Гострі коронарні синдроми під час пандемії COVID-19 в аспекті актуальних наукових даних та позиції ESC

Дата: 29 травня, 2020
Автор: Mateusz Sokolski, Justyna M. Sokolska, Piotr Ponikowski, Waldemar Banasiak, Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz, Piotr Dobrowolski, Wiktoria Leśniak
Додаткова інформація

 

Скорочення: АВ — атріовентрикулярний, АГ — артеріальна гіпертензія, АМР — антагоністи мінералокортикоїдного рецептора, АПФ2 — ангіотензинперетворюючий фермент 2, БРА — блокатори рецептора ангіотензину, ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ВМН — верхня межа норми, ВТЕ — венозна тромбоемболія, ГКС — гострі коронарні синдроми, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром, іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента, ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, КТ-ангіографія —  комп'ютерна томографічна ангіографія, ЛДГ — лактатдегідрогеназа, ЛШ — лівий шлуночок, НДШ — нижні дихальні шляхи, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, НФГ — нефракціонований гепарин, НШТ — надшлуночкова тахікардія, РАС — ренін-ангіотензинова система, РСС — раптова серцева смерть, СН — серцева недостатність, СРБ — С-реактивний білок, СС — серцево-судинний, ССЗ — серцево-судинні захворювання, ССЗВ — синдром системної запальної відповіді,  ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ТТЕхоКГ  — трансторакальна ехокардіографія, ФП — фібриляція передсердь, ФШ — фібриляція шлуночків, ЧСЕхоКГ — черезстравохідна ехокардіографія, ШВЛ — штучна вентиляція легень, ШТ — шлуночкова тахікардія, ALS (advanced life support) — елементи інтенсивної терапії з підтримки життєдіяльності, BLS (basic life support) — основи підтримки життя, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, CrCl — кліренс креатиніну, cTn (cardiac troponin) — серцевий тропонін, ESC (European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіологів, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, LQTS (long QT syndrome) — синдром подовженого інтервалу QT, NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST,  SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, TdP — пірует-тахікардія, WPW (Wolff-Parkinson-White [syndrome]) — синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта.

Гострі коронарні синдроми

Реорганізація охорони здоров’я та функціонування закладів охорони здоров’я, запроваджені обмеження щодо соціальної поведінки та страх перед зараженням роблять пандемію COVID-19 небезпечною не лише для пацієнтів із COVID-19, а й для всіх людей, які у той час опиняться у стані безпосередньої загрози здоров’ю та життю. Особливо це стосується пацієнтів, у яких затримка вжиття медичних заходів призводить до незворотних змін, а в найгіршому випадку — закінчується смертю. Саме тому забезпечення швидкого доступу до професійної медичної допомоги та підтримання високих стандартів лікування з урахуванням безпеки пацієнтів та медичного персоналу, а також персональних та організаційних обмежень є одним із найбільших викликів, які ставить перед медициною пандемія.

В аспекті кардіології це стосується насамперед інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) та інфаркту міокарда без елевації сегмента ST (NSTEMI) високого ризику. Сучасні спостереження невеликих груп пацієнтів у Гонконзі чітко свідчать про те, що під час епідемії COVID-19 час від початку болю при інфаркті міокарда до первинного черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) у пацієнтів зі STEMI значно збільшився. Медіана часу затримки, яка була залежною від пацієнта та системи невідкладної медичної допомоги, під час епідемії була приблизно в 3,5 рази більшою, ніж у попередньому році.1,2 Також існує ризик того, що деякі пацієнти з ГКС взагалі не звернуться за медичною допомогою, в т.ч. через страх перед зараженням, що може спричинити розвиток СН або серцеву смерть.2

Відповідно до позиції ESC (рамка), пандемія не повинна впливати на своєчасну реперфузійну терапію у пацієнтів зі STEMI. Тест для виявлення SARS-CoV-2 повинен бути проведений негайно при першому медичному контакті, незалежно від діагнозу (STEMI чи NSTEMI) та прийнятої терапевтичної стратегії, щоб медичний персонал міг застосовувати відповідні засоби індивідуального захисту.

