Тактика дій у дорослих хворих на негоспітальну пневмонію. Резюме клінічних настанов American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America 2019

Консультація: Waleria Hryniewicz.

Скорочення: ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ГК — глюкокортикоїд(и), ЛЗ — лікарський засіб, НП — негоспітальна пневмонія, HCAP (health care associated pneumonia) — пневмонія, пов'язана з наданням медичної допомоги, MRSA (methicillin‑resistant S. aureus) — метицилін-резистентний золотистий стафілокок

Вступ

У цій статті представлені рекомендації діючих клінічних настанов American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America щодо ведення дорослих хворих на негоспітальну пневмонію (НП), тобто таку, що розвинулася поза лікарнею. Ці клінічні настанови не включають хворих із вродженими або набутими імунодефіцитами, наприклад хворих, які отримують хіміотерапію, ВІЛ-інфікованих зі зниженою кількістю CD4+ лімфоцитів або після трансплантації органа. Вони були розроблені відповідно до методології GRADE. У квадратних дужках після кожної рекомендації вказано її силу та якість даних, на основі яких вона була сформульована, відповідно до наступної класифікації: сила рекомендації 1 — сильна ("рекомендується"), 2 — умовна ("пропонується"); якість даних A — висока, B — середня, C — низька, D — дуже низька.

До найчастіших бактеріальних збудників НГ належать: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Chlamydia pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Етіологія НП в окремих країнах може бути різною, що є результатом зокрема різної частоти вакцинації проти пневмококових захворювань. Деякі випадки НП мають вірусну етіологію, і вірусна інфекція може співіснувати з бактеріальною інфекцією. Оскільки не існує діагностичного тесту, який дозволяє швидко розрізнити бактеріальну та вірусну інфекцію, емпірична антибіотикотерапія показана у всіх пацієнтів із підозрою на НП.

Рекомендації та коментарі

Бактеріологічне дослідження секрету з нижніх дихальних шляхів

Рекомендації

1. У пацієнтів з НП, які лікуються амбулаторно, рекомендується не здійснювати рутинно забір мокротиння для бактеріологічних досліджень (препарат, пофарбований за Грамом, та посів) [1/D].

2. Бактеріологічне дослідження секрету з дихальних шляхів (препарат, пофарбований за Грамом, та посів) рекомендується у госпіталізованих хворих:

1) на тяжку НП (табл. 1, рекомендація особливо стосується хворих, які вимагають інтубації)

2) які отримують емпіричне лікування та у яких підозрюють зараження метицилін-резистентним штамом золотистого стафілокока (MRSA) або Pseudomonas aeruginosa [1/D]

3) із зараженням MRSA або P. aeruginosa в анамнезі (особливо з респіраторною інфекцією) [2/D]

4) які перебувають на стаціонарному лікуванні або впродовж останніх 90 днів отримували антибіотики парентерально [2/D].

Коментар

Немає високоякісних даних про вплив рутинного проведення бактеріологічих досліджень секрету дихальних шляхів на результати лікування НП. Незважаючи на це, автори клінічних настанов сформулювали сильні рекомендації щодо проведення таких досліджень у госпіталізованих пацієнтів — це стосується передусім підозри на зараження стійкими до антибіотиків мікроорганізмами. Ідентифікація цих збудників або виключення їх наявності дозволяє відповідно скоригувати лікування (особливо зменшити його інтенсивність). У пацієнтів з тяжкою НП, які потребують інтубації, після введення інтубаційної трубки слід взяти зразок секрету з нижніх дихальних шляхів для бактеріологічного дослідження. Діагностична ефективність бактеріологічного дослідження мокротиння обмежена (зокрема у зв'язку з труднощами забору зразка хорошої якості) і залежить від патогену. У клінічних настановах наведено приклад пацієнтів із НП, спричиненою S. pneumoniae, з бактеріємією, у яких завдяки ефективності мікроскопічного дослідження та посіву високоякісного зразка мокротиння, взятого до початку антибіотикотерапії, бактерію-збудник можна виявити у 86 % випадків.

Посіви крові

Рекомендації

1. У хворих на НП, які лікуються амбулаторно, рекомендують не виконувати посіви крові [1/D].

2. У госпіталізованих хворих на НП пропонується не виконувати рутинно посіви крові [2/D].

3. Посіви крові слід провести перед застосуванням антибіотикотерапії у госпіталізованих хворих:

1) на тяжку НП (табл. 1) [1/D]

2) які отримують емпіричне лікування та у яких підозрюють зараження MRSA або P. aeruginosa [1/D]

3) із зараженням цими патогенами в анамнезі (особливо з респіраторною інфекцією) [2/D]

4) які перебувають на стаціонарному лікуванні або впродовж останніх 90 днів отримували антибіотики парентерально [2/D].

Коментар

Немає високоякісних даних, які б підтверджували, що рутинне проведення посівів крові асоціюється з кращими результатами лікування. Крім того, можна отримати хибно позитивний результат (напр., через забруднення зразка патогенами, що знаходяться на шкірі), що спричиняє зайву інтенсифікацію антибіотикотерапії, збільшення тривалості госпіталізації та ризик для пацієнта. Слід звернути увагу, серед іншого, на коагулазонегативні стафілококи, які не вважаються етіологічним фактором НП. Ще одне обмеження посівів крові — це низький відсоток позитивних результатів (у клінічних настановах оцінено на 2 % в амбулаторних умовах та до 9 % у госпіталізованих хворих). Незважаючи на це, автори клінічних настанов вирішили рекомендувати проведення посівів крові у пацієнтів із тяжкою НП та хворих, інфікованих медикаментозно-стійкими патогенами, або з підозрою на таке зараження, оскільки затримка ідентифікації етіологічного фактора може в таких випадках мати серйозні наслідки.

Лабораторні дослідження для виявлення певних збудників

Рекомендації

1. Legionella spp.: рекомендується не виконувати рутинно дослідження сечі для виявлення антигену Legionella [2/C].

Це дослідження рекомендують у випадках:

1) локального збільшення частоти інфекцій, спричинених Legionella, а також у хворих, які нещодавно подорожували [2/C]

2) у хворих на тяжку НП [2/C].

2. Стрептококи: рекомендується, щоб рутинно не виконувати дослідження сечі на наявність антигену пневмококів [2/C]. Це дослідження рекомендують у хворих на на тяжку НП [2/C].

3. Вірус грипу: дослідження на наявність вірусу грипу за допомогою швидкого молекулярного тесту (надається перевага, порівнюючи зі швидким антигенним тестом) рекомендується у хворих з НП під час збільшеної захворюваності на грип [1/B]. Поза межами цих періодів можна розглянути можливість проведення такого дослідження, але не слід цього робити рутинно.

Коментар

Не існує досліджень щодо впливу виявлення інфікування вірусом грипу на результати лікування хворих на НП, але доступні високоякісні дані, які вказують на переваги такої тактики дій в загальній популяції, особливо в осіб із підозрою на грип.

Визначення прокальцитоніну в сироватці крові

Рекомендація

Рекомендується розпочати емпіричну терапію антибіотиками у пацієнтів із клінічною підозрою та рентгенологічним підтвердженням НП, незалежно від сироваткової концентрації прокальцитоніну [1/B].

Коментар

Слід зазначити, що ця рекомендація стосується не діагностики НП (тобто розрізнення НП, яка, як правило, має бактеріальну етіологію, від бронхіту, зазвичай викликаного вірусами), а лікування пацієнтів з діагностованою НП.

Госпіталізація vs амбулаторне лікування

Рекомендації

1. Здійснюючи відбір хворих до стаціонарного лікування, слід базуватися не лише на клінічній оцінці, але й також на оцінці тяжкості хвороби, застосовуючи віповідну шкалу [1/B].

2. Перевага надається шкалі PSI (табл. 2), а не CURB‑65 (табл. 3) [2/C].

