Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия) 

Показания

1. Показания для проведения диагностики:

1) диспепсия

а) впервые возникнувшая у людей в возрасте >45 лет;

б) продолжающаяся в течение >2–3 мес. несмотря на правильное лечение;

в) с тревожными симптомами (→разд. 1.13);

г) у больных с новообразованиями верхнего отдела пищеварительного тракта в семейном анамнезе;

д) у больных с инфицированием H. pylori подтвержденным неинвазивным исследованием;

е) у людей принимающих НПВП;

2) дисфагия и одинофагия;

3) симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, постоянные или рецидивирующие несмотря на соответствующее лечение либо атипические (после исключения внепищеводных причин);

4) боль в грудной клетке неизвестной этиологии;

5) кровотечение с верхнего отдела пищеварительного тракта →разд. 4.30;

6) железодефицитная анемия;

7) хроническая диарея (подозрение на целиакию либо другую болезнь тонкой кишки);

8) боль в эпигастральной области;

9) рецидивирующие тошнота и рвота неизвестной этиологии;

10) состояния, при которых обнаружение патологических изменений в верхнем отделе пищеварительного тракта может изменять дальнейшие действия (напр. планирование продолжительного лечения НПВП);

11) семейный аденоматозный полипоз;

12) подозрение на новообразование на основании клинического либо инструментального исследования;

13) цирроз печени (с целью обнаружения варикозно расширенных вен пищевода и желудка);

14) химический ожог после проглатывания едких веществ с целью оценки степени повреждений (<24 ч после проглатывания едкого вещества).

2. Показания для контрольной эндоскопии:

1) оценка заживления изменений с потенциально онкологическими признаками (язва пищевода, желудка, желудочно-кишечного анастомоза);

2) оценка заживления осложненной (кровотечение, перфорация) язвы желудочно-кишечного тракта;

3) оценка эффективности терапевтических мероприятий, таких как эрадикация варикозно расширенных вен пищевода и желудка, абляция метапластического эпителия в пищеводе Барретта, абляция сосудистых изменений, мукозэктомия либо подслизистая резекция образований.

3. Показания для периодически повторяемой эндоскопии (эндоскопический контроль):

1) повышенный риск онкологического заболевания (напр. пищевод Барретта, семейный аденоматозный полипоз, аденомы желудка, перенесенный ожог едкими веществами, ахалазия, резекция желудка);

2) портальная гипертензия;

3) лечение по причине рака головы или шеи в анемнезе.

4. Терапевтические показания:

1) остановка кровотечения →разд. 4.30;

2) лигирование варикозно расширенных вен пищевода в рамках первичной и вторичной профилактики кровотечения;

3) удаление инородных тел;

4) эндоскопическое удаление эпителиальных и подслизистых образований, в том числе ранние карциномы ЖКТ;

5) введение зондов для питания (интестинальные зонды, чрескожная эндоскопическая гастростомия, еюностомия);

6) лечение ахалазии (дилатация пневматическим баллоном, инъекции ботулинического токсина);

7) дилатация и протезирование злокачественных и доброкачественных сужений верхнего отдела пищеварительного тракта (напр. паллиативное лечение рака пищевода);

8) лечение послеоперационных осложнений (стеноз, фистулы).

Противопоказания

Абсолютные: осознанный отказ больного от прохождения исследования.

Относительные: в т. ч. острый коронарный синдром, острая либо тяжелая хроническая сердечная недостаточность, а также острая дыхательная недостаточность, но решение о проведении или отказе от исследования зависит от клинической ситуации. Основным правилом является проведение исследования только тогда, когда его результат будет влиять на дальнейшую тактику, а потенциальная польза превышает риск, связанный с вмешательством.

Осложнения

Редко (≈0,5 % от всех эндоскопий, в основном терапевтических). Перфорация (в основном пищевода), тяжелое кровотечение (после биопсии или полипэктомии очень редко), бактериемия (риск не больше, чем при чистке зубов, за исключением склеротерапии и бужирования пищевода).

Подготовка пациента

1. Пациент натощак в течение 6 ч (дольше — в случае нарушения опорожнения желудка).

2. Утром пациент должен принять все необходимые, постоянно используемые лекарственные средства (особенно антигипертензивные, антиаритмические, β-блокаторы или противосудорожные), за исключением гипогликемизирующих. В случае применения антикоагулянтов оцените риск кровотечения, ассоциированного с вмешательством →табл. 26.2-1.

Таблица 26.2-1. Стратификация риска кровотечения, связанного с эндоскопией

Низкий риск кровотечения

Высокий (>1 %) риск кровотечения ± невозможность достижения эндоскопического гемостаза после лечения (*)

– диагностическая эндоскопия ± биопсия (верхний или нижний отдел желудочно-кишечного тракта, энтероскопия)

– ЭРХПГ и протезирование желчных или панкреатического протоков без сфинктеротомии

– энтероскопия

– протезирование желудочно-кишечного тракта без дилатации

– капсульная эндоскопия

– ЭУС без биопсии

– полипектомия, ЭРСО, ЭДПС

– ЭРХПГ со сфинктеротомией

– лечение варикозного расширения вен пищевода или желудка независимо от метода

– абляция злокачественных изменений

– расширение стенозов желудочно-кишечного тракта независимо от метода (бужирование или баллонная дилатация)

– чрескожная эндоскопическая гастростомия* 

– ЭУС с биопсией*

– цистогастростомия или цистодуоденостомия*

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭРСО — эндоскопическая резекция слизистой, ЭДПС — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое, ЭУС — эндоскопическое ультразвуковое исследование

Алгоритм действий с антитромбоцитарными препаратами →табл. 26.2-2; алгоритм действий с пероральными антикоагулянтами не антагонистами витамина К (NOAC) →табл. 26.2-3; алгоритм действий с АВК →разд. 2.34.4.

Таблица 26.2-2. Правила ведения в периоперационном периоде пациентов, получающих антиагреганты (согласно рекомендаций BSG и ESGE 2016)

низкий риск кровотеченияа

не прекращать антитромбоцитарную терапию

высокий риск кровотеченияа

– не прекращать прием ASA (за исключением процедур эндоскопической резекции слизистой оболочки или эндоскопической диссекции в подслизистом слое и ампулэктомии)

– у пациентов, принимающих ингибитор P2Y12б

1) большой риск тромбоза (в течение первых 12 месяцев после имплантации стента с покрытием или до 1 месяца после имплантации металлического стента) — индивидуальный подход (по согласованию с кардиологом)

2) стандартный риск тромбоза (остальные больные) — прекратить прием ингибиторов P2Y12 в течении 5 дней до операции

атабл. 26.2-1

б клопидогрель, прасугрель, тикагрелор

ASA — ацетилсалициловая кислота

Таблица 26.2-3. Правила ведения в периоперационном периоде пациентов, получающих оральные антикоагулянты не антагонисты витамина К (НОАК)а (согласно рекомендаций BSG и ESGE 2016)

Риск кровотеченияб

Действия

низкий

– пропустить 1 дозу НОАК утром в день операции

– возобновить лечение на следующий день

высокий

– отменить НОАК на ≥48 ч до операциив

– возобновить лечение 2–3 дня после операции

а дабигатран (прямой ингибитор тромбина); ривароксабан, апиксабан, эдоксабан (ингибиторы активного фактора X)

бтабл. 26.2-1

в если клиренс креатинина <80 мл/мин →табл. 2.34-2.

3. Антибиотикопрофилактика — табл. 26.2-4.

Таблица 26.2-4. Антибиотикопрофилактика в зависимости от типа эндоскопического вмешательства

клиническая ситуация

цель профилактики

рекомендуемый антибиотик

ЭРХПГ у пациентов с механической желтухой, у которых следует ожидать неполного дренирования желчных протоков (напр. опухоль полости, первичный склерозирующий холангит)

предотвращение воспаления желчных протоков

ципрофлоксацин 500 мг п/o за 60–90 мин до операции или 200–400 мг в/в за 60 мин до операции или гентамицин 1,5 мг/кг массы тела в/в (если не получен эффективный дренаж, лечение должно быть продолжено)

ЭРХПГ с холангиоскопией или панкреатоскопией

предотвращение воспаления желчных протоков и бактериемии

смотрите выше

ЭРХПГ у пациентов с некрозом и/или кистой поджелудочной железы

предотвращение инфекции некротической полости и кист

смотрите выше

цистогастростомия или цистодуоденостомия

предотвращение инфекции кист

смотрите выше; продолжать лечение в течение 3-х дней

ЭРХПГ у пациента, после пересадки печени

предотвращение воспаления желчных протоков и сепсиса

смотрите выше и амоксициллин с клавулановой кислотой 1,2 г в/в

аспирация (ЭУС-ТИП)/дренирование полости кисты поджелудочной железы или инкапсулированного панкреонекроза

предотвращение инфекции кист

смотрите выше или амоксициллин с клавулановой кислотой 1,2 г в/в непосредственно перед операцией

принимать в течение 3–5 дней

чрескожная эндоскопическая гастростомия/еюностомия

предотвращение инфекции вокруг канала стомы

цефазолин 1 г в/в (при м. т. ≤80 кг) или 2 г (>80 кг) за 30 минут до начала операции

или

(при аллергии на пенициллины или цефалоспорины) клиндамицин 900мг во в/в инфузии за 60 мин до операции

или

амоксициллин с клавулановой кислотой 1,2 г в/в непосредственно перед операцией или (в случае присутствия факторов риска инфицирования MRSA) ванкомицин 15 мг/кг массы тела (максимально 2 г) в/в

POEM

профилактика бактериемии

четких рекомендаций нет, решение о профилактике зависит от опыта центра выбор антибиотика как при ПЭГ, вводится непосредственно перед операцией и продолжается в течение 3–5 дней

больные циррозом печени и кровотечением из желудочно-кишечного тракта

профилактика инфекционных осложнений, таких как СБП

цефтриаксон 2 г в/в 1 × в день или норфлоксацин 400 мг п/o 2 × в день в течение 5 дней

больные с тяжелыми иммунными расстройствами, напр. с нейтропенией <500/мкл

предотвращение развития бактериемии, в связи с хирургическим вмешательством

цефтриаксон 2 г в/в

колоноскопия у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе

профилактика бактериемии

ампициллин 1 г в/в с гентамицином 1,5 мг/кг м. т. в/в

СБП — спонтанный бактериальный перитонит, ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭУС-ТИП — тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии, MRSA — метициллин-устойчивый золотистый стафилококк, POEM — пероральная эндоскопическая миотомия

4. Местная анестезия задней стенки глотки раствором лидокаина; в зависимости от состояния пациента и вида вмешательства можно применить седацию — от т. н. минимальной седации с использованием бензодиазепинов, напр. мидазолама (2,5 мг в/в за 5–10 мин перед исследованием, последующие дозы по 1 мг в при необходимости; →разд. 24.4), до полной анестезии (общего наркоза).

5. Положение пациента: на левом боку, с немного приподнятой верхней частью туловища.

После исследования

Первый прием пищи ≈2 ч после окончания действия местной анестезии горла.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.