Порушення серцевого ритму — резюме досягнень 2021/2022

Примітка: Огляд публікацій охоплює період з 16.04.2021р. до 13.04.2022р.

Скорочення: ФП (англ., AF — atrial fibrillation) — фібриляція передсердь, АВ (англ., AV — atrioventricular) — атріовентрикулярний, СРТ (англ., CRT — cardiac resynchronization therapy) — ресинхронізуюча терапія, EHRA — European Heart Rhythm Association, ЕКГ — електрокардіограма, ESC — European Society of Cardiology, HBP (His bundle pacing) — стимуляція пучка Гісa, СН (англ., HF — heart failure) — серцева недостатність, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду, HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду, ІКД (англ., ICD — implantable cardioverter defibrillator) — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, ILR (implantable loop recorder) — імплантований петлевий реєстратор, LAA (left atrial appendage) — вушко лівого передсердя, LBBAP (left bundle branch area pacing) — стимуляція ділянки лівої ніжки пучка Гіса, БЛНПГ (англ., LBBB — left bundle branch block) — блокада лівої ніжки пучка Гіса, ФВ ЛШ (англ., LVEF — left ventricular ejection fraction) — фракція викиду лівого шлуночка, НОАК (англ. NOAC — non-vitamin K oral anticoagulant) — пероральний антикоагулянт, який не є антагоністом вітаміну К, NT-proBNP — N-кінцевий фрагмент натрійуретичного пропептиду В-типу, ЧКВ (англ., PCI — percutaneous coronary intervention) — черезшкірне коронарне втручання, PVB (premature ventricular beat) — шлуночкова екстрасистола, RCT (randomized controlled trial) — рандомізоване контрольоване дослідження, РСС (англ., SCD — sudden cardiac death) — раптова серцева смерть, СС — серцево-судинний, ФШ (англ., VF — ventricular fibrillation) — фібриляція шлуночків, ШТ (ventricular tachyacardia) — шлуночкова тахікардія

Дослідження FitBit Heart Study показало, що алгоритм FitBit дозволяє діагностувати раніше недіагностовану фібриляцію передсердь (ФП) із 98% позитивним прогнозним значенням, що підтверджує придатність цього інструменту для скринінгу ФП.

У дослідженні LOOP у пацієнтів із високим ризиком інсульту, у яких було виявлено за допомогою імплантованого петлевого реєстратора (ILR) або стандартної тактики, використання антикоагулянтів призвело до 20%, хоча статистично незначущого, зниження ризику інсульту.

У дослідженні RACE 3 порівнювали у пацієнтів з персистуючою ФП і серцевою недостатністю (СН) шанс збереження синусового ритму шляхом агресивного лікування факторів ризику та супутніх захворювань або стандартної тактики. Незважаючи на виявлені переваги рішучих заходів через рік, через 5 років різниця між групами зменшилась і була статистично незначущою.

У дослідженні LAOOS III показано, що хірургічне закриття вушка лівого передсердя (LAA) знижує ризик ішемічного інсульту, при цьому не збільшує ризик несприятливих подій. Переваги цього втручання доповнюють ефект, отриманий завдяки антикоагуляції.

У дослідженні PACIFIC-AF застосування перорального інгібітора активного фактора XI системи згортання крові (асундексіану) у дозі 20 мг або 50 мг 1 × на день у пацієнтів із ФП було пов’язане з меншим ризиком кровотечі, ніж лікування стандартною дозою апіксабану.

У дослідженні APAF-CRT у пацієнтів із постійною ФП, СН і вузькими комплексами QRS було досягнуто зниження ризику смерті у тих пацієнтів, яким проведено абляцію АВ-з’єднання з імплантацією пристрою для серцевої ресинхронізуючої терапії (СРТ), порівняно з пацієнтами, які отримували виключно фармакологічне лікування.

Вторинний аналіз дослідження EAST-AFNET 4 показує, що рання стратегія контролю серцевого ритму (фармакологічна або абляція субстрату ФП) має клінічну користь у пацієнтів як із симптомами або ознаками СН, так і без симптомів, пов’язаних з фібриляцією, у яких ФП діагностовано раніше.

Серед пацієнтів із пароксизмальною симптомною ФП, які отримували лікування у дослідженні STOP-AF, балонна кріоабляція, перша стратегія лікування, була більш ефективною, ніж антиаритмічні препарати. Вона також виявилася безпечн.

Дослідження EARLY-AF показало, що у пацієнтів з пароксизмальною симптомною ФП, які вперше отримували лікування з приводу аритмії, рецидиви передсердних тахіаритмій виникали значущо рідше після балонної кріоабляції, ніж під час медикаментозної терапії.

У дослідженні RAFT-AF у пацієнтів із СН не було виявлено статистично значущої переваги абляції ФП над контролем частоти ів з точки зору впливу на загальну летальність або загострення СН (p = 0,066). Однак пацієнти після проведеної абляції демонстрували значне поліпшення функції лівого шлуночка, якості життя та концентрації N-кінцевого фрагмента натрійуретичного пропептиду B-типу (NT-proBNP). Дослідження було припинено достроково.

У клінічних настановах Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021, присвячених СН, знизили клас рекомендацій щодо імплантації ІКД у рамках первинної профілактики з I до IIa у пацієнтів із СН неішемічної етіології.

Валідація калькулятора ризику аритмій, що загрожують життю, (1-2-3-LQTS Risk Model) показала, що для уникнення 1 смерті серед людей із ≥5% 5-річним ризиком, розрахованим за його допомогою, необхідно імплантувати 9 ІКД.

Використовуючи дані з реєстру CASPER, проаналізовано характеристики пацієнтів із т.зв short-coupled фібриляцією шлуночків. Найважливішим спостереженням були сприятливі ефекти хінідину, тому його застосування слід розглядати як лікування першої лінії.

У дуже великій базі даних, що стосується пацієнтів із синдромом Бругада не вдалося продемонструвати корисність шкал Shanghai та Sieira для оцінки ризику раптової серцевої смерті в групі проміжного ризику.

СРТ із контролем за фіктивною процедурою показало, що неінвазивна магнітна стимуляція зірчастого ганглія може значно зменшити тягар шлуночкової тахікардії (ШТ) у пацієнтів із електричним штормом, що спонукає до ширших досліджень.

У клінічних настановах ESC 2021, що присвячені стимуляції серця та ресинхронізації, до найважливіших інновацій слід включити:

1) при синдромі тахікардії-брадикардії — необхідність розгляду абляції ФП з метою уникнення імплантації кардіостимулятора;

2) у пацієнтів з рефлекторним синкопе — підвищення класу рекомендацій до I, але це стосується лише осіб віком >40 років, з тяжкими рецидивними синкопе та документально підтвердженою асистолією;

3) у пацієнтів з ФП і недостатнім фармакологічним контролем частоти ритму, які пройшли відбір для абляції АВ-з’єднання — вибір між СРТ і класичною стимуляцією залежить від форми СН (HFrEF, HFmrEF або HFpEF);

4) показання до застосування нових методів стимуляції (HBP, LBBAP, безелектродні стимулятори) були ретельно відредаговані через відсутність СРТ та тривалого спостереження.

У RCT LEVEL-AT виявлено, що стимуляція провідної системи може бути альтернативою бівентрикулярній стимуляції у пацієнтів із СН.

Дослідження LOT-CRT показало, що ресинхронізуюча терапія, що базується на стимуляції області лівої ніжки пучка Гіса в поєднанні зі стимуляцією коронарного синуса, є можливою з технічної точки зору, безпечною та забезпечує більшу електричну ресинхронізацію, ніж BiV-CRT.

Дворічне спостереження за пацієнтами з реєстру US Medicare показало, що після імплантації кардіостимулятора Micra VVI — порівняно з імплантацією трансвенозного кардіостимулятора VVI — ризик повторних втручань та хронічних ускладнень був нижчим, а загальна летальність була подібною.

Порушення серцевого ритму

ВИЗНАЧЕННЯ

1. Надшлуночкові аритмії

1) надшлуночкові екстрасистоли — виникають за межами синусового вузла, можуть бути передчасними або замісними та з’являтися окремо або у множинному виді;

2) надшлуночкова тахікардія (НШТ) — будь-який ритм з частотою >100/хв, що виникає в пучку Гіса або вище цієї структури:

а) АВ-вузлова реципрокна тахікардія (АВВРТ);

б) АВ-реципрокна тахікардія (АВРТ);

в) передсердна тахікардія (ПТ);

3) тріпотіння передсердь (ТП);

4) фібриляція передсердь (ФП).

2. Шлуночкові аритмії виникають нижче розгалуження пучка Гіса:

1) шлуночкові екстрасистоли (ШЕ) — можуть бути передчасні або замісні; мономорфні або поліморфні; одиночні або множинні; періодично можуть утворювати алоритмію, виникати після кожного нормального, або після 2-х нормальних синусових збуджень і формувати, відповідно, бігемінію чи тригемінію;

2) множинні шлуночкові екстрасистоли можуть виступати у формі: пар, нестійкої шлуночкової тахікардії (нсШТ; ≥3 ШЕ підряд); стійкої шлуночкової тахікардії (сШТ); 

3) тріпотіння шлуночків (ТШ);

4) фібриляція шлуночків (ФШ).

Основна класифікація шлуночкових ритмів →табл. 2.6-1; класифікація щодо прогнозу →табл. 2.6-2.

На основі електрокардіографічних критеріїв розрізняють:

1) двонаправлену ШТ  (поперемінна зміна вісі комплексів QRS від комплексу до комплексу);

2) плеоморфну ШТ — мономорфні тахікардії різної морфології QRS у того ж самого хворого;

3) пірует-тахікардію (ШТ типу torsade de pointes) →розд. 2.6.11;

4) тріпотіння шлуночків — регулярна, швидка (≈300/хв), мономорфна аритмія, ізоелектрична лінія між комплексами QRS відсутня (→рис. 2.1-1);

5) фібриляція шлуночків — швидкий, зазвичай >300/хв, дуже нерегулярний ритм зі змінним циклом, морфологією та амплітудою QRS (→рис. 2.1-1, розд. 2.6.14);

6) «електричний шторм» — дуже часті (≥3-х протягом 24 год) епізоди ШТ, що вимагають терапевтичних втручань; найчастіше стосується хворих з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором (ІКД і численними адекватними розрядами ІКД.

ШЕ також спостерігається у здорових осіб, але тоді їх кількість не перевищує 50–200/24 год і вони рідко є множинними.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ 

1. Надшлуночкова тахікардія (НШТ)

Симптоми залежать від частоти ритму шлуночків, основної хвороби серця, часу тривання аритмії та індивідуальної переносимості хворим аритмії. Скарги: серцебиття, втомлюваність, запаморочення, відчуття дискомфорту в грудній клітці, задишка, пресинкопе або синкопе, поліурія. Характер аритмії найчастіше приступоподібний (раптова поява і раптове зникнення), рідше — безперервний (є тривалою, поперемінно із синусовим ритмом, займає >50 % доби). Якщо НШТ була пов’язана з гострою хворобою або іншою минущою причиною, тоді приступи не повторюються; але, зазвичай, НШТ рецидивує з різною частотою. Довготривала НШТ зі швидкою відповіддю шлуночків може призвести до тахіаритмічної кардіоміопатії.

2. Шлуночкові аритмії

Шлуночкові аритмії по типу екстрасистолії, зазвичай, безсимптомні. Скарги: відчуття «зміщення серця до горла або шлунку», поколювання в передсерцевій ділянці або серцебиття. Загалом, погано переноситься бігемінія, особливо у випадках, коли синусовий ритм досить повільний, а ШЕ мають ранній початок і супроводжуються дефіцитом пульсу. Поява ШТ або фібриляції шлуночків призводить до втрати свідомості або зупинки серцевої діяльностія. 

ДІАГНОСТИКА

Встановлення різновиду аритмії проводиться на підставі електрокардіографічної картини. У кожного пацієнта з аритмією встановіть:

1) вид аритмії і її вірогідний механізм — на підставі електрокардіографічного, або електрофізіологічного дослідження;

2) причину аритмії (основну хворобу);

3) супутні симптоми аритмії;

4) прогноз, в першу чергу ризик раптової серцевої смерті.

Зверніть увагу на симптоми основного захворювання серця, випадки раптової серцевої смерті в родині і ЛЗ, які приймає пацієнт.

Допоміжні дослідження

1. Елетрокардіографія:

1) ЕКГ в стані спокою — базове дослідження при аритмії постійного характеру;

2) 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ — допомагає у випадках, коли напади аритмії виникають часто; при шлуночкових аритміях дозволяє встановити добову кількість екстрасистол, їх вид (аритмія проста чи множинна, нсШТ, сШТ),  проведіть 12-канальний моніторинг з метою оцінки зміни інтервалу QT або сегмента ST;

3) реєстратор подій, ЕКГ-телеметрія — з метою діагностики рідко виникаючих порушень ритму; реєстратор імплантують, якщо аритмія маніфестується нестабільністю генмодинаміки;

4) електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням — з метою діагностики ішемічної хвороби серця і визначення, чи аритмія стає більш вираженою під час фізичного навантаження;

5) альтернація зубця Т — з метою оцінки загрози раптової серцевої смерті при шлуночковій аритмії. Необхідно пам’ятати, що аритмії з ідентичною ЕКГ-картиною, в залежності від основного захворювання, можуть становити серйозну загрозу життю, або ж мати цілком доброякісний характер.