Рамка

Коронарна хвороба та пандемія COVID-19 (відповідно до позиції ESC)3

1. Гострі коронарні синдроми (ГКС)

• Як і в інших пацієнтів, максимальна затримка від діагностування інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) до реперфузії не повинна перевищувати 120 хвилин з урахуванням наступних факторів:

1) первинне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) є реперфузійним лікуванням 1-ї лінії, якщо його можна проводити в такий час у визначеному для лікування пацієнтів із COVID-19 місці та безпечним чином для медичного персоналу та інших пацієнтів

2) первинне ЧКВ може бути відтерміновано під час пандемії (на додаткових 60 хв) через те, що медичний контакт відбувається з запізненням, та у зв'язку з необхідністю вживати заходи захисту від зараження  

3) якщо первинне ЧКВ в даний час не може бути проведено, тоді за відсутності протипоказань методом лікування 1-ї лінії повинен бути фібриноліз.

• Всім пацієнтам зі STEMI слід пройти тест на наявність зараження SARS-CoV-2 негайно після першого медичного контакту, незалежно від прийнятої стратегії реперфузійного лікування, причому не пізніше, ніж після поступлення у відділення інтенсивної терапії після первинного ЧКВ. Оскільки результати тестування доступні не відразу, до кожного пацієнта зі STEMI слід ставитися як до потенційно зараженого, і слід вживати всіх запобіжних заходів, щоб уникнути зараження інших пацієнтів та персоналу.

Необхідно зважити негайну повну реваскуляризацію, якщо вона показана, щоб уникнути етапного втручання та скоротити тривалість перебування хворого в лікарні.

• Коронарографія має принципове значення для лікування кардіогенного шоку.

•  У пацієнтів із COVID-19 перед застосуванням механічної підтримки кровообігу слід ретельно оцінити ризик розвитку коагулопатії, пов’язаної із COVID-19, та необхідність специфічного лікування (у прон-позиції) при гострому пошкодженні легень.

Якщо потрібна механічна підтримка кровообігу, слід віддавати перевагу екстракорпоральній трансмембранній оксигенації (ЕКМО).

У разі гострої ниркової недостатності слід застосовувати постійну ниркову замісну терапію.

2. Хронічні коронарні синдроми (ХКС)

• Зазвичай пацієнти з ХКС мають менший ризик СС подій, порівнюючи з ГКС, що в більшості випадків дозволяє відтермінувати діагностичні процедури та інвазивне лікування. У таких хворих фармакотерапію слід оптимізувати та/або збільшити її інтенсивність. Відібраним пацієнтам із високим ризиком розвитку СС подій слід забезпечити дистанційний моніторинг для того, щоб їх заспокоїти, а також щоб виявити потенційні зміни клінічного стану, які можуть потребувати поступлення пацієнта в лікарню.

• Принципи тактики дій при ХКС під час пандемії COVID-19:

1) рекомендується продовжувати вживати лікарські засоби, які застосовувались раніше з приводу ХКС

2) рекомендується моніторинг пацієнтів за допомогою засобів телемедицини 

3) слід розглянути питання про відтермінування неінвазивних тестів

4) слід віддавати перевагу КТ-ангіографії на противагу неінвазивним функціональним тестам

5) у пацієнтів з низьким або проміжним ризиком ускладнень реваскуляризацію слід відтермінувати, але її проведення може бути розглянуто у пацієнтів з групи високого ризику; у відібраних хворих можна зважити проведення ЧКВ замість аорто-коронарного шунтування (АКШ) для скорочення тривалості перебування в лікарні

6) перед проведенням кардіохірургічної операції слід зважити проведення скринінгу (генетичний тест та КТ легенів) щодо наявності інфекції, спричиненої SARS-CoV-2

7) інвазивне лікування пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, слід відкласти, якщо це можливо, до моменту одужання.

З міркувань безпеки медичних працівників, кожного пацієнта, в якого не проведено тесту на наявність SARS-CoV-2, слід розглядати як хворого на COVID-19. Метою лікування має залишатися досягнення запізнення не більше 120 хв від моменту діагностування STEMI до реперфузії. Первинне ЧКВ є стратегією лікування, якій віддається перевага, якщо лише на це дозволяють часові рамки і процедуру можна провести в катетеризаційній лабораторії, підготовленій для лікування пацієнтів із COVID-19. На сьогоднішній день спостереження показали, що під час пандемії первинне ЧКВ може бути відтерміноване навіть до 60 хвилин через утруднений доступ до медичної допомоги та запровадження додаткових принципів безпеки. Якщо рекомендований часовий інтервал неможливо досягти, а пацієнт не має протипоказань до фібринолізу, лікуванням 1-ї лінії має бути медикаментозна терапія.

Лікування атеросклеротичних уражень, які не відповідають за ГКС, слід розглядати в контексті клінічної стабільності пацієнта та ангіографічних характеристик цих уражень. За наявності стійких симптомів ішемії міокарда, субтотальної оклюзії коронарної артерії та/або ангіографічних ознак нестабільності атеросклеротичної бляшки слід зважити можливість проведення ЧКВ під час поточної госпіталізації. Реваскуляризацію інших патологічних змін слід планувати після піку епідемії COVID-19. Аналогічно, для скорочення тривалості перебування в лікарні та мінімізації потреби в проведенні ехокардіографії рекомендується одночасне виконання вентрикулографії лівого шлуночка (ЛШ) у пацієнтів з ГКС, у яких застосовується інвазивна стратегія.

Відповідно до ESC, терапевтична тактика при NSTEMI повинна залежати від групи ризику, до якої належить пацієнт (інфаркт дуже високого, високого, проміжного та низького ризику). Лише у пацієнтів із NSTEMI дуже високого ризику (табл.), до яких слід ставитися як до пацієнтів зі STEMI, не рекомендується відтерміновувати реалізацію інвазивної стратегії до часу отримання результату тесту на наявність SARS-CoV-2. Що стосується решти пацієнтів, то у разі позитивного результату тесту їх слід транспортувати в лікарню, призначену та підготовлену для лікування хворих на COVID-19. У пацієнтів із NSTEMI високого ризику (табл.) слід застосовувати фармакотерапію для стабілізації клінічного стану, одночасно плануючи ранню інвазивну стратегію (<24 год). Однак допускається подовження часового інтервалу, впродовж якого буде проведена інвазивна процедура, через очікування на результат тесту на наявність SARS-CoV-2. У пацієнтів із NSTEMI проміжного ризику (табл.) слід провести ретельну діагностику щодо альтернативних діагнозів, таких як: інфаркт міокарда 2-го типу, стрес-індукована кардіоміопатія (такоцубо), міокардит, ураження міокарда в ході дихальної недостатності або поліорганної недостатності.3,4,5 У цій ситуації та при NSTEMI низького ризику перевагу віддають неінвазивній діагностичній стратегії, з комп'ютерною томографічною ангіографією (КТ-ангіографією) коронарних артерій в якості методу 1-го вибору, якщо лише вона є доступною в даному закладі.

Таблиця. Різні стратегії лікування хворих зі STEMI та NSTEMI в залежності від співіснування COVID-19


Організація, відповідальна за рекомендації

STEMI

NSTEMI

COVID-19 (+) або триває діагностика

COVID-19 (–) або низька ймовірність захворювання

COVID-19 (+) (або триває діагностика)

COVID-19 (–) або низька ймовірність захворювання

European Society of Cardiology3

пЧКВ
– усі хворі – як із COVID-19, так і без інформації щодо актуального результату тесту на наявність SARS-CoV-2 – повинні пройти лікування у катетеризаційних лабораторіях, підготовлених до ведення хворих на COVID-19
– фібриноліз як метод 1-го вибору лише тоді, якщо неможливо провести пЧКВ у рекомендованому терміні у зв'язку з обставинами, пов'язаними з супутньою пандемією, та якщо відсутні протипоказання

– якщо відомо про те, що результат тесту на наявність SARS-CoV-2 негативний – лікування відповідно до актуальних клінічних настанов ESC

