Таблица 22.1-1. Классическое титрование дозы морфина с помощью препарата немедленного высвобождения при переходе со слабого опиоида (2 ступень анальгетической лестницы)

1. Отмените слабый опиоид.

2. Начните с дозы 10 мг (иногда 5 мг) каждые 4 часа п/о (у пожилых людей, в плохом общем состоянии и/или кахектичных 2,5–5 мг). У лиц пожилого возраста необходимо увеличить интервал между дозами до 6 ч, иногда до 8 ч. Подбирая дозу рассмотрите, не принадлежит ли больной к людям медленно метаболизирующим в диапазоне активности CYP2D6 (у которых кодеин не обладает анальгетическим эффектом, а трамадол — намного слабее). В такой ситуации начальная доза морфина должна быть меньше, такая как у больных, которые не принимали опиоидов. Эффективность морфина п/о лучше всего оценивайте во время его максимального анальгетического действия, т. е. 60–90 мин после приема (если до этого времени эффект неудовлетворителен, не следует ожидать, что лучший эффект наступит позже).

3. Назначьте дополнительные дозы морфина в случае боли, обычно равные 50–100 % постоянно принимаемой дозе каждые 4 ч.

4. Если боль не устраняется в достаточной степени и пациент принимает дополнительно ≥2 экстренных доз в сутки, увеличивайте дозы не более чем на 25–50 % каждые 1–2 дня (на основании оценки обезболивающего эффекта и суммы дополнительных доз), пока не достигнете удовлетворительного контроля боли при хорошо контролируемых побочных эффектах.

5. После определения потребности в морфине немедленного высвобождения перейдите на препарат с контролируемым высвобождением: морфин п/о или в зависимости от ситуации на оксикодон с контролированным высвобождением п/о, трансдермальный фентанил или трансдермальный бупренорфин (при смене действующего вещества - необходим пересчет на эквивалентные дозы).

6. Помните о экстренных дозах, напр. морфин немедленного высвобождения, в индивидуализированных дозах, обычно 1/10–1/6 суточной дозы (учитывая эквивалентные дозы).

Внимание: при введении морфина (и каждого другого опиоида) объясните больному достоинства такого решения. Спросите его, что об этом думает, какие имеет взгляды и убеждения относительно этих препаратов. Если у него есть опасения и страхи — постарайтесь узнать их сущность и поговорить с ним на эту тему. Объясните больному и близким, каких побочных эффектов можно ожидать и как отреагировать в случае их появления (стоит подготовить письменную информацию).

Научите больного оценивать интенсивность боли и вести дневник.