Таблица 2.5-10. Дозирование антикоагулянтов у больных с ОКС

Средство и препарат

Дозирование

оральные антитромбоцитарные препараты

aцетилсалициловая кислота

начальная доза (только если больной раньше не принимал этот препарат) 150–300 мг (лучше всего в виде таблетки без покрытия, разжевать), в/в — ацетилсалицилат лизина 75–250 мг; далее 75–100 мг/сут долгосрочно

клопидогрелa,б

доза насыщения 300–600 мг (600 мг при ЧКВ, 300 мг при фибринолизе у больных <75 лет и больных без реперфузии); 75 мг при фибринолизе у больных >75 лет; далее 75 мг/сут

прaсугрелa,в, г

доза насыщения 60 мг, далее 10 мг 1× в день

тикaгрелорa,в, г

доза насыщения 180 мг, далее 90 мг 2 × в день

антикоагулянты

фoндапаринуксе,ж

2,5 мг п/к каждые 24 ч (у больных, получающих стрептокиназу, первая доза в/в)

энoксапаринв,з 

при STEMI инъекция 0,5 мг/кг в/в периоперационно; при NSTE-ACS 1 мг/кг п/к каждые 12 чб

гeпарин нефракционированный з,и

60–70 МЕ/кг (макс. 5000 МЕ) в/в струйно, далее 12–15 МЕ/кг/ч (макс. 1000 МЕ/ч) в виде постоянной инфузии; удерживайте АЧТВ 1,5–2,5 × вгн

бивaлирудинк

только периоперационно: при срочной инвазивной стратегии 0,75 мг/кг в/в струйно, далее 1,75 мг/кг/ч в виде непрерывной инфузии до 4 ч после операции

блокатор рецептора GP IIb/IIIaз

aбциксимабл 

0,25 мг/кг в/в струйно, далее 0,125 мкг/кг/мин (макс. 10 мкг/мин) инфузия в течение 12 ч

эптифибатидм 

180 мкг/кг в/в струйно (2 раза с интервалом 10 мин), далее 2,0 мкг/кг/мин вводить в течение 18 ч

тирoфибанн

25 мкг/кг в течение 3 мин в/в, далее 15 мкг/кг/мин вводить в течение 18 ч

a Не требует модификации дозы, если СКФ ≥15.

б Нет данных о применении при рСКФ <15.

в Не использовать, если рСКФ <15.

г Не использовать, при фибринолитическом или консервативном лечении инфаркта миокарда (в случае последующего ЧКВ можно заменить клопидогрел прасугрелом или тикагрелором через 48 ч после фибринолиза). 

д С массой тела ≤60 кг, поддерживающая доза 5 мг один 1 × день; противопоказан пациентам после инсульта, не рекомендуется пациентам ≥75 лет (при необходимости, в дозе 5 мг 1 × день).

е Не рекомендуется, если рСКФ <20 или больной на диализе.

ж Не используйте при первичном ЧКВ при STEMI; пациентам, перенесшим ЧКВ, введите однократную инъекцию НФГ в/в время процедуры (70–85 МЕ/кг м. т. или 50–60 МЕ/кг м. т. в случае одновременного применения с ингибитором GP IIb/IIIa).

з Дозировка для консервативного лечения — как для фибринолиза (→ табл. 2.5-11).

и Не требует корректировки дозы для пациентов с хронической болезнью почек.

к Если рСКФ ≥30 и ≤60, следует снизить скорость инфузии до 1,4 мг/кг/ч, при рСКФ <30 протипоказан.

л Нет конкретных рекомендаций относительно применения и корректировки дозировки у пациентов с хронической болезнью почек, но оцените риск кровотечения при рСКФ <30.

м Если рСКФ <50, уменьшите скорость инфузии до 1,0 мкг/кг/мин; не рекомендуется, при рСКФ <30.

н Если рСКФ <30, уменьшите скорость инфузии на 50 %; не рекомендуется, при рСКФ <15.

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, рСКФ — рачетная скорость клубочковой фильтрации (в мл/мин/1,73 м2), ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, NSTE-ACS — острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST, STEMI — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

на основании рекомендаций ESC, (2015 [NSTE-ACS] и 2017 [STEMI])