2. Електрофізіологічне дослідження (ЕФД): інвазивне (зазвичай, поєднане з лікувальною процедурою) або черезстравохідна стимуляція передсердя; служить для більш точної оцінки аритмії.

3. Ехокардіографія: з метою виключення органічної хвороби серця, як причини аритмії, а також ускладнень її перебігу.

Диференційний діагноз

1. Екстрасистолії шлуночкової з надшлуночковою →табл. 2.6-3. Шлуночкову аритмію необхідно диференціювати з надшлуночковими аритміями, а у хворих з імплантованим стимулятором або кардіовертером-дефібрилятором (ІКД) — із ритмами, індукованими цими пристроями.

2. Тахікардії з вузькими комплексами QRS: майже завжди НШТ; диференціювання механізму тахікардії →рис. 2.6-1 і рис. 2.6-2.

3. Тахікардії з широкими комплексами QRS (НШТ з блокадою ніжки пучка Гіса або з аберацією проведення; НШТ з проведенням по додатковому шляху, ШТ) →рис. 2.6-3. У разі сумніву, чи спостерігається НШТ чи ШТ → лікування має бути як при ШТ; ЛЗ, який застовується при НШТ в/в (особливо верапаміл), може у випадку ШТ спричинити гемодинамічну нестабільність; ШТ є частішою причиною тахікардії з широкими комплексами QRS.

ЛІКУВАННЯ

У лікуванні порушень ритму, окрім лікування основного захворювання і/або ліквідації чинників, що викликають аритмію, застосовують:

1) маніпуляції, що підсилюють тонус блукаючого нерва — проба Вальсави (ефективнішою є її модифікація — під кінець проби хворого переводять у положення лежачи з піднятими нижніми кінцівками), провокація блювання, занурення обличчя в холодну воду, масаж каротидного синуса;

2) антиаритмічні ЛЗ;

3) електротерапію — електричну кардіоверсію →розд. 24.18, дефібриляцію →розд. 24.17, імплантацію ІКД;

4) черезшкірну (трансвенозну) і хірургічну абляцію.

Антиаритмічні ЛЗ

1. Класифікація Воган-Вільямса (Vaughan-Williams): клас Іа — хінідин, прокаїнамід, дизопірамід; клас Іb — лідокаїн, мексилетин; клас Ic — флекаїнід, пропафенон; клас ІІ — β-блокатори; клас ІІІ — аміодарон, дронедарон, соталол (бретиліум, ібутилід, дофетилід, азимілід і тедісаміл не доступні в Україні]); клас IV — верапаміл, дилтіазем.

2. Препарати і дозування, протипоказання →табл. 2.6-4.

3. Антиаритмічні ЛЗ можуть проявляти проаритмогенні ефекти, виражені у формі: надшлуночкових або шлуночкових порушень ритму (напр.: пірует-тахікардії — ЛЗ Іа і ІІІ класів) як і порушеннями автоматизму і провідності (дисфункція синусового вузла, АВ-блокади — майже усі ЛЗ). Найбільший ризик виникнення явищ проаритмії існує в осіб похилого віку з органічною хворобою серця, особливо з запущеною коронарною хворобою, при співіснуванні електролітних розладів (найчастіше, гіпокаліємії).

Інвазивні методи

1. Черезшкірна абляція: полягає у пошкодженні ділянки серцевого м’яза, відповідальної за розвиток або збереження аритмії, за допомогою введеного в серце катетера.

Приготування до процедури: відміна антиаритмічного ЛЗ за 5 періодів напіввиведення даного ЛЗ (у випадку аміодарону ≥4–6 тиж.); у випадку процедури ізоляції легеневих вен показано 3-тижневу антикоагулянтну терапію із застосуванням АВК (МНВ 2,0–3,0) або НОАК.   

Протипоказання: вагітність (з огляду на необхідність виконання флюороскопії), відсутня можливість забезпечення судинного доступу, тромб у серці.

Ускладнення (рідко): пошкодження клапана, тромбо-емболічні ускладнення (в т. ч. інсульт, тромбоемболія легеневої артерії), перфорація стінки серця з тампонадою, АВ-блокада, спазм або оклюзія коронарної артерії.

2. Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД): автоматичний, програмований пристрій, обладнаний наступними функціями: діагностика тахіаритмії і брадиаритмії; високоенергетична дефібриляція (до 30–40 Дж, в більшості випадків достатньо 10–20 Дж) для переривання ФШ чи дуже швидкої ШТ; антиаритмічна стимуляція для переривання ШТ (комфортна для хворого, висока ефективність); стимуляція при брадикардії; холтерівська пам'ять з можливістю відтворення ЕКГ під час інциденту аритмії; інші, напр., бівентрикулярна ресинхронізуюча стимуляція.

Протипоказання: ШТ або ФШ, що спричинені однозначно оборотною або транзиторною причиною (напр., перші 24 год гострого інфаркту, гострий міокардит); безперервна ШТ; ФШ внаслідок преекзитації; очікувана виживаність в задовільному стані <1-го року; місцева або генералізована інфекція.

Ускладнення: аналогічно, як і у випадку імплантації кардіостимулятора (→розд. 2.7) + типові для ІКД: неадекватні розряди з приводу синусової тахікардії, ФП, надшлуночкової тахікардії, детекції пристроєм зубця Т; «електричні бурі» (≥3-х розрядів протягом доби з приводу стійко рецидивуючої тахіаритмії).

Окрім ІКД з внутрішньосерцевим  електродом (електродами), в даний час також застосовують ІКД з підшкірними електродами (П-ІКД) і зовнішні кардіовертери-дефібрилятори, які пацієнти носять як жилети.

Загальні рекомендації

1. Невідкладне лікування хворого з ритмічною надшлуночковою тахікардією →рис. 2.6-4.

Нестабільна надшлуночкова тахікардія→ проведіть електричну кардіоверсію.

Поліморфна ШТ з нормальним інтервалом QT → проведіть корекцію електролітних розладів і застосуйте протиішемічне лікування (важливим є β-блокатор в/в), у разі необхідності додатково призначте аміодарон або лідокаїн, зважте необхідність коронарографії в ургентному режимі і, в разі потреби, проведення реваскуляризації. Поліморфна ШТ з подовженим інтервалом QT → крім корекції рівня калію (цільовий: 4,5–5,0 ммоль/л) застосовують магній, електрокардіостимуляцію, ізопреналін, фенітоїн або лідокаїн. «Електричний шторм» у хворого з ІКД → пошук причини (гостра ішемія міокарда, інфаркт міокарда, електролітні розлади, небажані ефекти ЛЗ або погане програмування ІКД), у подальшому оптимізація програми ІКД, застосування β-блокатора в/в і/або аміодарону в/в, седація, у разі потреби загальний наркоз; зважте виконання абляції. Гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія → проведіть електричну кардіоверсію (цьому методу також надають перевагу при стабільній тахікардії з широкими комплексами QRS). Гемодинамічно стабільна шлуночкова тахікардія,  також у хворих з серцевою недостатністю або підозрою на ішемію міокарда → можна зважити  в/в введення аміодарону. Лідокаїн є лише помірно ефективним у хворих з мономорфною ШТ. Шлуночкова тахікардія, яка добре переноситься, в особи без органічної хвороби серця → можна розглянути доцільність в/в введення флекаініду, β­‑блокатора, верапамілу чи аміодарону.

2. Якщо напад артимії досі не був задокументований, а ЕКГ між нападами не дозволяє встановити походження аритмії → хворого можна одразу направити на ЕФД з можливим проведенням абляції.

3. Необхідно навчити пацієнта виконувати вагусні проби.

4. Хворі з нормальною функцією лівого шлуночка, з вузькими комплексами QRS під час нападу і без ознак преекзитації на ЕКГ між пароксизмами, можуть залишатися без антиаритмічного лікування.

5. Якщо аритмії не задокументовано, емпірично можна застосувати β-блокатор; емпіричної терапії не розпочинають з антиаритмічних ЛЗ І чи ІІІ класу.

6. У випадку шлуночкових аритмій основою для подальшої тактики є діагностування основного захворювання, ступеня пошкодження серця, виду і симптомів аритмії, а також загрози раптової серцевої смерті.

7. Тривале лікування шлуночкових аритмій →рис. 2.6-5, рис. 2.6-6 i рис. 2.6-7.

Рисунок 5.