Коментар

Рекомендовані інструменти (шкали) не повинні замінювати клінічну оцінку, оскільки деякі пацієнти можуть мати немедичні показання до госпіталізації. Шкала CURB-65 є простішою, проте навіть шкала PSI може недостатньо оцінити ступінь тяжкості захворювання серед молодших пацієнтів. Надається перевага шкалі PSI, оскільки її корисність була підтверджена у 2-х великих рандомізованих дослідженнях. Рекомендація щодо використання шкали CURB-65 заснована на її простоті. Використання цих шкал збільшує відсоток пацієнтів, яких можна безпечно лікувати в амбулаторних умовах.

Вибір лікарняного відділення

Рекомендації

1. Пацієнтів з гіпотензією, які потребують застосування вазопресорів, та пацієнтів із дихальною недостатністю, що потребують штучної вентиляції, слід приймати безпосередньо у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) [1/C].

2. Під час відбору для лікування у ВІТ решти хворих слід застосувати клінічну оцінку із врахуванням малих критеріїв тяжкого запалення легень (табл. 1) [2/C].

Коментар

Слід пам’ятати, що шкали PSI та CURB-65 не використовуються для вибору місця лікування в лікарні (типу відділення). Пацієнти, переведені у ВІТ зі звичайного лікарняного відділення, мають гірший прогноз, порівнюючи з пацієнтами, які поступили у ВІТ безпосередньо з відділення невідкладної медичної допомоги. Частково це може бути пов'язано з недооцінкою початкової тяжкості пневмонії. Тому важливо вибрати правильне місце для лікування пацієнтів, які поступають в лікарню.

Вибір антибіотика у хворих, які отримують лікування в амбулаторних умовах 

Рекомендації

Рекомендована емпірична антибіотикотерапія для пацієнтів, які лікуються амбулаторно, представлена ​​в таблиці 4.

Коментар

Антибіотики, рекомендовані в клінічних настановах, не вказані в порядку надання їм переваги. Вибір залежить від оцінки ризику та користі для конкретних хворих. Слід пам’ятати зокрема про алергію на певні антибіотики та протипоказання (наприклад, аритмію у випадку макролідів, захворювання судин у разі фторхінолонів [підвищений ризик розшарування аорти — прим. редактора]). Дослідження, що порівнювали різні схеми антибіотикотерапії, не показали значущих відмінностей, що б обґрунтовували надання одній із них переваги. У пацієнтів із супутніми захворюваннями слід застосовувати більш інтенсивну антибіотикотерапію, оскільки вони мають вищий ризик медикаментозної стійкості (через попередні контакти зі службою охорони здоров’я). Ці пацієнти також мають більший ризик несприятливих наслідків та неефективності першої застосованої антибіотикотерапії. Хворі, які нещодавно отримували антибіотик з певної групи, повинні отримати антибіотик з іншої групи (це знижує ризик стійкості бактерій до емпіричного лікування). Крім того, у клінічних настановах підкреслюється, що пацієнтам із факторами ризику зараження MRSA або P. aeruginosa потрібна різна антибіотикотерапія.

Вибір антибіотика у госпіталізованих хворих без факторів ризику зараження MRSA i P. aeruginosa

Рекомендації

Рекомендована емпірична антибіотикотерапія для пацієнтів без факторів ризику зараження MRSA та P. aeruginosa, які лікуються стаціонарно, наведена в таблиці 5.

Коментар

Більшість досліджень, проведених до цього часу, в яких порівнювали дві основні схеми лікування госпіталізованих пацієнтів з нетяжкою НП, були розроблені як дослідження типу non‑inferiority, а досліджувані групи мали малу кількість учасників. Вони не виявили суттєвих відмінностей щодо ефективності схем, наведених у таблиці 5. Натомість систематичний огляд 16 досліджень показав, що монотерапія фторхінолоном асоціюється з меншим ризиком неефективності лікування, припинення лікування або розвитку діареї.

У клінічних настановах підкреслюється, що найновіші дослідження у госпіталізованих пацієнтів після епізоду аспірації вказують на те, що анаеробні бактерії не відіграють суттєвої ролі в етіології НП у цих хворих. У проведених раніше дослідженнях часто брали участь пацієнти на пізній стадії захворювання, що, ймовірно, було причиною більш частого виявлення у них анаеробних бактерій.

