Високопоточна назальна оксигенотерапія. Клінічний випадок

Дата: 23 червня, 2020
Автор: Kamil Polok, Wojciech Szczeklik
Додаткова інформація

Скорочення: БШР — бригада швидкого реагування, ШВЛ — штучна вентиляція легень, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, CPAP (continuous positive airway pressure) — вентиляція з постійним позитивним тиском, FiO2 (fraction of inspired oxygen) — концентрація кисню в дихальній суміші, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна оксигенотерапія, PaO2 — парціальний тиск кисню, SpO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, виміряне пульсоксиметром.

Клінічний випадок

76-річний чоловік з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом 2-го типу, ішемічною хворобою серця та хронічною серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка в анамнезі був переведений з відділення невідкладної медичної допомоги лікарні в терапевтичне відділення, де ви працюєте. На підставі радіологічної картини (обширні інфільтративні та ателектатичні зміни в нижньому відділі лівої легені на рентгенограмі), симптомів (кашель, задишка, плевральний біль), температури тіла (38,8°С) і результатів об'єктивного обстеження (крепітації і ослаблення дихальних шумів над нижніми легеневими полями з лівого боку) і лабораторних досліджень (підвищений рівень С-реактивного білка) діагностована негоспітальна пневмонія. При поступленні у відділення стан пацієнта середньої тяжкості — дихальна недостатність (SpO2 82 % під час пасивної кисневої терапії через назальні канюлі зі швидкістю потоку 4 л/хв, частота дихання 30/хв), гемодинамічно стабільний (артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст., частота серцевого ритму 95/хв, час капілярного наповнення 2 с), без порушень свідомості (15 балів за шкалою Глазго).

Запитання 1 

Які лабораторні дослідження необхідно виконати у пацієнта з підозрою на дихальну недостатність?

Золотим стандартом діагностики дихальної недостатності є газометрія артеріальної крові. Забір крові слід здійснювати з променевої артерії. В описаного хворого отримано наступний результат: pH 7,51, pCO2 32 мм рт. ст., pO2 46 мм рт. ст., HCO3– 24 ммоль/л, концентрація лактату 1,4 ммоль/л. Була діагностована гіпоксемічна дихальна недостатність з респіраторним алкалозом, пов'язаним із гіпокапнією внаслідок гіпервентиляції, і цільове значення SpO2 було встановлено на 92–96 %. Ви вирішили застосувати у пацієнта HFNOT.

Запитання 2

Які налаштування ви будете використовувати на початку? На якій підставі ви вирішите їх змінити?

Використовуючи мірки, надані виробником пристрою для HFNOT, ви вибираєте для пацієнта канюлі відповідного розміру (в даному випадку M), потім встановлюєте потік на редукторі (20 л/хв) і на пристрої (40 л/хв) — FiO2 на екрані пристрою становить 59 %. Ви встановлюєте температуру дихальної суміші на 37° C. Ви оцінюєте ефективність терапії, контролюючи SpO2, частоту дихання і стан свідомості хворого. Після підключення HFNOT хворий дихає повільніше (22/хв), SpO2 поліпшується (89 %), свідомість пацієнта залишається нормальною (15 балів за шкалою Глазго). Пацієнт вважає, що повітря, яке подається пристроєм, занадто тепле для нього.

Запитання 3

Чи пацієнту необхідна зміна налаштувань пристрою?

Контрольовані параметри частково покращилися, але все ще не є оптимальними. У цій ситуації найкращим рішенням є збільшення потоку дихальної суміші як на пристрої (напр. до 50 л/хв, що збільшить генерований CPAP), так і на редукторі (для збільшення FiO2, значення якого відображається на екрані монітора, напр., до 70 %) . Якщо, на вашу думку, CPAP у цьому випадку має другорядне значення, достатньо збільшити потік кисню на редукторі, щоб спостерігати адекватне збільшення FiO2 на екрані пристрою. Через погану переносимість температури повітря, що подається, рекомендується знизити її до 34°C.

Після внесення змін до налаштувань SpO2 збільшилася до 93 %, а частота дихання знизилася до 16/хв. Хворий добре переносить температуру дихальної суміші. У контрольній газометрії артеріальної крові ви виявляєте: pH 7,45, pCO2 36 мм рт. ст., pO2 65 мм рт. ст., HCO3- 24 ммоль/л, концентрація лактату 1,3 ммоль/л.

 

Запитання 4

На які симптоми ви повинні звернути увагу у даний момент?

Пацієнт як і раніше вимагає ретельного контролю дихальної функції. Особливу увагу слід приділити SpO2 (цільове значення 92–96 %), частоті дихання (прискорення дихання може свідчити про посилення дихальної недостатності) і стану свідомості (погіршення може свідчити про посилення гіпоксемії або гіперкапнії — якщо у вас є сумніви, проведіть контрольну газометрію артеріальної крові!). Якщо дихальна недостатність посилюється, може виникнути необхідність виклику БШР або консультанта-анестезіолога для оцінки показань до ендотрахеальної інтубації та ШВЛ. Примітка: відстрочення інтубації погіршує прогноз пацієнта!

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie