Диагностика бактериальных инфекций

Взятие и вид материала

1. Время взятия: материал берут в острой фазе инфекции, до начала антибактериальной терапии, если больной уже получает лечение, укажите в направлении, какой препарат и как долго он получает, а материал соберите непосредственно перед введением следующей дозы.

2. Вид, способ взятия и транспортировка материала табл. 28.1-1

1) мазок со слизистых оболочек и участков с воспалительными изменениями — проведите по пораженной зоне тампоном, который отправьте в лабораторию в пробирке с транспортной средой или консервирующей жидкостью, либо в сухой и стерильной пробирке;

2) жидкие биоматериалы (экссудат, гной, спинномозговая жидкость, кровь, перитонеальная жидкость) — взятие проведите шприцом, а образцы поместите в стерильные, плотно закрытые пробирки (контейнеры) или  (оптимально) введите непосредственно в флаконы с готовыми питательными средами. Перед взятием образца необходимо тщательно продезинфицировать пунктиремую поверхность. Взятие перитонеальной жидкости произведите в объеме 10–15 мл. При подозрении на анаэробную инфекцию введите 5–10 мл жидкости в транспортную среду для анаэробов. Образцы менее 1 мл не пригодны для определения этиологического фактора. Биологические жидкости для диагностики бактериальных инфекций необходимо хранить при температуре +37 °C (в инкубаторе) и транспортировать в лабораторию при комнатной температуре (транспортировка должна занимать не более15 мин).

3) кал (в случае тяжелой диареи возьмите материал не позднее третьего дня болезни; в случае отрицательного результата, повторите взятие материала 3 раза каждые 24 ч) — дома. Пациент должен собрать кал в тщательно вымытую и обеззараженную кипячением широкую емкость (напр. горшок), а в больнице непосредственно в стерильное судно. Загрязнять кал водой из туалета или мочой неприемлемо. С помощью шпателя, прикрепленного к крышке специального стерильного контейнера для перевозки кала, необходимо взять комочек величиной с грецкий орех или 2–3 мл жидкого кала. Свеже взятый кал (или мазок из ануса) необходимо немедленно доставить в микробиологическую лабораторию, особенно если есть подозрение на инфекцию, вызванную бактериями Shigella или Yersinia. В противном случае, образец нужно поместить в транспортную среду (среду Кери-Блера) и хранить максимально до 24 ч при температуре +4 °C (холодильник). Если подозреваете, холеру для транспортировки образца используйте специальную среду для холерных вибрионов (щелочная пептонная вода). Если поиск направлен на бактерии из рода Vibrio, Yersinia, Aeromonas, Campylobacter или энтерогеморрагический вариант E. coli (EHEC) заранее сообщите об этом в лабораторию и укажите данную информацию в направлении. В случае исследования на наличие токсина C. difficile образец можно заморозить.

4) мазок из ануса (только тогда, когда не удается получить образец кала) — конец стерильного тампона введите за внешний сфинктер и многократно поворачивая, возьмите материал на соответствующую транспортную среду (напр. Кери-Блера); время взятия при тяжелой диарее и правила транспортировки см. выше;

5) моча табл. 28.1-1

6) образцы тканей — пересылайте в стерильных, плотно закрытых контейнерах без консервирующих растворов.

В каждом случае обязательно кратчайшее время транспортировки, а если это не возможно, образцы можно пересылать в транспортной или транспортно-культивирующей среде. Во время перевозки важна температура, в которой находится образецтабл. 28.1-1.

