Таблица 2.34-7. Рекомендации по антикоагулянтному лечению после стентирования коронарных артерий, у больных фибрилляцией предсердий с умеренным или высоким риском тромбоэмболических осложнений (которым необходимо применение перорального антикоагулянта)

Клиническая ситуация

Имплантированный стент

Рекомендации

низкий риск кровотеченияа

плановое вмешательство

BMS или DES нового поколения (рекомендуемый)б

1 мес.: тройная терапияв — ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут + гастропротекцияе

затем до 12 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут либо клопидогрел 75 мг/сут)

длительное применение: монотерапия ОАКг,ё

острый коронарный синдром

BMS или DES нового поколения (рекомендуемый)б

6 мес.: тройная терапия — ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут + гастропротекцияе

затем до 12 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут либо клопидогрел 75 мг/сут)

длительное применение: монотерапия ОАКг,ё

высокий риск кровотеченияа

плановое вмешательство

BMS/DES нового поколения

1 мес.: тройная терапияв — ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут + гастропротекцияе

затем до 6 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут либо клопидогрел 75 мг/сут) 

длительное применение: монотерапия ОАКг,ё

острый коронарный синдром

BMS/DES нового поколения

1 мес.: тройная терапия — ОАКг,д + АСК 75–100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут + гастропротекцияе

затем до 12 мес.: ОАКг + 1 антитромбоцитарный препарат (АСК 75–100 мг/сут или клопидогрел 75 мг/сут)

длительное применение: монотерапия ОАКг,ё

а в сравнении с риском острого коронарного синдрома или тромбоза стента

б DES нового поколения (с эверолимусом или зотаролимусом) предпочтительны по сравнению с BMS (при низком риске кровотечения).

в Рассмотрите двойную терапию (ОАК + АСК или клопидогрел). У больных после ОКС, особенно, если имплантация стента не проводилась.

г НОАК или АВК

д НОАК следует применять в более низких дозах: дабигатран 110 мг 2 × в день, ривароксабан 20 мг 1 × в день или 15 мг 1 × в день (если клиренс креатинина составляет 30—49 мл/мин), апиксабан 5 мг 2 × в день или 2,5 мг 2 × в день (при соответствии ≥2-м из следующих критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, концентрация креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), особенно у больных с высоким риском кровотечения.

е ингибитор протонной помпы

ё У больных с высоким риском коронарных событий (факторы, ассоциированные с высоким риском рецидива ишемических событий у больных, которым провели сложное ЧКВ: перенесенный тромбоз стента несмотря на адекватную антитромбоцитарную терапию, имплантация стента в последнюю проходимую коронарную артерию, многососудистое поражение, особенно у больных сахарным диабетом, ХБП (т. е. клиренс креатинина <60 мл/мин), имплантация ≥3-х стентов, инвазивное лечение ≥3-х стенозов, имплантация 2-х стентов в области ответвления артерии, общая длина стента >60 мм, лечение хронической полной окклюзии) можно рассмотреть двойную терапию (ОАК + АСК или клопидогрел).

АСК — ацетилсалициловая кислота, BMS — голометаллический стент, ОАК — оральный антикоагулянт, DES — стент с лекарственным покрытием, НОАК — новые оральные антикоагулянты не антагонисты витамина К, АВК — антагонист витамина K

на основании рекомендаций ESC (2016 и 2017), модифицированных