Аналгетична терапія у хворих на хронічну хворобу нирок. Резюме досягнень 2020/2021

Одним із серйозних ускладнень хронічної хвороби нирок (ХХН), особливо на її пізніх стадіях, є хронічний біль. Він знижує якість життя, будучи прямою причиною страждань та сприяючи розвитку депресії, тривоги і хронічної втоми. Він також може утруднювати надання хворим згоди на необхідні лікувальні процедури, наприклад діаліз, і тому протибольове лікування є одним із пріоритетів комплексної нефрологічної допомоги. У статті, що узагальнює поточний стан знань з цього питання, наведено 3 проблеми, які впливають на правильну тактику дій. Вони стосуються системи охорони здоров'я, лікаря та пацієнта.1 Серед обмежень системи охорони здоров'я перераховано її фрагментацію, відсутність контролю якості лікування та клінічних настанов, що ґрунтуються на достовірних наукових даних, а також обмежений доступ до нефармакологічних методів. Що стосується лікарів, то проблема полягає в недостатній кількості нефрологів, а серед нефрологів — у відсутності досвіду щодо протибольового лікування, особливо це стосується ефективності та безпеки лікарських засобів (ЛЗ) та їх дозування у діалізних пацієнтів, а також побоювання призначати опіоїдні ЛЗ. Проблеми, безпосередньо пов'язані з пацієнтами, включають: багатофакторну етіологію та різні види болю, його змінене сприйняття, мультиморбідність та поліфармакотерапію, а також страх перед узалежненням від опіоїдних ЛЗ.

Основою протибольового лікування є визначення його інтенсивності з використанням стандартизованої нумерологічної шкали. Важливо визначити вид болю, супутні захворювання та порівняти очікування пацієнта з можливостями медицини. Було підкреслено, що перед прийомом знеболювальних ЛЗ не можна нехтувати доступними немедикаментозними методами лікування, такими як психотерапія (включаючи когнітивно-поведінкову терапію, релаксаційну терапію), фізіотерапію і навіть йогу або акупунктуру. Хоча немає наукових доказів їх ефективності у хворих на ХХН, ризик побічних ефектів мінімальний.

Фармакотерапія повинна враховувати відмінності між ноцицептивним болем, що виникає внаслідок подразнення больових рецепторів медіаторами запалення, та нейропатичним болем, що виникає внаслідок пошкодження структур нервової системи. Парацетамол — ЛЗ першої лінії у пацієнтів із ноцицептивним болем легкої або помірної вираженості. Не потребує корекції дози при ХХН, але його тривале застосування може призвести до розвитку аналгетичної нефропатії. Набагато більше ускладнень пов'язані з прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Вони збільшують затримку натрію в організмі, що збільшує ризик артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, а також гострого пошкодження нирок і гіперкаліємії. Їх несприятливий вплив на серцево-судинну систему посилюється судинозвужувальною дією та збільшенням агрегації тромбоцитів. Епідеміологічні дослідження також вказують на їх причинний зв'язок із прискоренням прогресування ХХН. Оскільки ризик усіх цих ускладнень залежить від кумулятивної дози, короткострокове використання НПЗП (до 5 днів) здається відносно безпечним. Цей висновок відноситься до перших трьох стадій ХХН. На стадії G4 слід виявляти велику обережність, але на стадії G5 — уникати ЛЗ із цієї групи. Зі зрозумілих причин їх негативний вплив на електролітний баланс та артеріальний тиск не поширюється на пацієнтів з анурією.2

Відносно безпечно використовувати НПЗП у вигляді препаратів для місцевого застосування (напр., мазей). Спазмолітичні ЛЗ, такі як баклофен або тизанідин, можуть бути корисними при лікуванні ноцицептивного болю. Однак через їх седативний ефект слід уникати цих ЛЗ на пізніх стадіях ХХН.

Прегабалін, габапентин, трициклічні антидепресанти та інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну можуть використовуватися для лікування нейропатичного болю у пацієнтів із ХХН, як і у загальній популяції. Слід пам'ятати, що останні дві групи ЛЗ можуть викликати або посилювати синдром порушення секреції антидіуретичного гормону (СПАДГ; англ. SIADH).

Показанням до застосування опіоїдів є насамперед ноцицептивний біль, хоча вони також є ефективними при лікуванні нейропатичного болю (напр., у пацієнтів із діабетичною нейропатією). Рішенню розпочати тривале використання ЛЗ із цієї групи має передувати ретельний аналіз очікуваної користі та можливих ускладнень, після використання всіх інших варіантів лікування, як фармакологічних, так і нефармакологічних. На кожному етапі лікування слід використовувати мінімально можливі ефективні дози, а побічні ефекти, особливо симптоми залежності, слід контролювати протягом усього лікування. Дозування опіоїдів визначається індивідуально для кожного пацієнта і залежить від характеристик болю, його вираженості та тривалості. До ЛЗ із найменшим ризиком побічних ефектів відносяться оксикодон, фентаніл, метадон та бупренорфін. У Сполучених Штатах у пацієнтів з ХХН найчастіше використовується оксикодон, оскільки він має хорошу біодоступність при пероральному прийомі, метаболізується у печінці та незначною мірою виводиться при гемодіалізі.

Відносно безпечним ЛЗ при ХХН є фентаніл. Однак препарати морфіну протипоказані через високий ризик накопичення в організмі. Використання трамадолу вимагає великої обережності через численні можливі взаємодії цього ЛЗ. У поєднанні з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну або інгібіторами моноаміноксидази трамадол може викликати так званий серотоніновий синдром, що проявляється сплутаністю свідомості, збудженням, лихоманкою, потовиділенням, атаксією, гіперактивними рефлексами, міоклонусом та діареєю.