Таблица 28.1-1. Вид и принципы взятия и транспортировки клинических материалов для бактериологического исследования

Локализация инфекции и материал

Ёмкость

Подготовка пациента

Инструкция взятия

Транспортировка в лабораторию

Комментарий

поверхностные абсцессы

(рана, язва, пустула) гной

транспортная среда

место взятия протирают стерильным 0,9 % NaCl, а окружающие ткани 70 % спиртом

мазок — из более глубоких слоёв изменения

в течение 24 ч при комнатной температуре

при подозрении на смешанную флору (грамположительную и грамотрицательную) используют среду Колумбия и агар с колистином и налидиксовой кислотой

 

глубокие абсцессы

гной, ткань

ёмкость для анаэробов

место взятия протирают стерильным 0,9 % NaCl и 70 % спиртом

аспирация материала или взятие тканей с краёв

в течение 24 ч при комнатной температуре

прополаскивание обрывков и эмульгация соли

кровь, костный мозг

жидкие среды для посева крови (аэробы, анаэробы) 

дезинфекция места пункции 70 % спиртом или йодсодержащим средством

необходимо набрать 5–10 мл венозной крови (закрытая система, напр. Вакутейнер — Vacutainer) во время лихорадки из 2 мест (правая и левая конечность), не следует проводить взятие через катетер (исключение — катетерные инфекции), макс. 3 × в течение 24 ч

в течение 2 ч при комнатной температуре, при более длительном времени транспортировки – инкубация при 37 °С

необходимо провести взятие перед введением антибиотика; выполнить мазок, окрашенный по методу Грама, нетипичные направления исследований, напр. бруцеллёз, туляремия, туберкулёз, лептоспироз — посев на специальные среды

биологические жидкости организма

желчь, синовиальная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая, плевральная жидкость

стерильная ёмкость, герметичная для анаэробов

дезинфекция кожи 70 % спиртом и йодсодержащим средством перед аспирацией материала

взятие проводится пункционной иглой или иглой для аспирационной биопсии

немедленно, при комнатной температуре

могут потребоваться: центрифугирование, фильтрация, окрашенный препарат

спинномозговая жидкость

стерильная герметичная ёмкость (подогретая до 37 °С) и транспортно-накапливающая среда (подогретая до 37 °С)

дезинфекция кожи перед пункцией

при подозрении на туберкулёз — 5–10 мл жидкости

немедленно, при комнатной температуре, при более длительном времени транспортировки — инкубация при 37 °С

следует оценить целесообразность применения тестов агглютинации (N. meningitidis, S. pneumoniae, H. Influenzae типа b)

 

внутреннее ухо

пунктат

стерильная герметичная емкость или транспортная среда для анаэробов

необходимо промыть внешний слуховой ход слабым мыльным раствором

набрать материал с помощью шприца, использовать ватные палочки для взятия материала из лопнувшей перепонки

немедленно, при комнатной температуре

рост в направлении аэробной и анаэробной микрофлоры

внешнее ухо

мазок

транспортная среда для аэробов

протереть кожу стерильным 0,9 % NaCl

мазок — взять из внешнего слухового хода

в течение 24 ч, при комнатной температуре

 

конъюнктива

обычный мазок

транспортная среда для аэробов

 

с обоих глаз взять материал стерильной ватной палочкой, смоченной стерильным 0,9 % NaCl

в течение 24 ч, при комнатной температуре

направленные исследования:

Chlamydia trachomatis

роговица

мазок, соскоб

среды: агар с кровью, шоколадный агар, Сабоурауда, 7H10

перед взятием следует провести обезболивание

непосредственный посев

немедленно, при комнатной температуре

направленные исследования: Chlamydia trachomatis

катетеры, протезы, искусственные клапаны

стерильная герметичная емкость

 

взятие стерильным инструментом

в течение 12 ч

сосудистые катетеры — стерильно обрезать 4 см конца и полуколичественный посев c перекатыванием материала по поверхности чашки Петри; через 4 ч ≥15 КОЕ в полуколичественном исследовании - клинически значимо

 

биоптат слизистой оболочки желудка

стерильная герметичная емкость

 

гастроскопия

немедленно, при темп. 4 °C

уреазный тест в направлении H. pylori →1698; посев немедленно, нативный препарат

 

мазок из заднего прохода

транспортная среда для Shigella, Salmonella

 

ввести тампон за пределы сфинктера на глубину 2,5 см

в течение 24 ч, при темп. 4 °C

 

 

кал

чистая, сухая ёмкость, транспортная среда

 

поместить в ёмкость непосредственно после испражнения на транспортную среду при наличии неустойчивых бактерий

в течение 24 ч, при темп. 4 °C

рутинно в направлении: Salmonella, Shigella; направленные исследования: Campylobacter, Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia, E. coli O157:H7 (EHEC)

уретра Ж

выделения

влажная ватная палочка, транспортная среда

следует удалить выделения из устья уретры

взятие выделений проводят после выполнения массажа стенки уретры или вводя ватный тампон на глубину 2–4 см и вращая в течение 2 сек

в течение 24 ч, при комнатной темп.

специальное взятие материала для исследования в направлении: Chlamydia, Mycoplasma

уретра М

мазок

транспортная среда

 

ватный тампон как указано выше

в течение 24 ч, при комнатной темп.

как указано выше; иногда показан массаж простаты per rectum

предстательная железа

выделения

транспортная среда или стерильная ёмкость

головку полового члена следует обработать водой с мылом

выделения следует набрать с помощью ватной палочки или петли и поместить в ёмкость

при наличии транспортной среды — в течении 24 ч, при комнатной темп.; при наличии ёмкости — немедленно, при комнатной темп.

как указано выше

моча

стерильная  герметичная емкость можно произвести посев перед отправлением в лабораторию на среду Uromedium или Uricult

Ж: следует вымыть кожу водой с мылом, развести половые губы

М: вымыть головку полового члена водой с мылом, сдвинуть крайнюю плоть 

следует взять несколько мл из средней порции

в течение 4 ч, при темп. 4 °C (посев мочи на среду Uromedium или Uricult — при комнатной темп. в течение 24 ч)

посев качественный и количественный

 

катетеризация

стерильная  герметичная емкость

промыть устье уретры водой с мылом

следует ввести катетер в мочевой пузырь, выпустить первые 15 мл, провести взятие мочи

как указано выше

как указано выше

надлобковая пункция

стерильная  герметичная емкость

дезинфекция кожи в месте проведения пункции

взятие проводится иглой через ткани брюшной стенки из наполненного пузыря

немедленно, при комнатной темп.

как указано выше

дыхательные пути

 

промывные воды (бронхиальные, бронхиально-альвеолярные), биоптаты

стерильная  герметичная емкость

 

 

в течение 24 ч, при комнатной темп. (транспортная среда) или в течение 3 ч без среды

посев промывных вод в на анаэробы только в случае взятия при помощи катетера; важные направления исследований: Legionella, Nocardia, микобактерии

 

бронхоаспират

стерильная  герметичная емкость

 

с помощью щёточки

как указано выше

как указано выше

мокрота, выделения из бронхов

стерильная  герметичная емкость

мокрота: полоскание ротовой полости перед взятием материала, необходимо проинструктировать пациента на счет отличия мокроты от слюны

материал, полученный в результате глубокого кашля и откашливания; макроскопическая и микроскопическая оценка образца

как указано выше

как указано выше

 

нос, глотка

мазок

транспортная среда

 

гибкую ватную палочку вводят через нос в носоглотку и вращают в течение 5 сек; соответствующий материал для B. pertussis

в течение 24 ч, при комнатной темп.

исследований (другие методы взятия): C. diphteriae, B. pertussis, Chlamydia i Mycoplasma

глотка

мазок

транспортная среда

 

следует взять мазок из задней стенки глотки и из миндалин

в течение 24 ч, при комнатной темп.

важные направления исследований: S. Pyogenes (стрептококки группы A), C. Diphteriae N. gonorrhoeae

 

приносовые пазухи

выделения

стерильная  герметичная емкость или транспортная среда для анаэробов

 

следует произвести пункцию пазухи, аспирировать материал шприцом

немедленно, при комнатной темп.

посев на анаэробы и аэробы

кости

стерильная  герметичная емкость

дезинфекция кожи перед хирургическим вмешательством

следует взять образец из инфицированного места

немедленно, при комнатной темп.

может потребоваться гомогенизация

ткани

транспортная среда для анаэробов или стерильная  герметичная емкость

дезинфекция кожи

не следует допускать высыхания образца; при отсутствии крови неоходимо увлажнить стерильным 0,9 % NaCl

в течение 24 ч, при комнатной темп.

может потребоваться гомогенизация

 

Методы идентификации бактерии

1. Микроскопическое исследование: основной диагностический метод обнаружения микроорганизмов в специально окрашенных тканевых препаратах (напр. Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis). Предварительная оценка микроорганизмов в образцах, которые должны быть проведены очень быстро (напр. предварительная идентификация бактерий в жидкостях организма и гное). Нативные препараты необходимы для предварительной оценки наличия медленно растущих микроорганизмов (напр. препараты, сделанные из биологических материалов при исследовании на туберкулез, актиномикоз и другие бактерии, не растущие in vitrо). Время получения результата — 2–8 ч.

2. Культивирование, выделение и идентификация, а также определение чувствительности к антибиотикам: время рутинного микробиологического исследования (выделение, идентификация и выполнение антибиотикограммы) в случае быстрорастущих бактерий в чистой культуре составляет 48–72 ч, а медленно растущих — 4–14 дней.

3. Обнаружение антигенов: используются серологические методы — пассивной гемагглютинации или латекс-агглютинации, иммунофлюоресценции, иммуноферментный (ELISA). Преимуществом является быстро получаемый результат, недостатком — ограниченный диапазон идентификации. Эти методы являются наиболее эффективными в случаях целевой диагностики (напр. поиск антигенов Chlamydia, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae типа b).

4. Выявление антител: в ситуации, в которой культивирование микроорганизмов и определение антигенов затруднительно, применяются серологические методы выявления антител: реакция прямой и непрямой агглютинации, иммунодиффузия, иммунопреципитация, иммуноэлектрофорез, иммуноферментные методы, иммунофлюоресцентные методы анализа, иммуноблоттинг. С помощью серологических методов можно быстро установить диагноз, определить классы антител (IgM, IgA, IgG) и оценить динамику инфекции.

5. Молекулярные методы: определение известным генетическим зондом гомологичной по отношению к нему нуклеиновой кислоты (гибридизации, PCR, RT-PCR). Преимущества: определение нуклеиновых кислот микроорганизмов является самым надежным критерием идентификации, результат получают в течение нескольких часов, возможность обнаружения генов устойчивости. Недостатки: труднодоступны, не могут быть использованы для диагностики клинических материалов с большим разнообразием микроорганизмов, дорогие, не позволяют определить, принадлежит ли обнаруженный генетический материал живому или погибшему микроорганизму или является следствием контаминации. Для многих патогенов не доступны соответствующие коммерческие тесты.

6. Оценка чувствительности к лекарственным препаратам:

1) диффузионные методы: диско-диффузионный метод (позволяет определить чувствительность или устойчивость изолята к антибиотикам), диффузионный метод с использованием полосок, пропитанных антибиотиком по градиенту концентрации (ранее E-тесты), позволяет также определить минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) антибиотика;

2) метод серийного разведения — позволяет оценить чувствительность к лекарственным препаратам, МИК и самую низкую бактерицидную концентрацию (МБК).

Кроме чувствительности изолята к антибиотикам лаборатория должна опредять механизмы резистентности: устойчивость стафилококков к метициллину, продукцию бета-лактамаз с узким субстратным спектром, продукцию грамотрицательными бактериями бета-лактамаз расширенного спектра  (ESBL), продукцию грамотрицательными бактериями бета-лактамаз, разлагающих карбапенемы (карбапенемазы: KPC, MBL, OXA-48); резистентность энтерококков к аминогликозидам в высоких дозах (штаммы HLAR), устойчивость к гликопептидам (VRE) и устойчивость к макролидам, линкозамидам и стрептограминам (MLS типа B). Исследование чувствительности к лекарственным препаратам, также как идентификация штаммов, все чаще проводится с использованием автоматизированных систем.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.