Вибір антибіотика у госпіталізованих пацієнтів із факторами ризику зараження MRSA або P. aeruginosa

Рекомендації

1. Рекомендується більше не використовувати категорію "пневмонія, пов'язана з наданням медичної допомоги" (HCAP) з метою відбору хворих до антибіотикотерапії широкого спектру дії. [1/B].

2. Використовувати емпіричне лікування, активне щодо MRSA або P. aeruginosa, рекомендується лише за наявності факторів ризику зараження цими збудниками, локальна значущість якого підтверджена [1/B].

3. Запропоноване емпіричне лікування, активне щодо MRSA, — це: ванкоміцин 15 мг/кг 2 × на день (з коригуванням дози в залежності від концентрації лікарських засобів [ЛЗ] в крові) або лінезолід 600 мг 2 × на день. Емпіричною терапією, активною щодо P. aeruginosa, є: піперацилін з тазобактамом 4,5 г 4 × на день, цефепім 2 г 3 × на день, цефтазидим 2 г 3 × на день, азтреонам 2 г 3 × на день, меропенем 1 г 3 × на день або іміпенем 500 мг 4 × на день.

4. Якщо прийнято рішення про використання емпіричного лікування, активного щодо MRSA або P. aeruginosa, на основі відомих, але локально не валідованих факторів ризику зараження цими збудниками, рекомендується проводити посіви, щоб обґрунтувати тривалість емпіричного лікування більше декількох днів [1/C].

Коментар

Було вирішено відмовитися від категорії HCAP, оскільки не виявлено частішої появи стійких до антибіотиків мікроорганізмів у пацієнтів із відповідністю критеріям HCAP. Встановлено, що використання критеріїв HCAP асоціювалося зі збільшенням частоти та збільшенням тривалості використання антибіотиків широкого спектру дії, без значущого покращення результатів лікування. Слід підкреслити, що в клінічних настановах рекомендується отримувати місцеві дані щодо частоти зустрічальності MRSA та P. aeruginosa у хворих на НП та виявляти локально значущі фактори ризику зараження цими збудниками. Якщо такі дані відсутні, їх можна отримати, втілюючи в практику виконання посівів мокротиння та крові у пацієнтів, які мають фактори ризику зараження цими бактеріями. Найчастішими факторами ризику є попереднє виявлення цих мікроорганізмів у пацієнта (особливо в матеріалі з дихальних шляхів) та недавня госпіталізація або парентеральна антибіотикотерапія (протягом останніх 90 днів). Доступне швидке дослідження для виявлення MRSA в мазку з носа, і якщо результат негативний, тоді, особливо у пацієнтів з нетяжкою НП, лікування, активне щодо MRSA, може бути припинено. Оскільки позитивна прогностична цінність цього тесту недостатньо велика, у випадку такого результату слід використовувати лікування, активне щодо MRSA, проте провести посіви крові та мокротиння, і закінчити лікування, активне щодо MRSA, якщо результати посівів негативні.

Лікування госпіталізованих пацієнтів із діагностованим грипом

Рекомендації

1. Госпіталізованим пацієнтам із позитивним результатом тесту на наявність вірусу грипу рекомендується противірусна терапія (напр., озельтамівір) незалежно від того, скільки часу минуло від початку захворювання [1/B].

2. Така тактика дій також пропонується пацієнтам, які лікуються амбулаторно [2/C].

Коментар

Хоча відсутні дані рандомізованих клінічних досліджень щодо застосування противірусної терапії у хворих на пневмонію з діагностованим грипом, дані обсерваційних досліджень свідчать про те, що така тактика знижує ризик смерті у госпіталізованих хворих на НП. Тому таке лікування слід починати якомога швидше після появи симптомів захворювання. Найкращі результати отримують, коли лікування розпочато до 48 годин після появи симптомів, проте, ймовірно, клінічна користь може бути отримана і тоді, коли лікування розпочато пізніше, навіть через 4–5 днів після появи симптомів.

Антибактеріальна терапія у хворих на грип

Рекомендація

Антибактеріальна терапія також повинна застосовуватися пацієнтам із НП та позитивним результатом тесту на наявність вірусу грипу; це стосується як пацієнтів, що отримують лікування у стаціонарі, так і амбулаторних хворих [1/C].

Коментар

Бактеріальна інфекція може виникати одночасно з зараженням вірусом грипу, або як суперінфекція у хворих на грипозну пневмонію. Навіть до 10 % пацієнтів, госпіталізованих у зв'язку з грипом та бактеріальною пневмонією, помирають від пневмонії. Дослідження щодо зараження вірусом грипу під час пандемії H1N1 у 2009 році показало наявність бактеріальної інфекції приблизно у 30 % хворих, які померли. S. aureus є найпоширенішою бактерією у хворих на грипозну НП, інші — це H. influenzae та стрептококи групи A, тому рекомендується застосовувати таке ж лікування, як і в інших хворих на НП. Рекомендація є сильною, оскільки ризик неефективного лікування у разі відтермінування антибактеріального лікування у хворих на НП є високим. У пацієнтів, які мають позитивний результат тесту на наявність вірусу грипу та у яких відсутні ознаки бактеріальної інфекції, зокрема низький рівень прокальцитоніну, та швидко розвивається клінічне поліпшення, слід розглянути можливість більш раннього припинення антибіотикотерапії (через 48 або 72 год).

Застосування глюкокортикостероїдів

Рекомендації

1. Рекомендується не застосовувати рутинно глюкокортикостероїди (ГК) у хворих на:

1) нетяжку НП [1/A]

2) тяжку НП [2/B]

3) тяжке запалення легень, спричинене зараженням вірусом грипу [2/C].

2. Рекомендується дотримуватися клінічних настанов Surviving Sepsis Campaign щодо кортикотерапії у пацієнтів із пневмонією та рефрактерним септичним шоком.

Коментар

У 2-х рандомізованих дослідженнях було встановлено, що використання ГК при лікуванні НП значущо знижує ризик смерті, скорочує тривалість госпіталізації та зменшує ризик органної недостатності. Однак ці дослідження були піддані критиці, оскільки значні клінічні переваги застосування ГК, виявлені в першому з них, не були підтверджені в наступних дослідженнях, а в другому дослідженні спостерігалася велика стартова різниця щодо функції нирок між досліджуваними групами. В інших дослідженнях, які оцінювали ГК при лікуванні НП, не було суттєвих відмінностей щодо клінічно значущих кінцевих точок, коротшими були лише тривалість лихоманки та час до досягнення клінічної стабільності.

Тривалість антибіотикотерапії

Рекомендації

Тривалість антибіотикотерапії необхідно скоригувати на основі валідованих параметрів оцінки клінічної стабільності (нормалізація відхилень життєвих показників, таких як: частота серцевих скорочень, частота дихання, артеріальний тиск, насичення гемоглобіну киснем, температура тіла, а також здатність пацієнта вживати їжу та стан свідомості), і продовжувати лікування до досягнення пацієнтом клінічної стабільності, проте не менше 5-ти днів [1/B].

Коментар

У лікарнях, в яких середня тривалість госпіталізації та лікування хворих на НП перевищує 5–7 днів, повторні вимірювання рівня прокальцитоніну в сироватці можуть допомогти безпечно скоротити тривалість антибіотикотерапії. Більш тривала антибіотикотерапія показана у пацієнтів з НП, ускладненою менінгітом, ендокардитом чи іншим інфекційним ускладненням, або зараженням більш рідкісними мікроорганізмами, які не обговорюються в клінічних настановах. Здебільшого відповідною є 5-денна терапія, оскільки стан більшості пацієнтів покращується протягом 48–72 годин. Ця рекомендація стосується також пацієнтів із тяжкою НП без ускладнень. Тривалість антибіотикотерапії НП, викликаної зараженням MRSA або P. aeruginosa (підозрюваним або підтвердженим), повинна становити 7 днів.

Контрольна рентгенограма грудної клітки

Рекомендація

Запропоновано, щоб у хворих на НП, у яких симптоми минули протягом 5–7 днів, рутинно не проводити контрольну рентгенограму грудної клітки [2/C].