1.2. Электрокардиографическая проб

а с физической нагрузкой

Описание исследования и оцениваемые параметры

1. Учитывая возможность возникновения осложнений, пробу с нагрузкой следует проводить в присутствии врача и в помещении, оборудованном всеми средствами, необходимыми для оказания неотложной кардиологической помощи.

2. Расположение электродов

1) грудные отведения V1–V6 — как при стандартной ЭКГ;

2) отведения от конечностей:

а) с левого предплечья — в левой подключичной области, медиально от места прикрепления дельтовидной мышцы;

б) с правого предплечья — в правой подключичной области, медиально от места прикрепления дельтовидной мышцы;

в) с левой голени — по передней подмышечной линии слева, на середине расстояния между левой реберной дугой и гребнем подвздошной кости;

г) с правой голени — под правой реберной дугой.

3. Параметры мониторируемые во время пробы

1) ЭКГ — постоянный мониторинг, запись ЭКГ ежеминутно и после окончания нагрузки на 1-й, 3-й, 6-й и 9-й минутах восстановления;

2) артериальное давление — измерения каждые 3 мин во время физической нагрузки и во время восстановления после нагрузки.

4. Протокол исследования

1) на велоэргометре — нужно начать с нагрузки 50 Вт, а у пациентов с диагнозом ишемической болезни сердца или со сниженной физической активностью — с 25 Вт; повышайте нагрузки на 25 Вт каждые 3 мин;

2) на беговой дорожке — согласно различным протоколам нагрузки, отличающимся скоростью движения и углом наклона подвижного полотна, чаще всего используют протокол Брюса →табл. 25.1-2. У пожилых лиц и у пациентов с сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией необходимо использовать облегченные протоколы (незначительное увеличение нагрузки каждые 1–2 мин), что позволяет продлить время физической нагрузки до 8–12 мин. Перед выполнением пробы с нагрузкой показана легкая разминка.

Физическую нагрузку можно увеличивать вплоть до момента достижения максимальной частоты сердечного ритма (ориентировочно 220 — возраст пациента), или до момента возникновения симптомов, сигнализирующих о необходимости прекращения пробы (максимум пробы с нагрузкой ограничивается симптоматикой), или до достижения 85–90 % от максимальной частоты сердечных сокращений (проба с субмаксимальной нагрузкой).

Пробу без сомнения необходимо прекратить при достижении заранее рассчитанной целевой частоты сердечных сокращений, всегда по просьбе пациента, а также при: снижении систолического артериального давления на >10 мм рт. ст. (по отношению к исходному значению) в сочетании с другими симптомами ишемии (стенокардия вне зависимости от интенсивности, снижение сегмента ST, указывающие на положительный или сомнительный результат нагрузочной пробы); при появлении стенокардии; головокружении или синкопальных состояниях; цианозе или бледности кожных покровов; устойчивой желудочковой тахикардии; АВ-блокаде II или III степени; подъеме сегмента ST в отведениях без патологических зубцов Q или комплексов QS (за исключением V1 и aVR); возникновении препятствий для мониторинга ЭКГ и артериального давления.

Относительные показания для прекращения пробы: снижение систолического давления на >10 мм рт. ст. (по отношению к исходному значению) без других симптомов ишемии; повышение систолического давления >250 мм рт. ст. и диастолического давления >115 мм рт. ст.; нарастающая боль в грудной клетке (без типичных признаков стенокардии); депрессия сегмента ST >2 мм; полиморфная желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, брадиаритмия; трудная для дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией блокада ножки пучка Гиса. 

Противопоказания

1. Абсолютные: острый инфаркт миокарда (первые 2 дня), нестабильная стенокардия, неконтролируемая фармакотерапией, симптоматические аритмии, тяжелый симптоматический аортальный стеноз, декомпенсированная сердечная недостаточность, острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого, острый эндокардит, перикардит или миокардит, острая расслаивающая аневризма аорты, физическая неспособность пациента к выполнению нагрузочной пробы.

2. Относительные: стеноз ствола левой коронарной артерии, аортальный стеноз средней или тяжелой степени с неустановленной зависимостью симптоматики от стеноза, гипертрофическая кардиомиопатия с высоким градиентом давления в состоянии покоя, систолическая или диастолическая артериальная гипертензия (≥200/100 мм рт. ст.), тахиаритмия и брадиаритмия, приобретенная АВ-блокада высокой степени, недавно перенесенный инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, электролитные нарушения, тяжелая анемия, тиреотоксикоз.

Подготовка пациента

1. Сообщите пациенту, чтобы он:

1) не употреблял пищу и не курил табак в течение 3 ч перед выполнением пробы;

2) не выполнял значительных физических нагрузок в течение 12 ч перед пробой.

2. Если целью проведения пробы является подтверждение или исключение ишемической болезни сердца, необходимо, насколько это возможно, отменить лекарства, которые могут осложнить интерпретацию результатов пробы с нагрузкой (особенно β-блокаторы). Если исследование выполняется для оценки прогноза у пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца, отменять лекарства не нужно.

3. Необходимо тщательно собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента и записать стандартную ЭКГ, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний для проведения пробы. 

Интерпретация результатов

1. Критерии положительного результата (интерпретация смещения сегмента ST →рис. 25.1-8):

1) горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥1 мм;

2) элевация сегмента ST ≥1 мм в отведениях без патологических зубцов Q или комплексов QS (не касается V1, aVL и aVR). Элевация сегмента ST в отведениях с патологическими зубцами Q после инфаркта миокарда может быть отображением нарушений сократимости миокарда левого желудочка или обратимой ишемии в околоинфарктной зоне.

Сомнительный результат: косовосходящая депрессия сегмента ST ≥1 мм на расстоянии 60–80 мс от точки J.

У лиц с депрессией сегмента ST, имеющейся на записи в покое, оценку депрессии на ЭКГ под нагрузкой выполняйте по отношению к исходному положению ST, а не по отношению к интервалу PQ. Тогда как у лиц с элевацией сегмента ST на ЭКГ в покое, для сравнения используют интервал PQ, а не исходное смещение ST.

Блокада правой ножки пучка Гиса не влияет на интерпретацию ЭКГ с нагрузкой за исключением отведений V1–V3 (депрессия сегмента ST в этих отведениях не имеет диагностической ценности). Тогда как блокада левой ножки, как и синдром предвозбуждения, не дает возможности достоверно интерпретировать результаты нагрузочной пробы. 

2. Причины несоответствия результата с данными коронарографии:

1) ложноположительный результат – ишемия миокарда по иным, нежели стеноз коронарных артерий, причинам →разд. 2.5, синдром пролапса митрального клапана, анемия, гипотиреоз, лечение сердечными гликозидами, гипокалиемия, депрессия сегмента ST различной этиологии на ЭКГ в покое;

2) ложноотрицательный результат — недостаточная физическая нагрузка, изменения ограничены только одной коронарной артерией, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофия правого желудочка, влияние лекарственных средств (напр., β-блокаторов, производных фенотиазина).

Осложнения

Гипотензия, головокружение, аритмии, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром; могут возникнуть во время физической нагрузки или после ее прекращения.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.