Тактика дій при антифосфоліпідному синдромі у дорослих. Підсумок рекомендацій European League Against Rheumatism 2019

Дата: 18 травня, 2020
Автор: Lidia Ostanek
Додаткова інформація

Скорочення: АВК — антагоніст вітаміну К, аКЛ — антикардіоліпінові антитіла, АСК — ацетилсаліцилова кислота, аФЛ — антифосфоліпідні антитіла, АФС — антифосфоліпідний синдром, ВА — вовчаковий антикоагулянт, в/в — внутрішньовенно, ГК — глюкокортикоїд(и), ІФА — імуноферментний аналіз, КАФС — катастрофічний АФС, ЛЗ — лікарський засіб, МНВ — міжнародне нормалізоване відношення, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НФГ — нефракціонований гепарин, СЧВ — системний червоний вовчак, EULAR — European League Against Rheumatism, GAPSS — Global Antiphospholipid Syndrome Score, GPL — одиниця вираження кількості (ОД/мл) антикардіоліпінових антитіл типу IgG, IgG — імуноглобулін G, IgM — імуноглобулін M, ISTH — International Society on Thrombosis and Haemostasis, MPL — одиниця кількості (ОД/мл) антифосфоліпідного антитіла IgM

Вступ

Антифосфоліпідний синдром (АФС) — системне аутоімунне захворювання з різними судинними та акушерськими проявами, пов'язаними з тромботичними та запальними механізмами, індукованими антифосфоліпідними антитілами (аФЛ). Зазвичай захворювання проявляється венозним тромбозом та емболією, інсультами, звичними ранніми викиднями та пізніми втратами вагітності. АФС діагностується при відповідності ≥1-му клінічному критерію та ≥1-му лабораторному критерію (табл. 1).1 Він може бути вторинним, тобто пов’язаним з іншим аутоімунним захворюванням, найчастіше системним червоним вовчаком (СЧВ), або первинним.

Таблиця 1. Модифіковані класифікаційні критерії антифосфоліпідного синдромуa

клінічні критерії

1) тромбоз судин

≥1 епізод тромбозу артеріальних, венозних (крім тромбозу поверхневих вен) судин або капілярів у межах будь-якої тканини чи органа, підтвердженого візуалізаційним, доплерівським або гістологічним дослідженням. Гістопатологічна картина з наявністю тромботичних уражень, які не повинні супроводжуватися васкулітом

2) акушерська патологія

a) ≥1 загибель морфологічно нормального плоду в терміні після 10-го тижня вагітності (нормальна морфологія плоду задокументована за допомогою УЗД або безпосереднього обстеження)

  або

б) ≥1 передчасні пологи у терміні до 34-го тижня вагітності, завершені народженням морфологічно нормального новонародженого, у зв'язку з прееклампсією або еклампсією чи тяжкою плацентарною недостатністю

  або

в) ≥3 спонтанні викидні нез'ясованої етіології в термінах до 10-го тиж. вагітності, з виключенням причин, які пов'язані із анатомічними змінами чи гормональними порушеннями у матері та хромосомними змінами в обох батьків  

лабораторні критерії

1)  присутність в плазмі крові вовчакового антикоагулянта, виявленого ≥2‑кратно з інтервалом у ≥12 тиж., методами, що рекомендовані International Society on Thrombosis and Haemostasis

2) присутність  в сироватці або плазмі крові антикардіоліпінових антитіл класу IgG або IgM, у середній або високій концентрації (тобто >40 GPL або MPL, або >99-го центиля), виявлених ≥2‑кратно з інтервалом у ≥12 тиж., стандартизованим методом ІФА

3) присутність  в сироватці або плазмі крові антитіл до β2‑глікопротеїну I (у титрі >99-го центиля), виявлених ≥2‑кратно з інтервалом у ≥12 тиж., стандартизованим методом ІФА

Антифосфоліпідний синдром діагностують у разі відповідності ≥1-му клінічному критерію та ≥1-му лабораторному критерію.

a Вказані критерії не слід застосовувати, якщо клінічні прояви захворювання розвинулись у період <12-ти тиж. або >5-ти років з моменту виявлення аФЛ.

на основі: J. Thromb. Haemost., 2006; 4: 295–306

Для покращення якості допомоги пацієнтам із АФС команда, створена European League Against Rheumatism (EULAR), розробила 3 ​​фундаментальні принципи та 12 рекомендацій щодо профілактики та лікування АФС у дорослих. Для кожної рекомендації (у цьому дослідженні у квадратних дужках) наведено її силу та якість даних, на яких вона базується, відповідно до класифікації, представленої у таблиці 2.2

Таблиця 2. Класифікація вірогідності даних i сили рекомендацій

Класифікація якості даних відповідно до Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence

 

Категорії вірогідності даних

Лікування/профілактика/етіологія/шкідливість

Фактори ризику/прогноз

1a

дані систематичних оглядів рандомізованих досліджень

дані систематичних оглядів когортних досліджень

1b

дані з одинарних високоякісних рандомізованих досліджень

дані з одинарних когортних досліджень (високоякісних)

2a

дані систематичних оглядів когортних досліджень

дані систематичних оглядів ретроспективних когортних досліджень або рандомізованих досліджень

2b

дані когортних досліджень або низькоякісних рандомізованих досліджень

дані ретроспективних когортних досліджень або рандомізованих досліджень

2c

дані досліджень із клінічно значущими кінцевими точками

дані досліджень із клінічно значущими кінцевими точками

3a

дані систематичних оглядів досліджень "випадок-контроль"

 

3b

дані досліджень "випадок-контроль"

 

4

дані описів серії випадків (і низькоякісних когортних досліджень та досліджень "випадок-контроль")

дані описів серії випадків (і низькоякісних прогностичних когортних досліджень)

5

узгоджена думка експертів

узгоджена думка експертів

Ступені сили рекомендацій

 

A

сумісність результатів досліджень, врахованих у категорії 1

B

сумісність результатів досліджень, врахованих у категорії 2 або 3, або екстраполяція результатів досліджень, врахованих у категорії 1

C

результати досліджень, врахованих в категорії 4, або екстраполяція результатів досліджень, врахованих у категорії 2 або 3

D

дані категорії 5 або значна несумісність чи неоднозначність результатів досліджень, врахованих у будь-якій категорії вірогідності даних

Визначення профілю ризику

Переглянуто визначення поняття середнього і високого титру аФЛ та профілів аФЛ, що вказують на високий та низький ризик тромботичних ускладнень.

Середні і високі титри антифосфоліпідних антитіл:

1) антикардіоліпінові антитіла (аКЛ) класу IgG і/або IgM присутні у сироватці або плазмі крові у титрах >40 IgG (GPL) або >40 одиниць IgM (MPL), або >99-го центиля, визначені за допомогою стандартизованого тесту ІФА

2) антитіла до β2‑глікопротеїну I (aB2GPI) класу IgG і/або IgM присутні у сироватці або плазмі крові у титрі >99-го центиля, визначені за допомогою стандартизованого тесту ІФА.

Профіль аФЛ, що вказує на високий ризик:

1) присутність вовчакового антикоагулянту (ВА), виявлена принаймні 2‑кратно, з інтервалом у, як мінімум, 12 тижнів (дослідження відповідно до рекомендацій International Society on Thrombosis and Haemostasis [ISTH]) або

2) присутність 2-х типів аФЛ у будь-якій комбінації, або

3) присутність усіх 3-х типів аФЛ (ВА + аКЛ + aB2GPI), або

4) присутні персистуючі аФЛ у високому титрі.

Профіль аФЛ, що вказує на низький ризик: ізольована присутність аКЛ або aB2GPI у низькому титрі, особливо, якщо результат визначення позитивний лише тимчасово.

Фундаментальні принципи

1. Виявлення факторів, наявність яких асоціюється з високим ризиком тромботичних або акушерських ускладнень, є вирішальним при лікуванні пацієнтів із АФС. Основним фактором ризику є профіль аФЛ, що вказує на високий ризик, а також високий результат за шкалою GAPSS.3 Додатковими факторами ризику для клінічних подій є: співіснування інших системних аутоімунних захворювань, особливо СЧВ, наявність в анамнезі тромбозу та/або акушерських ускладнень АФС, а також присутність традиційних факторів ризику серцево-судинних ускладнень.4‑6

2. Слід дотримуватись рекомендацій щодо профілактики серцево-судинних захворювань для загальної популяції. Скринінг та відповідне лікування рекомендуються при наявності факторів ризику венозної тромбоемболії. У ситуаціях високого ризику, таких як хірургічне втручання, тривала іммобілізація або післяпологовий період, рекомендують використовувати низькомолекулярний гепарин (НМГ) у профілактичній дозі.

3. Усім хворим, лікованим антагоністами вітаміну К (АВК), необхідно провести інструктаж щодо дотримання принципів цієї терапії, необхідності моніторингу МНВ та взаємодії АВК з іншими лікарськими засобами (ЛЗ) та продуктами харчування. Особливо це стосується пацієнтів, які починають лікування із застосуванням AВK та бриджинг-терапії гепарином у періопераційному періоді. Жінки з АФС повинні отримати інформацію щодо використання протизаплідних засобів, планування вагітності та гормональної терапію в постменопаузі.7 Важливими є поради щодо адекватної дієти для профілактики серцево-судинних захворювань. Пацієнтів з АФС, включно з тими, хто вживає пероральні антикоагулянти, слід заохочувати до фізичної активності.

Рекомендації

Первинна профілактика

1. У безсимптомних носіїв аФЛ, які не відповідають васкулярним ані акушерським класифікаційним критеріям АФС, з аФЛ із профілем, що вказує на високий ризик, з традиційними факторами ризику або без них, рекомендується профілактичне лікування ацетилсаліциловою кислотою (АСК) у низькій дозі (75–100 мг/добу) [2a/B].

2. У хворих на СЧВ, без тромбозу чи акушерських ускладнень в анамнезі:

1) з аФЛ, профіль яких вказує на високий ризик — рекомендується профілактичне лікування АСК у низькій дозі [2a/B]

2) з аФЛ, профіль яких вказує на низький ризик — можна зважити профілактичне лікування АСК у низькій дозі [2b/C].

3. У невагітних жінок з акушерським АФС в анамнезі, з СЧВ або без нього, після аналізу балансу користі та ризику ускладнень (тромбоз vs геморагічні ускладнення) рекомендується профілактична терапія АСК у низькій дозі. При прийнятті рішень слід враховувати профіль аФЛ, співіснування традиційних факторів ризику та непереносимість або протипоказання до застосування АСК [2b/B].8,9

Вторинна тромбопрофілактика

1. У хворих із точним діагнозом АФС та першим епізодом венозного тромбозу:

1) після початкового лікування нефракціонованим гепарином (НФГ) або НМГ і бриджинг-терапії (гепарин + АВК) рекомендується лікування АВК з цільовим МНВ 2–3 [1b/B]

2) через високий ризик рецидивів тромбозу у хворих із „потрійною позитивністю” (тобто з наявністю усіх 3-х типів аФЛ) не слід застосовувати ривароксабан; нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К (НОАК) можна зважити у хворих, нездатних досягнути цільового МНВ попри дотримання принципів застосування АВК або з протипоказаннями до АВК (алергія або непереносимість) [5/D]10,11

3) із неспровокованим венозним тромбозом антитромботичне лікування слід продовжувати протягом тривалого часу (>3–6 міс.) [2b/B]

4) зі спровокованим венозним тромбозом лікування слід продовжувати настільки довго, наскільки це рекомендують у хворих без АФС. Більш тривалу антитромботичну терапію можна зважити у хворих, у яких під час повторних визначень присутні аФЛ із профілем, що вказує на високий ризик, або якщо спостерігаються інші фактори ризику рецидиву тромбозу [5/D].

2. У хворих із достовірним діагнозом АФС та рецидивуючим венозним тромбозом попри терапію АВК (МНВ 2–3):

1) слід зважити доцільність навчання пацієнта щодо дотримання принципів лікування АВК та часті вимірювання МНВ [5/D]

2) якщо досягнуто цільове значення МНВ 2–3, слід зважити додаткове застосування АСК у низькій дозі, збільшення цільового значення МНВ до 3–4 або заміну АВК на НМГ [4–5/D].