– NSTEMI дуже високого ризикуa: термінова інвазивна стратегія у катетеризаційній лабораторії, підготовленій до ведення хворих на COVID-19
– NSTEMI високого ризикуб: транспортування хворого у лікарню, визначену та підготовлену до лікування кардіологічних хворих із COVID-19, в подальшому рання інвазивна стратегія (найкраще впродовж 24 год)
– NSTEMI середньогов або низького ризикуг: слід зважити неінвазивну діагностику (КТ-ангіографію коронарних артерій)
– у разі позитивного результату тесту – транспортування хворого у лікарню, визначену та підготовлену до лікування кардіологічних хворих із COVID-19

– NSTEMI дуже високого або високого ризику: відповідно до актуальних клінічних настанов ESC
– NSTEMI проміжного або низького ризику: як хворі COVID-19 (+)

Canadian Association of Interventional Cardiology4

пЧКВ або фармакоінвазивна стратегіяд,е

пЧКВ або фармакоінвазивна стратегіяд

– NSTEMI високого ризикує: інвазивна стратегіяе
– NSTEMI низького ризику або UA: інвазивна стратегіяе або фармакотерапіяд

інвазивна стратегія або фармакотерапіяд

American College of Cardiology’s (ACC) Interventional Council i Society of Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI)6

– STEMI високого ризику: пЧКВе
– STEMI низького ризику: пЧКВе; у стабільних хворих можна зважити фібриноліз

– NSTEMI: інвазивна стратегіяе у гемодинамічно нестабільних хворих
– NSTEMI низького ризику: фармакотерапія повинна бути достатньою

 

Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Emerging Leader Mentorship (SCAI ELM) Members and Graduates9


– STEMI високого ризику: пЧКВе
– STEMI низького ризикуж: пЧКВе; можна зважити фібриноліз у разі обмеженого доступу до референтних центрів (слід враховувати необхідність подовженої госпіталізації у ВІТ); у виняткових ситуаціях можна зважити консервативну терапію
– у хворих із супутнім тяжким захворюванням легень можна розглянути консервативну терапію, з потенційним врахуванням фібринолізу

пЧКВ

– NSTEMI високого ризику: інвазивна стратегія
– у хворих із групи дуже високого ризикуз коронарографія впродовж 2 год, подальше лікування (ЧКВ, АКШ, фармакотерапія) в залежності від картини коронарних артерій
– NSTEMI низького ризику: можна зважити фармакотерапію

коронарографія впродовж 24 год

Peking Union Medical College Hospital5

– фібриноліз, за наявності протипоказань до фібринолізу – консервативна терапія

фібриноліз +/– інвазивна терапія

– NSTEMI високого ризику: надається перевага інвазивній терапії
– NSTEMI низького ризику: фармакотерапія

інвазивна стратегія або фармакотерапія – в залежності від ризику

а гемодинамічна нестабільність, кардіогенний шок, рецидивуючий або персистуючий попри застосовану фармакотерапію ангінозний біль, загрозлива для життя аритмія або раптова зупинка кровообігу, механічні ускладнення інфаркту міокарда, гостра серцева недостатність, рецидивуюча транзиторна елевація сегмента ST на ЕКГ

б діагностований на основі динаміки змін cTn та наявність: динамічних змін сегмента ST/T на ЕКГ і/або рецидивуючі симптоми

в діагностований на основі динаміки змін cTn у хворих із супутнім цукровим діабетом, ХХН, ФВЛШ <40 %, застійною СН, ранньою постінфарктною стенокардією або перенесеним ЧКВ чи АКШ

г невідповідність критеріям NSTEMI дуже високого, високого або проміжного ризику відповідно до ESC

д фармакологічна стратегія (фібриноліз при STEMI або фармакотерапія при NSTEMI і нестабільній стенокардії), якщо немає можливості провести ЧКВ з огляду на повне обмеження доступу до спеціалізованих медичних процедур

е з застосуванням відповідних засобів захисту

є персистуючі симптоми, гемодинамічна нестабільність, значна дисфункція лівого шлуночка, підозра на ураження стовбура лівої коронарної артерії або значне звуження проксимальних сегментів коронарних артерій, >140 балів за шкалою GRACE

