

3) фрагменты линии между зубцом P и комплексом QRS, а также между комплексом QRS и зубцом T ― это сегменты PQ и ST;

4) фрагменты кривой, состоящие из сегмента и соседнего зубца, называются интервалами PQ и QT.

3. ЭКГ регистрируется на миллиметровой сетке, что позволяет выполнить измерения частоты сердечных сокращений, продолжительности и амплитуды отдельных морфологических элементов записи.

1) при стандартной скорости движения электрографической ленты 25 мм/с промежуток времени между тонкими вертикальными линиями сетки (малая клетка) составляет 0,04 с, а между толстыми линиями (крупная клетка) ― 0,2 с (рис. 25.1-3); при скорости движения 50 мм/с ― 0,02 с и 0,1 с;

2) стандартное отклонение изоэлектрической линии (контрольный милливольт) — это 1 см = 1 мВ, если значение контрольного милливольта больше или меньше 1 см, тогда измерения амплитуды зубцов необходимо скорректировать в соответствии с формулой: скорректированная амплитуда зубца (в мм) = амплитуда зубца (в мм) × 10 мм / амплитуда контрольного милливольта (в мм).

Рисунок 25.1-3. Использование миллиметровой сетки для определения времени продолжительности (при стандартной скорости записи 25 мм/с) и амплитуды отдельных морфологических элементов электрокардиограммы

Оценка сердечного ритма

1. Уточните скорость записи ЭКГ.

2. Определите частоту сердечного ритма, используя специальную линейку; при отсутствии линейки:

1) если ритм регулярный → необходимо подсчитать длительность интервала между двумя соседними зубцами R (интервал RR) и 60 с разделить на полученный результат, или подсчитать количество крупных клеток, находящихся в интервале RR ― если скорость движения ленты составляет 25 мм/с, тогда 1 клетка = 300/мин, 2 клетки = 150/мин, 3 клетки = 100/мин, 4 клетки = 75/мин, 5 клеток = 60/мин, 6 клеток = 50/мин;

2) если ритм нерегулярный → необходимо подсчитать, сколько комплексов QRS находится в 6-секундном отрезке записи (при скорости движения ленты 25 мм/с это 15 см) и умножить на 10.

3. Оцените регулярность сердечного ритма.

4.Определите происхождение ритма:

1) является ли синусовый ритм основным, если нет, то какой?

2) наблюдаются ли комплексы QRS несинусового происхождения, если да, то каков источник их происхождения (желудочковые или суправентрикулярные) и являются ли они преждевременными?

5. Оцените атриовентрикулярную проводимость ― необходимо измерить интервал PQ, проверить имеются ли зубцы P (синусовые? несинусовые?) без последующих комплексов QRS.

Морфологический анализ ЭКГ

1. Электрическая ось сердца (ЭОС): обычно определяется ориентировочно, основываясь на визуальной оценке направления комплексов QRS в отведениях от конечностей →рис. 25.1-4

1) в I и III положительные ― нормальное положение ЭОС (от +30° до +90°);

2) в I и III направлены друг к другу ― отклонение оси сердца вправо (правограмма)

а) в отведении aVF положительные ― от +90° до ±180°;

б) в отведении aVF отрицательные ― ±180° до –90° (неопределенная ЭОС; согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (АНА), Американского общества кардиологов (АСС) и Ассоциации нарушений ритма (HRS) ― отклонение оси вверх и вправо);

3) в I и III направлены друг от друга (расходящиеся)

а) во II положительные ― нормальное положение ЭОС (от +30° до –30°);

б) во II отрицательные ― отклонение оси сердца влево (левограмма; от –30° до –90°).

2. Зубец P: отображает деполяризацию предсердий:

1) положительные в I и II ― указывают на правильное направление деполяризации предсердий, являются электрокардиографическим признаком синусового ритма;

2) отрицательные во II и III ― указывают на обратное направление деполяризации предсердий (возбуждения и ритмы, исходящие из нижней части правого или левого предсердий, АВ-узла или желудочков);

3) расширенные ≥0,12 с, связаны, преимущественно, с их зазубриванием или расщеплением ― могут ассоциироваться с увеличением (гипертрофия, дилатация) левого предсердия или с нарушениями внутрипредсердной проводимости. Дополнительным, более характерным признаком увеличения левого предсердия являются двухфазные, положительно-отрицательные зубцы P в V1 (отрицательная фаза ≥0,04 с и ≥1 мм); расширенные и расщепленные зубцы P в отведениях от конечностей, а также патологические двухфазные в отведении V1 называются P mitrale.

4) высокие (>2,5 мм в отведениях от конечностей, >3 мм в грудных отведениях) ― повышенная активация симпатической нервной системы или увеличение правого предсердия (P pulmonale). Высокие и расширенные зубцы P в отведениях от конечностей и двухфазные с глубокой и широкой негативной фазой в отведении V1 наблюдаются у больных с гипертрофией обоих предсердий, вследствие врожденных пороков сердца. Такие зубцы называются P cardiale.

5) невидимые ― скрыты за зубцом T во время ускоренного синусового ритма или наслоены на комплексы QRS (одновременная деполяризация предсердий и желудочков может происходить при ритмах, исходящих из желудочков или АВ-узла). Фактическое отсутствие зубцов P встречается в случае замедления пейсмекерной активности синусового узла или в случае синоатриальной блокады. Причиной отсутствия зубцов P, несмотря на нормальную функцию синусового узла, может быть задержка электрической активности предсердий (условием диагностики этой редкой патологии на ЭКГ является одновременное обнаружение отсутствия механической активности предсердий или волн А на электрокардиограмме предсердий и отсутствие ответа на стимуляцию предсердий).

6) двухфазные предсердные волны (волны F) в грудных и стандартных отведениях с частотой, как правило, 250–350/мин → трепетание предсердий →рис. 2.6-10

7) полиморфные, низкоамплитудные предсердные волны (волны f) с частотой 350–600/мин, которые лучше визуализируются в отведениях V1–V2 ― мерцание (фибрилляция) предсердий →рис. 2.6-10.

3. Сегмент PQ: соответствует периоду реполяризации предсердий:

1) косонисходящая депрессия ― гипертрофия правого предсердия, гиперсимпатикотония;

2) горизонтальная депрессия ― острый перикардит;

3) элевация (редко) ― может быть симптомом инфаркта правого или левого предсердия.

4. Интервал PQ: общая продолжительность зубца P и сегмента PQ; отображает время АВ-проведения, то есть время прохождения импульса через правое предсердие и АВ-узел, в норме 0,12–0,20 с.

1) удлинение (стойкое или перемежающееся) ― АВ-блокада →разд. 2.7.2;

2) укорочение ― проведение импульсов через дополнительный путь АВ проведения (синдром предвозбуждения →разд. 2.6.3), чаще всего, ускоренное проведение через АВ-узел под влиянием гиперсимпатикотонии.

5. Комплекс QRS: отображает деполяризацию миокарда желудочков. Необходимо оценить направление доминирующего отклонения (определение положения электрической оси сердца →см. выше), продолжительность (в среднем ― 0,06–0,11 с), амплитуду зубцов R, S и Q:

1) расширение ≥0,12 с (и деформация) ― патологическая деполяризация желудочков:

а) блокада правой или левой ножек пучка Гиса →разд. 2.7.2;

б) преждевременная деполяризация желудочков за счет дополнительного пути АВ-проведения при синдроме предвозбуждения →разд. 2.6.3;

в) импульсы и ритмы желудочкового происхождения ― отсутствие зубцов Р перед комплексами QRS →рис. 2.1-1, рис. 2.6-14;

г) неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения импульса ― расширение всех зубцов комплекса QRS, при отсутствии признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса;

2) амплитуда зубцов R и S ― используется для диагностики гипертрофии левого и правого желудочков →табл. 25.1-1. Низкая амплитуда комплексов QRS (<5 мм во всех отведениях от конечностей и <10 мм во всех грудных отведениях) ― наиболее типичный признак констриктивного перикардита или перикардиального выпота.

3) патологические зубцы Q: любые зубцы Q ≥0,02 с или комплексы QS в отведениях V2 и V3; зубцы Q ≥0,03 с и глубиной ≥1 мм или комплексы QS в 2 соседних отведениях (I, aVL, и возможно V6; V4–V6; II, III, aVF). Аналогом зубцов Q являются комплексы QS, которые в нормальных условиях могут наблюдаться в отведении aVR, реже в III и V1, спорадически V1–V2. В остальных отведениях их присутствие относится к патологическим симптомам. У больных без субъективных симптомов, у которых на рутинной ЭКГ обнаружены новые патологические зубцы Q, диагностируется немой инфаркт миокарда. Появление в течение 28 дней указывает на рецидив инфаркта, свыше 28 дней — на повторный инфаркт.

Причины патологических зубцов Q и комплексов QS:

а) изменение условий проведения через рабочие кардиомиоциты ― очаговый некроз миокарда левого желудочка (инфаркт миокарда), «оглушенный миокард», кардиомиопатия (преимущественно гипертрофическая, с субаортальным стенозом), синдром предвозбуждения;

б) изменение условий проведения импульса через внутрижелудочковый проводящий путь ― блокада левой ножки (комплексы QS в отведениях V1–V3), блокада передней ветви левой ножки (комплексы qrS в отведении V2);

в) смещение сердца в грудной клетке ― расширение правого желудочка (комплексы qR в V1, V1–V2 или V1–V3), эмфизема легких (комплексы QS в V1–V3), гипертрофия левого желудочка (комплексы QS в V1–V3).

6. Сегмент ST: отображает начальную фазу реполяризации миокарда желудочков; в норме, в отведениях от конечностей и грудных левожелудочковых отведениях находится на изоэлектрической линии. В правожелудочковых грудных отведениях часто наблюдается косовосходящая элевация, плавно переходящая в восходящее колено зубцов T →рис. 25.1-5А:

1) элевация ST (значимая элевация, измеренная в точке J ― элевация в отведениях V2–V3 ≥1,5 мм у женщин и ≥2,5 мм у мужчин в возрасте до 40 лет и ≥2 мм у мужчин после 40 лет, а в остальных отведениях ≥1 мм у мужчин и женщин)

а) элевация точки J с «корытообразной» элевацией ST в грудных, реже — в грудных отведениях и отведениях от конечностей, в исключительных случаях только в отведениях от конечностей ― синдром ранней реполяризации желудочков (вариант нормальной ЭКГ, рис. 25.1-5Б). Согласно современному расширенному определению этот синдром включает случаи с элевацией точки J независимо от положения сегмента ST. Считается, что подъем точки J ≥1 мм в виде зазубренного (рис. 25.1-5В) или закругленного отхождения конечной фазы зубца R в минимум 2 отведениях от конечностей II, III и aVF и/или грудных V4–V6, особенно при сосуществовании горизонтального или косонисходящего сегмента ST, может быть признаком электрической нестабильности миокарда желудочков, которая в свою очередь предрасполагает к появлению жизнеугрожающей желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти.

б) элевация точки J ≥2 мм в V1–V2 (в ≥1 из указанных отведений) с косонисходящей элевацией сегмента ST и плавным переходом в отрицательный зубец T ― синдром Бругада (после исключения других причин);

в) горизонтальная или выпуклая вверх (волна Парди) с депрессией в реципрокных отведениях ― острая трансмуральная ишемия (рис. 25.1-5Г) или острый инфаркт миокарда (рис. 25.1-5Д). Стойкая элевация сегмента ST в отведениях с патологическими зубцами Q или комплексами QS является проявлением нарушения сократимости миокарда в зоне инфаркта.

г) горизонтальная, в большинстве отведений, с дискордантной депрессией только в отведениях aVR и V1 ― подозрение на острую фазу перикардита (повреждение за счет воспалительного процесса в субэпикардиальных слоях миокарда). В пользу данного диагноза свидетельствует сопутствующая депрессия сегмента PQ.

д) косовосходящая ― гиперваготония, нарушения деполяризации желудочков (блокады ножек, синдром преждевременного возбуждения желудочков, желудочковые экстрасистолы и ритмы);

2) депрессия ST (значимая депрессия ST, измеренная в точке J ― депрессия в грудных отведениях V1–V3 ≥0,5 мм, а в остальных отведениях ≥1 мм у мужчин и женщин)

а) косовосходящая (рис. 25.1-6А) ― редко является проявлением ишемии субэндокардиальных слоев левого желудочка, чаще наблюдается при гиперсимпатикотонии; не имеет диагностической ценности для выявления ишемии миокарда;

б) горизонтальная (рис. 25.1-6Б) ― ишемия сердечной мышцы, но может наблюдаться при других заболеваниях и даже у абсолютно здоровых людей;

в) косонисходящая (рис. 25.1-6В) ― может быть связана с субэндокардиальной ишемией, чаще следствие патологического пути деполяризации желудочков (гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса или синдром преждевременного возбуждения желудочков).

7. Зубец Т: отображает конечную фазу реполяризации миокарда желудочков. В норме зубцы Т положительные в отведениях I, II, и V2–V6,положительные или отрицательные в III, aVL, aVF и V1, а также отрицательные в aVR. Отсутствует верхний предел длительности и амплитуды нормальных зубцов Т:

1) отрицательные в V2–V3 ― могут считаться вариантом нормы, если амплитуда в отведении V3 меньше чем в V2, а в V2 меньше чем в V1. Глубокие, отрицательные зачастую характерны для инфаркта миокарда, реже ― для миокардита, гипертрофической кардиомиопатии, феохромоцитомы или инсульта.

2) высокие ― могут наблюдаться у здоровых лиц как следствие повышенной активности парасимпатической нервной системы, а также быть симптомом острой ишемии или гиперкалиемии;

3) плоские ― нехарактерный признак, связанный с повреждением миокарда вследствие различных сердечных заболеваний или с внесердечными факторами (электролитные нарушения, гипотиреоз, лекарственные средства, повышенная активность симпатической нервной системы);

4) двухфазные и отрицательные ― блокада ножек, синдром преждевременного возбуждения желудочков, преждевременные или дополнительные желудочковые импульсы и ритмы; патологические отрицательные зубцы Т, остающиеся после разрешения блокады ножек, синдрома предвозбуждения или желудочкового ритма ― могут быть связаны с так называемым явлением «сердечной памяти», если направление их отклонений соответствует направлению комплексов QRS, предварительно деформированных вследствие патологической деполяризации желудочков. 

8. Интервал QT: суммарное время деполяризации и реполяризации миокарда желудочков. Может отличаться в отдельных отведениях (измерения в отведении с самым длинным интервалом QT; в случае наслаивания зубца Т на зубец U →рис. 25.1-7), зависит от частоты сердечного ритма, в меньшей степени от пола, возраста и активности вегетативной нервной системы. Для коррекции длительности интервала QT, в зависимости от частоты сердечного ритма, используется формула Базетта:

Рисунок 25.1-7. Измерение продолжительности интервала QT

корригированный QT (QTc) = измеренный QT (с)/√ интервал RR (с)

Если комплекс QRS является широким (≥0,12 с), интервал JT, рассчитанный от конца комплекса QRS до конца зубца Т, является более надежным, чем интервал QT, показателем продолжительности реполяризации желудочковых мышц. Удлинение интервала JT (рассчитанный по формуле Базетта Jtc > 0,36 с) в этой ситуации является более значимым показателем плохого прогноза, чем удлиненный интервал QT.