3. У хворих із достовірним діагнозом АФС і першим епізодом артеріального тромбозу:

1) рекомендується лікування АВК — є кориснішим, порівнюючи з монотерапією АСК у низькій дозі [2b/C]

2) рекомендується лікування АВК з МНВ 2–3 або 3–4 із врахуванням ризику геморагічних ускладнень і рецидиву тромбозу у даної особи. Також можна зважити лікування АВК з МНВ 2–3 плюс додатково АСК у низькій дозі [4/C].12‑14

4. У хворих із потрійною позитивністю та артеріальним тромбозом не слід застосовувати НОАК у зв'язку з високим ризиком рецидиву тромбозу [5/D].15

5. У хворих із рецидивуючим артеріальним тромбозом попри адекватну терапію АВК, після врахування усіх інших потенційних причин, слід зважити збільшення цільового показника МНВ до 3–4, додавання АСК у низькій дозі або заміну на НМГ. Також можна зважити підтримуючу терапію протималярійним ЛЗ або статином [4–5/D].16,17

Акушерський АФС

1. У жінок із аФЛ, профіль яких вказує на високий ризик, без тромбозу чи акушерських ускладнень в анамнезі (незалежно від діагнозу СЧВ), під час вагітності слід зважити застосування АСК у низькій дозі [5/D].18

2. У жінок із АФС та акушерськими ускладненнями в анамнезі (без тромбозу), незалежно від співіснування СЧВ:

1) в анамнезі ≥3-х мимовільних викиднів у терміні до 10-го тижня вагітності або завмерла вагітність у терміні ≥10-го тижня вагітності — під час вагітності рекомендують комбіновану терапію АСК у низькій дозі та гепарином у профілактичній дозі [2b/B]; лікування АСК у низькій дозі слід почати перед зачаттям дитини, а НМГ (надається перевага з практичних міркувань) або НФГ додати негайно після підтвердження вагітності

2) в анамнезі передчасні пологи у терміні до 34-го тижня вагітності внаслідок еклампсії або тяжкої прееклампсії або виявленої плацентарної недостатності — рекомендують лікування АСК у низькій дозі або, після врахування індивідуального профілю ризику, у комбінації з гепарином у профілактичній дозі [2b/B]

3) в анамнезі акушерські ускладнення, однак без відповідності клінічним критеріям акушерського АФС (2 мимовільні викидні у терміні <10-го тиж. вагітності або пологи у терміні ≥34-го тиж. вагітності внаслідок тяжкої прееклампсії або еклампсії) — можна зважити, в залежності від індивідуального профілю ризику пацієнтки (профіль аФЛ, супровідний СЧВ, попередні вагітності закінчені народженням живої дитини, додаткові фактори ризику втрати вагітності або тромбоз), монотерапію АСК у низькій дозі або АСК у комбінації з гепарином [4/D]

4) у жінок, які під час вагітності отримували гепарин у профілактичній дозі, слід зважити продовження цієї терапії протягом 6 тижнів після пологів з метою знизити ризик тромбозу [4/C].

3. У жінок із відповідністю критеріям акушерського АФС з рецидивуючими ускладненнями вагітності попри лікування АСК у низькій дозі та гепарином у профілактичній дозі можна зважити збільшення дози гепарину до терапевтичної [5/D] або додання гідроксихлорохіну [4/D] чи преднізолону у низькій дозі у I триместрі вагітності [4/D].19,20 У виняткових випадках можна розглянути внутрішньовенне застосування імуноглобулінів [5/D].

4. У жінок із тромботичною формою АФС в анамнезі під час вагітності рекомендують комбіновану терапію АСК у низькій дозі та гепарином у терапевтичній дозі [4/C]. У зв'язку з тератогенним впливом варфарину рекомендується заміна АВК на НМГ, як тільки вагітність буде підтверджена, найкраще у терміні до 6-го тижня вагітності.21

Катастрофічний АФС

1. Найпоширенішими факторами, що викликають катастрофічний АФС (КАСФ), є: припинення антикоагуляції у пацієнта з раніше діагностованим АФС або інфекції та хірургічні втручання, тому рекомендується діагностувати та лікувати інфекції на ранніх стадіях та уникати переривання чи зменшення інтенсивності (нижчий показник МНВ) антикоагуляції, особливо в періопераційному періоді [4/D].

2. В якості лікування першої лінії рекомендується комбінована терапія ГК, гепарином і плазмаферезом або імуноглобулінами в/в.22 Одночасно необхідне лікування для усунення фактора, що викликав KАФС (наприклад, інфекції, гангрени чи злоякісного новоутворення) [5/D].

3. При резистентному до лікування КАФС може розглядатися застосування ритуксимабу (деплеція В-лімфоцитів) або екулізумабу (інгібування активності комплементу) [4/D].

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie