Гепарин-індукована тромбоцитопенія. Обговорення клінічних настанов American Society of Hematology 2018

Дата: 5 травня, 2020

Автор: Jerzy Windyga

Скорочення: АВК — антагоністи вітаміну К, анти-H:PF4 — антитіла до комплексу "гепарин-PF4", ВТЕ — венозная тромбоемболія, ГІТ — гепарин-індукована тромбоцитопенія, ГІТТ — гепарин-індукована тромбоцитопенія з супровідним тромбозом, ЛЗ — лікарський засіб, МНВ — міжнародне нормалізоване відношення, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НФГ — нефракціонований гепарин, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ТГВ — тромбоз глибоких вен, ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання, ASH — American Society of Hematology, PF4 (platelet factor 4) — тромбоцитарний фактор 4

Вступ

У 2018 році мультидисциплінарна команда експертів, створена під егідою American Society of Hematology (ASH) у співпраці з McMaster University GRADE Center (Гамільтон, Онтаріо, Канада), опрацювала цикл клінічних настанов щодо венозної тромбоемболії (ВТЕ). В актуальній статті обговорено ті, які стосуються тактики дій при гепарин-індукованій тромбоцитопенії (ГІТ).1

ГІТ — протромботичний стан, пов'язаний з наявністю антитіл до комплексу, що складається з гепарину та тромбоцитарного фактора 4 (PF4) (комплекс "гепарин-PF4"), здатного активувати тромбоцити, клітини судинного ендотелію та моноцити. Хоча тромбоцитопенія є найхарактернішим симптомом цього захворювання, найнебезпечнішим ефектом ГІТ є не кровотеча, а тромбоз.2,3 Хвороба збільшує ризик як венозного, так і артеріального тромбозу. Частіше зустрічається венозний тромбоз, який зазвичай розташовується в глибоких венах (ТГВ) нижніх кінцівок і може бути ускладнений тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА). Характерною особливістю венозного тромбозу при ГІТ є його швидке прогресування. Нерідко розвивається двостороннє ураження глибоких вен нижніх кінцівок. Тромбоз може розвиватися в атипових місцях, таких як венозні синуси головного мозку та надниркові вени. Артеріальний тромбоз при ГІТ найчастіше виникає в дистальній частині аорти та великих артеріях нижніх і верхніх кінцівок, також повідомляється про ішемічний інсульт, інфаркт міокарда та мезентеріальний тромбоз.

Найвища захворюваність на ГІТ (1–3 %) була зареєстрована серед кардіохірургічних пацієнтів, які отримували нефракціонований гепарин (НФГ). Підраховано, що заміна НФГ низькомолекулярним гепарином (НМГ) знижує частоту ГIT приблизно у 10 разів. Загалом використання гепарину в періопераційному періоді пов'язане з більш високим ризиком розвитку ГІТ, порівнюючи з застосуванням гепарину у хворих нехірургічного профілю.

Діагностика

Показання до скринінгових досліджень в асимптомних осіб

Експерти ASH пропонують не моніторувати кількість тромбоцитів у крові з метою скринінгу ГІТ у хворих, що отримують НМГ, у яких ризик розвитку ГІТ низький, тобто складає <0,1 %. До цієї групи зараховують:

1) хворих, яким не проводиться хірургічне лікування

2) вагітних жінок

3) хворих, яким проводять малі хірургічні операції

4) хворих після невеликих травм.

Пацієнтів, які отримують фондапаринукс (незалежно від клінічного стану), також зараховують до групи з низьким рівнем ризику розвитку ГІТ.

У той же час моніторинг кількості тромбоцитів у крові пропонується пацієнтам з проміжним (0,1–1,0 %) або високим (>1,0 %) ризиком розвитку ГІТ. До групи проміжного ризику належать пацієнти нехірургічного профілю і вагітні жінки, які отримують НФГ, а також пацієнти, які перенесли великі хірургічні операції та великі травми і отримують НМГ. Хворі з високим ризиком ГІТ — це особи, яким проводять хірургічне лікування або після перенесених травм, які отримують НФГ. Принципи моніторингу кількості тромбоцитів в рамах скринінг-тесту на ГIT наведено у таблиці 1.

Слід пам’ятати, що тромбоцитопенія може розвиватися в описаних вище клінічних ситуаціях з різних причин, і тому завжди діє принцип диференційної діагностики ГІТ з іншими можливими причинами тромбоцитопенії.

Таблиця 1. Клінічні настанови ASH 2018 щодо гепарин-індукованої тромбоцитопенії – рекомендації
Скринінгові дослідження щодо наявності ГІТ в асимптомних осіб У пацієнтів, які отримували гепарин, для яких ризик розвитку ГІТ вважається низьким (<0,1 %), пропонується не контролювати кількість тромбоцитів в рамах скринінгу ГІТ [У/ДН]. У хворих, лікованих гепарином, у яких ризик розвитку ГІТ вважається низьким (<0,1 %), пропонується не моніторувати число тромбоцитів у рамах скринінгу з метою виявлення ГІТ [У/ДН]. У хворих, лікованих гепарином, у яких ризик розвитку ГІТ вважається проміжним (0,1–1,0 %) або високим (>1,0 %), пропонується моніторувати число тромбоцитів у рамах скринінгу з метою виявлення ГІТ. Якщо пацієнт отримав гепарин упродовж 30-ти днів, що передували його поточному застосуванню, пропонується почати спостереження у день 0 (день, коли введено першу дозу гепарину), а якщо пацієнт не отримував гепарин протягом такого періоду — моніторинг з 4-го по 14-й день його введення або до припинення його застосування включно, в залежності від того, що наступить першим. У пацієнтів з високим ризиком пропонується контролювати число тромбоцитів принаймні кожні 2 дні, а для проміжного ризику — кожні 2–3 дні [У/ДН].
Постановка діагнозу ГІТ і початкова тактика дій у хворих із підозрою на її наявність У пацієнтів із підозрою на ГІТ рекомендується оцінити ймовірність виникнення ГІТ за результатом шкали 4Т на противагу побіжній клінічній оцінці (тобто неструктурованій, нестандартній оцінці ймовірності перед тестом). Якщо результат за шкалою 4T вказує на проміжну або високу ймовірність ГІТ, рекомендується провести імунологічне дослідження [С/С], а у разі позитивного результату цього тесту та доступності функціонального дослідження (локально або у референс-лабораторії) пропонується провести функціональний тест [У/С]. Пацієнтам із підозрою на ГІТ та низькою ймовірністю розвитку ГІТ за результатом шкали 4T рекомендується не проводити лабораторні дослідження для виявлення ГІТ [С/С] та не розпочинати емпіричне лікування ГІТ (тобто припинення застосування гепарину та призначення nH-AC) [С/С]. У пацієнтів із підозрою на ГТТ та проміжною ймовірністю ГІТ за шкалою 4Т, у яких інші показання до застосування антикоагулянтів у терапевтичних дозах: 1) відсутні, рекомендується припинення застосування гепарину [С/С]; пропонується призначити nH‑AC у профілактичній дозі, якщо хворий має високий ризик кровотечі, а в терапевтичній дозі — якщо такого ризику немає [У/С] 2) присутні, рекомендується припинення застосування гепарину [С/С]; пропонується призначити nH‑AC у терапевтичній дозі [У/С]. Пацієнтам із підозрою на ГІТ та високою ймовірністю розвитку ГІТ за шкалою 4Т рекомендується припинити застосування гепарину та призначити nH-AC у терапевтичній дозі [С/С]. Пацієнтам з проміжною або високою ймовірністю розвитку ГІТ за шкалою 4Т та негативним результатом імунологічного дослідження рекомендується припинити введення nH-AC та повторно призначити гепарин, якщо він показаний. Пацієнтам з проміжною або високою ймовірністю розвитку ГІТ за шкалою 4Т та позитивним результатом імунологічного дослідження рекомендується й надалі уникати застосування гепарину та продовжувати застосування nH‑AC у терапевтичній дозі; у хворих із проміжною ймовірністю, які досі отримували антикоагулянт у профілактичній дозі, рекомендується застосування терапевтичної дози [С/С].
Тактика під час гострої фази ГІТ У хворих із гострим ГІТТ або гострим ГІТ без тромбозу: 1) рекомендують припинити застосування гепарину та призначити nH‑AC [С/С]; під час вибору nH‑AC пропонується аргатробан, бівалірудин, данапароїд, фондапаринукс або НОАК [У/ДН] 2) рекомендують призначення nH‑AC радше у терапевтичній дозі, ніж у профілактичній [С/ДН] 3) які не мають інших показань до антитромбоцитарної терапії, пропонується застосування nH‑AC у монотерапії на противагу його застосуванню у комбінації з антитромбоцитарним ЛЗ [У/Н] 4) рекомендують не імплантувати рутинно фільтр у нижню порожнисту вену [С/С] 5) рекомендують не починати лікування АВК до часу нормалізації тромбоцитів (зазвичай число тромбоцитів ≥150 000/мкл) [С/С] 6) які мають середній ризик кровотечі пропонується рутинно не переливати тромбоцити [У/Н]. У хворих із гострим ГІТ без тромбозу: 1) пропонується проведення двосторонньої КУСГ вен нижніх кінцівок у рамах скринінгу для виявлення безсимптомного проксимального ТГВ [У/ДН] 2) та центральним катетером у верхній кінцівці пропонується проведення КУСГ вен верхньої кінцівки, у якій знаходиться катетер, у рамах скринінгу для виявлення безсимптомного проксимального ТГВ [У/ДН] 3 за відсутності безсимптомного ТГВ під час скринінгового КУСГ пропонують продовження антикоагулянтної терапії до, як мінімум, нормалізації числа тромбоцитів (здебільшого число тромбоцитів ≥150 000/мкл); пропонується не продовжувати лікування ≥3-х місяців, хіба що ГІТ зберігається, а кількість тромбоцитів не нормалізувалась [У/ДН]. У хворих у підгострій фазі A ГІТ пропонується лікування із застосуванням НОАК (напр. дабігатрану, ривароксабану або апіксабану) на противагу АВК [У/С].
Кардіохірургічні операції У хворих із показаннями до кардіохірургічної операції та наявністю: 1) гострої ГІТ або підгострої фази A ГІТ — вважається, що якщо це можливо, то операцію слід відтермінувати до часу, коли хворий матиме підгостру фазу В або приховану фазу ГІТ. Якщо не можна відтермінувати операцію, пропонується застосування одного з наступних варіантів: інтраопераційна антикоагулянтна терапія з застосуванням бівалірудину, інтраопераційне застосування гепарину з доопераційним і/або інтраопераційним плазмаферезом або інтраопераційне введення гепарину у комбінації з сильним антитромбоцитарним ЛЗ (напр. аналогом простацикліну чи тирофібаном) [У/Н] 2) підгострої фази B або прихованої фази ГІТ — пропонується радше інтраопераційне застосування гепарину, ніж застосування nH‑AC, плазмаферезу і гепарину чи гепарину у комбінації з антитромбоцитарним ЛЗ [У/ДН].
Черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ) У хворих, які вимагають ЧКВ, пропонується застосування бівалірудину: 1) на противагу альтернативному nH‑AC у випадку гострої ГІТ або підгострої фази A ГІТ [У/Н] 2) на противагу НФГ у підгострій фазі B або прихованій фазі ГІТ [У/ДН].
Ниркова замісна терапія У хворих із гострим ГІТ, які отримують ниркову замісну терапію та потребують антикоагулянтної терапії з метою попередження тромбозу діалізного контуру: 1) та з гострим ГІТ пропонується застосування аргатробану, данапароїду або бівалірудину на противагу альтернативному nH‑AC [У/ДН] 2) у підгострій А, підгострій B або прихованій фазі ГІТ, які не отримують антикоагулянтної терапії за іншими показаннями, пропонується застосування регіонарної цитратної антикоагуляції на противагу гепарину або nH‑AC [У/ДН].
Лікування та профілактика ВТЕ у хворих із прихованою фазою ГІТ У хворих із прихованою фазою ГІТ, які потребують лікування чи профілактики ВТЕ, рекомендують застосовувати nH‑AC (напр. апіксабабан, дабігатран, данапароїд, едоксабан, фондапаринукс, ривароксабан або АВК) на противагу НФГ або НМГ [С/ДН].
Ідентифікація хворих в екстрених ситуаціях У хворих із ГІТ в анамнезі впродовж останніх 3-х міс. пропонується носити при собі ідентифікатор (напр. кулон або браслет) [У/ДН], на якому повинні бути: назва ЛЗ (гепарин), реакція (ГІТ) і дата реакції. Якщо ГІТ виник >3-х міс. тому, пропонується не носити при собі ідентифікатор [У/ДН].
Примітка: У більшості рекомендацій було зроблено великий акцент на уникненні смерті, ампутації кінцівок та нових тромботичних подій. Вибір ключових показників ґрунтувався на літературі, в якій вказується, що на думку більшості осіб, дуже ймовірно, що ТГВ та ТЕЛА вплинуть на їхнє життя. Під час розгляду ефектів різних діагностичних стратегій більше уваги приділялося уникненню хибнонегативних результатів (тобто ризику прогледіти хворих на ГІТ), а менше — уникненню хибнопозитивних результатів (тобто лікування хворих без ГІТ). Цей підхід був пов'язаний із високим ризиком смерті, ампутації кінцівок та тромбозу, асоційованих із затримкою реалізації відповідного лікування у пацієнтів із ГІТ. Вирішено, що цей ризик переважає над шкодою, спричиненою хибнопозитивним діагнозом, яка, однак, є значущою і включає серйозні кровотечі, пов’язані із застосуванням nH-AC, непотрібне переривання прийому гепарину та неналежне припинення застосування гепарину у пацієнтів, у яких неправильно діагностовано алергію на гепарин. У квадратних дужках вказано силу рекомендації та якість даних [сила рекомендації/якість даних]. Сила рекомендації: сильна [С] або умовна [У]. Якість даних (наше переконання щодо точності оцінки ефективності даної тактики) може бути: висока (В), середня (С), низька (Н) або дуже низька (ДН). АВК — антагоніст вітаміну K, ГІТ — гепарин-індукована тромбоцитопенія, ГІТТ — ГІТ, ускладнена тромбозом, КУСГ — компресійна ультрасонографія, НОАК — новий оральний антикоагулянт не антагоніст вітаміну K, ТГВ — тромбоз глибоких вен, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, nH‑AC — негепариновий антикоагулянт на основі 1-ї позиції літератури

Діагностика ГІТ

Характерна клінічна картина має найбільше значення для діагностування ГІТ. У таблиці 2 представлена бальна шкала клінічної оцінки ймовірності ГІТ, що називається шкалою 4T, яку експерти з ASH рекомендують використовувати для оцінки ймовірності розвитку ГІТ.4

Для виявлення антитіл, відповідальних за ГІТ, використовуються імуноферментні та функціональні тести. В імуноферментних тестах, які найчастіше проводяться методом ІФА, виявляють антитіла до комплексу "гепарин-PF4" (анти-Н:PF4), тоді як функціональні тести за допомогою різних методів оцінюють ступінь активації нормальних тромбоцитів, інкубованих у сироватці або плазмі крові пацієнта із підозрою на ГІТ після додавання гепарину. Тести ІФА характеризуються низькою специфічністю, але високою чутливістю, через що негативний результат з високою ймовірністю дозволяє виключити ГІТ (позитивний результат не підтверджує діагноз ГІТ, але він робить його ймовірним). Функціональні тести характеризуються значно більшою специфічністю щодо виявлення антитіл, відповідальних за виникнення ГІТ, і позитивний результат викликає значну підозру на ГІТ. Однак остаточний діагноз ГІТ ніколи не ставиться виключно на основі лабораторних досліджень. У разі обмеженої доступності обох типів тестів та значних затримок в отриманні результатів досліджень ГІТ найчастіше діагностують на основі клінічної картини.

Таблиця 2. Оцінка клінічної ймовірності ГІТ за шкалою 4T
Категорія (4 × T)	Кількість балів (0, 1 або 2 для кожної з оцінюваних категорій: макс. кількість балів = 8)a
Категорія (4 × T)	2	1	0
тромбоцитопенія (Thrombocytopenia)	зниження числа тромбоцитів на >50 % або мінімальне значення (надір) 20–100 × 109/л	зниження числа тромбоцитів на 30–50 % або надір 10–19 × 109/л	зниження числа тромбоцитів на <30 % або надір <10 × 109/л
час до початку зниження кількості тромбоцитів або інших симптомів ГІТб (Timing)	між 5-м та 10-м днем або впродовж 1-го дня (якщо була експозиція до гепарину впродовж останніх 100 днів)	між 5-м та 10-м днем, однак є складнощі щодо інтерпретації (напр. не визначено кількості тромбоцитів перед першою дозою гепарину) або після 10-го дня	<4-го дня від застосування гепарину (без експозиції до гепарину впродовж останніх 90–120 днів)
тромбоз і/або інші симптоми ГІТ (Thrombosis)	новий тромбоз, некроз шкіри, гостра генералізована алергічна реакція після введення гепарину	прогресування раніше діагностованого тромбозу або рецидив тромбозу; гіперемія в місці ін'єкції гепарину, підозра на новий тромбоз (ще не підтверджена)	відсутні
інші, окрім ГІТ, причини тромбоцитопенії (oTher causes of thrombocytopenia non evident)	не виявлено інших причин тромбоцитопенії	спостерігається інша ймовірна причина тромбоцитопенії	інша очевидна причина тромбоцитопенії
a інтерпретація: 6–8 балів — висока ймовірність ГІТ, 4–5 — проміжна ймовірність ГІТ, 0–3 — низька ймовірність ГІТ б день введення першої дози гепарину = день 0 (нуль) ГІТ — імунна гепарин-індукована тромбоцитопенія на основі 4-ї позиції літератури

Терапевтична тактика

Початкова тактика у разі підозри на ГІТ

У таблиці 1 представлені принципи початкового лікування у пацієнтів із підозрою на ГІТ.1 Зазвичай рекомендують не застосовувати цільову терапію ГІТ, якщо клінічна ймовірність розвитку ГІТ за шкалою 4Т низька. У разі проміжної ймовірності розвитку ГІТ, оціненої за цією шкалою, рекомендується припинити прийом гепарину та призначити альтернативний антикоагулянт, в залежності від клінічної ситуації — у профілактичній чи терапевтичній дозі, а у випадку високої ймовірності розвитку ГІТ слід застосовувати альтернативний антикоагулянт у терапевтичній дозі. Експерти ASH також підкреслюють, що пацієнтам з проміжною або високою ймовірністю розвитку ГІТ, оціненою за шкалою 4Т, але з негативним результатом імунного тесту на ГІТ, рекомендується припинити прийом альтернативного антикоагулянта та повторно призначити гепарин, якщо все ще є показання до антикоагуляції. В цьому останньому випадку слід враховувати можливість лабораторної помилки. Тому може знадобитися повторний тест на ГІТ (використовуючи те саме або альтернативне лабораторне дослідження).

Варто також зазначити, що у разі позитивного лабораторного тесту на ГІТ у пацієнтів з проміжною або високою ймовірністю ГІТ за шкалою 4Т рекомендується використовувати альтернативний антикоагулянт у терапевтичних дозах.

Тактика в гострій фазі ГІТ

У гострій фазі ГІТ, незалежно від того, розвивається тромбоз (ГІТТ) чи ні (ізольована ГІТ), гепарин категорично треба відмінити та застосувати альтернативний антикоагулянт, причому майже завжди у терапевтичній дозі (табл. 1). Під час ГІТ пропонують використовувати альтернативні антикоагулянти, які включають аргатробан, бівалірудин, данапароїд і фондапаринукс, а також прямі пероральні антикоагулянти (ПОАК; також відомі як пероральні антикоагулянти, які не є антагоністами вітаміну K [НОАК]). Антагоністи вітаміну К (АВК) не слід застосовувати в гострій фазі ГІТ. Однак, коли кількість тромбоцитів зростає до ≥150 000/мкл, пацієнтам із ГІТ можна призначити АВК. Після початку прийому АВК, упродовж щонайменше 5-ти днів до досягнення терапевтичного значення МНВ (як правило, 2,0–3,0) та збереження його в цьому діапазоні протягом 48 годин, одночасно з АВК слід застосовувати негепариновий антикоагулянт.

Щодо використання НОАК при ГІТ, більшість наукових даних стосується ривароксабану. Дозування ривароксабану у хворого на ГІТ суттєво не відрізняється від дозування цього лікарського засобу (ЛЗ) в ході ВТЕ без супутнього ГІТ. Експерти ASH вважають, що НОАК є кращим вибором, ніж АВК, у пацієнтів, які все ще мають позитивний результат лабораторних тестів на ГІТ, але число тромбоцитів вже знаходиться в межах норми.

Аргатробан та бівалірудин мають короткий період напіввиведення та вводяться парентерально, саме тому їх здебільшого застосовують у пацієнтів, які не можуть приймати ЛЗ перорально, особливо за наявності високого ризику кровотечі або необхідності проведення інвазивних процедур. Данапароїд виводиться нирками, тому його слід застосовувати з обережністю у пацієнтів із порушенням функції нирок, але є безпечним для пацієнтів з печінковою недостатністю. У свою чергу аргатробан виводиться з організму печінкою і в пацієнтів з дисфункцією цього органу може спостерігатися кумуляція ЛЗ в організмі, що загрожує геморагічними ускладненнями, проте він безпечний у пацієнтів з нирковою недостатністю. Бівалірудин ферментативно розкладається в плазмі крові, у зв'язку з чим є безпечним для використання в осіб із печінковою та нирковою недостатністю.

Якщо під час ГІТ виникає ТЕЛА високого ризику або масивний венозний ілеофеморальний тромбоз чи загрожуючий втратою життя чи кінцівки артеріальний тромбоз, необхідно застосувати тромболізис або провести хірургічне втручання для термінового відновлення прохідності оклюдованих судин. У той же час не рекомендують рутинної імплантації фільтра в нижню порожнисту вену пацієнтам із ГІТ.

Як вже раніше наголошувалося, хворі на ГІТ дуже рідко схильні до надмірних кровотеч. Вважається, що переливання тромбоцитів навіть у разі вираженої тромбоцитопенії під час ГІТ є не тільки непотрібними, але навіть можуть виявитися шкідливими. Тому переливання тромбоцитів під час ГІТ є виправданим лише у тому разі, якщо внаслідок значущої тромбоцитопенії спостерігається тяжкий геморагічний діатез.

Варто відзначити, що експерти з ASH пропонують провести у пацієнтів із ГІТ компресійну ультрасонографію (КУСГ) вен нижніх кінцівок, а за наявності у верхній кінцівці центрального катетера також компресійну ультрасонографію вен верхньої кінцівки з метою виявлення безсимптомного ТГВ.

Тактика у хворих з ГІТ в анамнезі

Кардіохірургічні операції

У пацієнтів із ГІТ в анамнезі слід уникати повторної експозиції до гепарину. Якщо показання до застосування гепарину дуже сильні (наприклад, хірургічне втручання в умовах екстракорпорального кровообігу), можна застосовувати НФГ за умови, що під час операції антитіла, відповідальні за ГІТ, не виявляються в сироватці пацієнта. Антитіла анти-Н:PF4 зникають з кровообігу протягом декількох до кільканадцяти тижнів після відміни гепарину. Застосування гепарину під час операції не повинно становити загрозу для пацієнта з ГІТ в анамнезі, якщо після закінчення операції його заміняють на антикоагулянт, дозволений для застосування при ГІТ. Хоча завдяки анамнестичній відповіді в описаній ситуації розвинеться ГІТ, але вона буде контролюватися завдяки швидкому застосуванню альтернативного антикоагулянта. Якщо відповідальні за ГІТ антитіла зберігаються в сироватці крові пацієнта, який нещодавно переніс гострий інцидент ГІТ і в даний час потребує термінової кардіохірургічної операції, застосування гепарину загрожує розвитком серйозних тромбоемболічних ускладнень. У цьому випадку експерти ASH пропонують використовувати один із наступних трьох варіантів:

1) інтраопераційну антикоагуляцію бівалірудином

2) усунення антитіл, відповідальних за ГІТ, за допомогою плазмаферезу та інтраопераційне введення гепарину

3) інтраопераційне введення гепарину при одночасному застосуванні сильного антитромбоцитарного ЛЗ, напр. аналога простацикліну або тирофібану.

Незалежно від обраного варіанту до і після операції слід застосовувати негепариновий антикоагулянт.

Черезшкірні коронарні втручання

Тактика у випадку черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ) у пацієнтів із ГІТ в анамнезі є подібною до тактики дій у пацієнтів, яким проводять кардіохірургічні операції. Бівалірудин є антикоагулянтом вибору у пацієнтів у гострій фазі ГІТ та у пацієнтів із нормальним числом тромбоцитів та все ще наявними антитілами до гепарину. Антикоагулянт другої лінії — аргатробан. Також у ситуації, коли результати лабораторних досліджень для виявлення антитіл, відповідальних за ГІТ, є негативними, а число тромбоцитів — нормальним, антикоагулянтом вибору є бівалірудин (другої лінії — аргатробан), водночас експерти ASH допускають можливість використовувати у цій ситуації гепарин за умови, що після операції гепарин буде негайно відмінено та буде застосовано антикоагулянт, що є безпечним при ГІТ.

Ниркова замісна терапія

У пацієнтів, які отримують ниркову замісну терапію, в гострій фазі ГІТ слід уникати гепарину з метою попередження розвитку тромбозу діалізного контуру. Антикоагулянтами, які рекомендуються експертами ASH у вказаній ситуації, є аргатробан, данапароїд або бівалірудин. У пацієнтів, що отримують ниркову замісну терапію, з ГІТ в анамнезі, негативним результатом лабораторних досліджень на наявність антитіл, відповідальних за ГІТ, та нормальним числом тромбоцитів, для попередження розвитку тромбозу діалізного контуру рекомендується регіонарна цитратна антикоагуляція замість гепарину або антикоагулянт, відмінний від гепарину.

Лікування і профілактика ВТЕ у хворих з прихованою фазою ГІТ (віддаленою ГІТ)

У пацієнтів із ГІТ в анамнезі, у яких результати лабораторних досліджень на відповідальні за ГІТ антитіла є негативними, а кількість тромбоцитів — в нормі, і яким показана антикоагуляція для профілактики або лікування ВТЕ, рекомендується уникати гепарину та використовувати антикоагулянт, відмінний від НФГ та НМГ, наприклад НОАК, АВК, фондапаринукс або данапароїд.

Ідентифікація хворих у невідкладних станах

Експерти ASH пропонують, щоб пацієнти, які перенесли епізод ГІТ, носили при собі протягом 3-х місяців (період, упродовж якого антитіла до гепарину зберігаються в кровообігу) від її появи ідентифікатор у вигляді браслета або кулона з коротким описом події (назва лікарського засобу, дата виникнення ГІТ та назва препарату гепарину). Це повинно допомагати медичним службам приймати правильні рішення у тому разі, якщо буде необхідно застосувати антикоагулянт.

Запам’ятайте

ГІТ — протромботичний стан, пов’язаний з наявністю антитіл до комплексу "гепарин-PF4". Збільшує ризик розвитку венозного (швидко наростаючого, часто двостороннього, з можливістю нетипової локалізації) та артеріального тромбозу.

Найвища захворюваність на ГІТ (1–3 %) спостерігається серед кардіохірургічних пацієнтів, які отримують НФГ.

Пропонується не моніторувати кількість тромбоцитів у крові з метою скринінгу ГІТ у хворих, що отримують НМГ, та мають низький ризик розвитку ГІТ (хворі, яким не проводиться хірургічне лікування, проводять малі хірургічні операції, після невеликих травм, вагітні жінки).

Моніторинг кількості тромбоцитів у крові пропонується пацієнтам з проміжним (особи нехірургічного профілю і вагітні жінки, які отримують НФГ, а також пацієнти, які перенесли великі хірургічні операції та великі травми і отримують НМГ) та високим (особи, яким проводять хірургічне лікування або які перенесли травми, та які отримують НФГ) ризиком.

Тромбоцитопенія може мати різні причини і завжди необхідно провести диференційну діагностику ГІТ з іншими можливими причинами тромбоцитопенії.

Характерна клінічна картина має найбільше значення для діагностики ГІТ, тому рекомендується використовувати шкалу 4Т (табл. 2). Для виявлення антитіл, відповідальних за ГІТ, використовуються імуноферментні та функціональні тести. Якщо ці дослідження недоступні, діагноз ГІТ ставиться на підставі клінічної картини.

Рекомендується не застосовувати цільову терапію ГІТ, якщо ймовірність ГІТ за шкалою 4Т є низькою. У разі проміжної ймовірності рекомендується припинити застосування гепарину та призначити альтернативний антикоагулянт у профілактичній або терапевтичній дозі — залежно від ризику виникнення кровотечі, а в терапевтичній дозі у разі високої ймовірності ГІТ.

У гострій фазі ГІТ, незалежно від того, чи розвинувся тромбоз (ГІТТ) чи ні (ізольована ГІТ), гепарин слід категорично відмінити та призначити альтернативний антикоагулянт (аргатробан, бівалірудин, данапароїд, фондапаринукс або НОАК).

У гострій фазі ГІТ не слід застосовувати АВК.

НОАК, порівнюючи з АВК, становить кращий вибір у хворих, які досі мають позитивний результат лабораторних тестів на наявність ГІТ, проте число тромбоцитів вже міститься в межах норми.

Переливання тромбоцитів, навіть в разі тяжкої тромбоцитопенії під час ГІТ, не є необхідним, а навіть може виявитись шкідливим.

У хворих на ГІТ пропонується проводити компресійну ультрасонографію вен нижніх кінцівок з метою виявлення безсимптомного ТГВ.

У хворих із ГІТ в анамнезі слід уникати повторної експозиції до гепарину.

У пацієнтів із ГІТ в анамнезі, які мають негативні результати лабораторних досліджень на наявність антитіл, відповідальних за ГІТ, та нормальне число тромбоцитів, яким показана антикоагуляція для профілактики або лікування ВТЕ, рекомендується уникати гепарину та використовувати антикоагулянт, відмінний від НФГ та НМГ, напр. НОАК, АВК, фондапаринукс або данапароїд.

Пропонується, щоб пацієнти, які перенесли епізод ГІТ, носили при собі протягом 3-х місяців ідентифікатор (напр. у вигляді браслета) з коротким описом події (назва лікарського засобу, дата виникнення ГІТ та назва препарату гепарину).

Література

Дивіться також