1) укороченный интервал QT ― гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипотермия, наследственный синдром укороченного интервала QT (QTc <0,34 с или <0,36 с и ≥1 признака: патогенная генетическая мутация, семейный анамнез синдрома укороченного QT или случаев внезапной преждевременной (≤40 лет) смерти, эпизод желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков без сопутствующей органической болезни сердца); 

2) удлиненный интервал QT (≥0,45 с ― у мужчин и ≥0,46 с ― у женщин); синдром удлиненного QT (QTc ≥0,48 с, но возможна диагностика при QTc 0,46–0,47 с и обмороками неизвестного происхождения) — причины →разд. 2.6.11.

9. Зубец U: происхождение не выяснено, может быть невидимым на стандартной ЭКГ; если просматривается, то наибольшая его амплитуда в отведениях V1–V3, в норме имеет одинаковое направление с предшествующим зубцом Т; амплитуда <2 мм в правожелудочковых отведениях и <1 мм в стандартных и грудных левожелудочковых отведениях:

1) высокие ― обычно в сочетании с зубцом Т, встречаются у больных с гипокалиемией, феохромоцитомой, инсультом или врожденным синдромом удлиненного интервала QT; высокие, но четко разграничены с зубцом Т, относятся к симптомам гиперваготонии;

2) отрицательные ― наблюдаются редко, причиной может быть ишемия, острый инфаркт миокарда или гипертрофия левого желудочка.

Дифференциальная диагностика раздвоенного зубца Т и наслоения зубцов Т и U: при наслаивании расстояние между верхушками составляет >150 мс.

Влияние электролитных нарушений

1. Гиперкалиемия:

1) ≈5,5 ммоль/л → повышение амплитуды и сужение зубцов Т, укорочение интервала QT;

2) 5,5-7,5 ммоль/л → расширение комплексов QRS, уплощение зубцов Р, удлинение интервала PQ;

3) >7,5 ммоль/л → асинхронная деполяризация и реполяризация миокарда желудочков → асистолия или фибрилляция желудочков.

2. Гипокалиемия:

1) <3,5 ммоль/л (у больных с почечной недостаточностью сразу после гемодиализа, даже при нормальной концентрации, но менее исходного значения) ― снижение амплитуды зубцов Т, повышение амплитуды и расширение зубцов U, депрессия сегмента ST;

2) при более выраженной гипокалиемии ― удлинение интервала PQ, расширение комплексов QRS, желудочковая экстрасистолия, полиморфная желудочковая тахикардия torsade de pointes.

3. Гиперкальциемия: укорочение интервалов QT (связано с укорочением или исчезновением сегмента ST). Сосуществование укороченных QT в сочетании с высокими и расширенными зубцами U наталкивает на мысль наличия электролитных нарушений (гиперкальциемия и гипокалиемия), которые наблюдаются у пациентов с миеломной болезнью. 

4. Гипокальциемия: удлинение интервалов QT, связанное с удлинением сегмента ST. Форма зубцов T обычно не меняется, редко имеется уплощение или инверсия зубцов T. 

Влияние вегетативной нервной системы

1. Гиперсимпатикотония: ускорение синусного ритма, укорочение интервалов PQ и QT, увеличение амплитуды зубцов P, снижение амплитуды, реже инверсия зубцов T, косонисходящая депрессия сегмента ST. 

2. Гиперваготония: замедление синусного ритма, удлинение интервала PQ, увеличение амплитуды зубцов T, косовосходящая элевация сегмента ST, обычно в правожелудочковых грудных отведениях. Признаки гиперваготонии являются типичным изменением ЭКГ во время сна. В периоде бодрствования обычно встречаются у молодых лиц, особенно часто у хорошо тренированных мужчин. 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.