ж STEMI нижньої стінки без ураження правого шлуночка або інфаркт бокової стінки без гемодинамічного погіршення

з NSTEMI дуже високого ризику: персистуючий ангінозний біль, гіпотензія, СН, кардіогенний шок, загрозлива для життя аритмія

АКШ — аорто-коронарне шунтування, cTn — концентрація серцевих тропонінів, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, СН — серцева недостатність, NSTEMI — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST, ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ХХН — хронічна хвороба нирок, ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання, пЧКВ — первинне ЧКВ, STEMI — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, UA — нестабільна стенокардія

Canadian Association of Interventional Cardiology розробило 3 пропозиції алгоритму дій щодо хворих на ГКС в залежності від ймовірності інфікування SARS-CoV-2, актуальних можливостей, пов'язаних з персоналом та доступом до медичних процедур у даному центрі. Що стосується STEMI, вибір тактики дій (первинне ЧКВ чи фармакоінвазивна стратегія) повинен визначатись місцево, з дозволом на використання фармакологічної стратегії (фібринолізу) у випадках, коли неможливо виконати ЧКВ через повне обмеження доступу до високоспеціалізованих медичних процедур.4 При NSTEMI проміжного та низького ризику і нестабільній стенокардії в більшості випадків прийнятне фармакологічне лікування, за винятком центрів, що мають незначні обмеження щодо проведення регулярних медичних процедур, де слід зважити інвазивне лікування.4,6 Зовсім іншу тактику дій запропоновано в Peking Union Medical College Hospital, де, щоб уникнути затримки реперфузії, рекомендується за відсутності протипоказань застосовувати фібриноліз у всіх пацієнтів зі STEMI та COVID-19 або підозрою на інфекцію. Якщо інфекцію буде виключено, то в подальшому можна розглянути доповнення фармакотерапії інвазивним лікуванням. Тільки у випадках, коли зараження SARS-CoV-2 може бути виключене протягом години, або якщо ймовірність зараження низька, можна зважити направлення пацієнтів зі STEMI на процедуру первинного ЧКВ. Що стосується NSTEMI, то тільки у пацієнтів з високим та дуже високим ризиком, особливо у пацієнтів із гемодинамічною нестабільністю, перевага віддається інвазивному лікуванню.5 Відмінність запропонованих стратегій лікування у пацієнтів зі STEMI та NSTEMI залежно від співіснування інфекції COVID-19 представлена ​​в таблиці.

Дані спостережень щодо тривалості перебування пацієнтів із неускладненим STEMI або NSTEMI в лікарні показують, що госпіталізація тривалістю більше 48 годин не пов’язана зі зменшенням летальності після виписки з лікарні.1,7,8 Тому також важливо скоротити тривалість госпіталізації стабільних пацієнтів із ГКС з метою зменшення ризику зараження під час неї та збільшення доступності лікарняних ліжок.6

Безпека медичного персоналу відіграє принципову роль у всіх інвазивних процедурах. Через ризик зараження SARS-CoV-2 були введені конкретні рекомендації щодо використання працівниками засобів індивідуального захисту, принципів належної підготовки до процедури та організації роботи в катетеризаційних лабораторіях. Ці принципи застосовуються на всіх стадіях діагностичного процесу у кардіологічних пацієнтів, включаючи ЕКГ та ехокардіографію, які важливі не тільки для оцінки ССЗ, але й діагностики всіх кардіологічних проявів COVID-19. У деяких пацієнтів з інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, може знадобитися ехокардіографічне дослідження, що створює ризик передачі віруса. Дослідження повинно проводитись досвідченим кардіологом і воно має бути сфокусоване на чітко визначені клінічні показання. Аналіз записаних зображень слід проводити за межами зони ізоляції. Досвід закордонних центрів показує, що трансторакальну ехокардіографію (ТТЕхоКГ) можна безпечно виконати за умови дотримання відповідних процедур. Трансезофагеальну ехокардіографію (ТЕЕхоКГ) рекомендують застосовувати лише за життєвими показаннями або тоді, коли її результат може суттєво вплинути на терапевтичні рішення.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie