Таблица 22.1-3. Начало лечения трансдермальныма бупренорфином после окончания титрования перорального морфина

1. Пересчитайте пероральную суточную дозу морфина на бупренорфин принимая средний коэффициент пересчета в среднем за 100:1а, подберите пластырь, высвобождающий в течение суток такое же или наиболее приближенное количество бупренорфина (напр. для 84 мг морфина — 35 мкг/ч бупренорфина)б.

2. После приклеивания первого пластыря анальгезирующая концентрация достигается через 12 ч–24 ч, однако в дальнейшем она растет в течение 32–54 ч. Продолжайте предыдущее лечение морфином еще в течение 12 ч; можете использовать:

1) препарат немедленного высвобождения п/о — в момент приклеивания пластыря, а также через 4 и через 8 ч после;

2) препарат с контролированным высвобождением, обеспечивающим активность в течение 12 ч — в момент приклеивания пластыря.

3. Назначьте больному при необходимости принимать экстренные дозы морфина (в препарате немедленного высвобождения).

4. Потребность в экстренных дозах оцените на 4-ые сутки после приклеивания пластыряв. В связи с длительным достижением фармакологического равновесия (>9 дней), скорее всего не стоит увеличивать дозу бупренорфина раньше, чем через 7 дней (после второго пластыря).

5. В связи с более слабым крепящим эффектом бупренорфина по сравнению с морфином, при смене морфина на бупренорфин уменьшите на половину дозу слабительных препаратов (а потом титруйте их дозу).

6. Меняйте пластыри каждые 72–96 ч (согласно ОХЛП в случае препаратов с возможным применениям каждые 96 ч)г; чтобы уменьшить риск ошибки при дозировании, можете установить постоянные дни и часы (напр., понедельник 8.00, четверг 20.00).

7. Помните об экстренных дозах опиоида немедленного высвобождения (обычно морфина), составляющих 1/10–1/6д суточной дозы бупренорфина (учитывая коэффициент пересчета). Напр., при использовании пластыря 35 мкг/ч экстренная доза морфина п/о в препарате с немедленным высвобождением составляет 5–10 мг (если использовать коэффициент пересчета 75:1) или 7,5–15 мг (если использовать коэффициент пересчета 100:1); иногда достаточно меньшей дозы.

a Palliative Care Folmulary предлагает коэффициент пересчета 100:1; European Association for Palliative Care — 75:1; производитель препарата 75–115:1. 

б Примечание: в зависимости от показаний к смене на другой опиоид следует учитывать снижение начальной дозы второго опиоида относительно значения, рассчитанного на основе таблиц эквивалентности анальгетиков (начальная доза уменьшается на 25–75 %; снижение дозы будет большее при более высокой дозе ранее применявшегося опиоида или если показанием к смене опиоида была неспособность достичь обезболивающего эффекта, развитие толерантности к первому опиоиду, гипералгезия опиоидов). Польские эксперты (2017) также напоминают, что у пациентов с периферическими отеками и/или асцитом доза гидрофильного морфина не должна просто пересчитываться на липофильные опиоиды, поскольку в таких случаях высокая доза морфина может быть результатом большого объема распределения.

в Из-за различий в фармакокинетике между препаратами это описание относится к препарату бупренорфина, который можно применять каждые 96 ч.

г Пластыри генетического препарата следует менять максимум через 72 ч.

д согласно Palliative Care Formulary 6; согласно польским рекомендациям (2017) 10–20 %