Таблица 22.1-2. Начало лечения трансдермальным фентанилом после окончания титрования перорального морфина

1. Пересчитайте пероральную дозу морфина на фентанил (напр. принимая коэффициент пересчета как 150:1а, 90 мг морфина п/о соответствует 0,6 мг трансдермального фентанила = 25 мкг/ч) и подберите пластырь, высвобождающий в течение суток такое же или наиболее приближенное количество фентанилаб.

2. После приклеивания первого пластыря эффективная анальгезирующая концентрация достигается в течение 12 ч, поэтому переходя с морфина:

1) вводимого в препарате немедленного высвобождения п/о → используйте постоянные дозы морфина в моменте приклеивания пластыря, а также 4 и 8 ч после;

2) вводимого в препарате с контролируемым высвобождением, обеспечивающим активность в течение 12 ч → используйте последнюю дозу морфина в момент приклеивания пластыря

3. Назначьте больному при необходимости принимать экстренные дозы морфина (в препарате немедленного высвобождения).

4. На 3-ие сутки после приклеивания пластыря посчитайте потребности в экстренных дозах морфина и оцените необходимость изменения дозы фентанила. Не переходите на пластырь с более высокой дозой чаще, чем после нанесения 1 или 2 последовательных пластырей.

5. В связи с более слабым крепящим эффектом фентанила по сравнению с морфином, при смене морфина на фентанил уменьшите на половину дозу слабительных препаратов (а потом титруйте их дозу).

6. Сменяйте пластыри каждые 72 ч.

7. Помните о экстренных дозах опиоида немедленного высвобождения (обычно морфина), составляющих ~1/10–1/6в суточной дозы фентанила (учитывая коэффициент пересчета). Напр., при использовании пластыря 25 мкг/ч экстренная доза морфина п/о в препарате немедленного высвобождения обычно составляет 5–10 мг (если использовать коэффициент пересчета 1:100) или 7,5–15 мг (если использовать коэффициент пересчета 1:150); иногда достаточна меньшая дозировка.

a Производитель фентанила рекомендует коэффициент пересчета 150:1 или 100:1, в зависимости от клинической ситуации (→ОХЛП); Palliative Care Formulary 6 предлагает 100:1.

б Примечание: в зависимости от показаний к смене на другой опиоид следует учитывать снижение начальной дозы второго опиоида относительно значения, рассчитанного на основе таблиц эквивалентности анальгетиков (начальная доза уменьшается на 25–75 %; снижение дозы будет большее при более высокой дозе ранее применявшегося опиоида или если показанием к смене опиоида была неспособность достичь обезболивающего эффекта, развитие толерантности к первому опиоиду, гипералгезия опиоидов). Польские эксперты (2017) также напоминают, что у пациентов с периферическими отеками и/или асцитом доза гидрофильного морфина не должна просто пересчитываться на липофильные опиоиды, поскольку в таких случаях высокая доза морфина может быть результатом большого объема распределения.

в согласно Palliative Care Formulary 6; согласно польским рекомендациям (2017) 10–20 %