Діагностична тактика при бронхоектазах у дорослих. Практичні вказівки з клінічних настанов British Thoracic Society 2019

Коментар: Piotr Grzanka

Скорочення: АБЛА — алергічний бронхолегеневий аспергільоз, АЦТД — активний цикл техніки дихання, БЕ — бронхоектази, ВІЛ — вірус імунодефіциту людини, КТ — комп’ютерна томографія, КТВР — комп’ютерна томографія високої роздільної здатності, ЛЗ — лікарський засіб, НТМБ (non‑tuberculous mycobacteria) — нетуберкульозні мікобактерії, ОФВ1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду, РА — ревматоїдний артрит, РГ — рентгенограма, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, 6MWT (six minutes walking test) — тест з 6-хвилинною ходьбою, BSI (Bronchiestasis Severity Index) — індекс тяжкості бронхоектазів, BTS — British Thoracic Society, ISWT (incremental shutle walking test) — ступінчастий тест човникової ходьби (шатл-тест), mMRC (modified Medical Research Council) — модифікована шкала для оцінки тяжкості задишки Medical Research Council, OPEP (oscillating positive expiratory pressure) — вібраційний позитивний тиск на видиху

Вступ

Клінічні настанови British Thoracic Society (BTS), представлені у даній статті, стосуються тактики дій у дорослих пацієнтів із бронхоектазами (БЕ), які проявляються хронічним кашлем або рецидивуючою респіраторною інфекцією та пов’язані з незворотним руйнуванням та розширенням бронхів. Клінічні настанови не стосуються хворих із БЕ, пов’язаними з муковісцидозом, дітей у віці менше 15-ти років ані хворих із БЕ, які утворилися в ході інших легеневих захворювань, особливо інтерстиціальних, оскільки вони найчастіше є безсимптомними. Клінічні настанови розроблено відповідно до методології AGREE II (www.agreetrust.org/resource‑centre/agree‑ii/). Після кожної рекомендації у квадратних дужках наведено її силу за класифікацією SIGN — від A (найсильніша) до D (найслабша).

Епідеміологія

У клінічних настановах BTS вказано захворюваність БЕ у Великобританії, яку у 2013 році оцінено на 566/100 000 жінок та 486/100 000 чоловіків. Оцінки з різних регіонів світу значно відрізняються. Частота захворюваності БЕ зростає враз із віком.1

Діагностика

Немає рандомізованих досліджень, які б порівнювали ефективність різних методів візуалізації в діагностиці БЕ. Рентгенограма (РГ) грудної клітки має обмежену чутливість та специфічність, методики використання інгаляційних індикаторів не є корисними, тоді як комп'ютерна томографія (КТ) характеризується високою діагностичною ефективністю. КТ також може допомогти у визначенні етіології БЕ. Зазвичай використовується КТ високої роздільної здатності (КТВР), проте конусно-променева КТ, мабуть, є більш точним дослідженням.

Рекомендації

1. У хворих із підозрою на БЕ слід виконати стартову РГ грудної клітки [D].

2. У хворих з їх клінічною підозрою на БЕ для їх підтвердження слід провести КТВР [D].

3. Стартові візуалізаційні дослідження слід виконувати в стабільній фазі захворювання, оскільки отримані на цьому етапі зображення є оптимальними як для потреб діагностики, так і для подальшої порівняльної оцінки [C].

Практичні вказівки

БЕ — це розширення просвіту бронха, яке визначається як ≥1 із нижче наведених ознак:

1) бронхо-судинне співвідношення >1 (внутрішній просвіт дихальних шляхів порівнюючи з відповідним йому просвітом легеневої судини)

2) відсутність поступового зменшення діаметра бронхів у напрямку до периферії

3) бронхи візуалізуються на відстані <1 см від ребрової частини парієтальної плеври або прилягають до середостінної частини парієтальної плеври.

Непрямими ознаками БЕ є:

1) потовщення бронхіальних стінок

2) накопичення слизу в бронхах

3) мозаїчна перфузія/повітряна пастка, що візуалізуються на КТ під час видиху.

Коментар (Piotr Grzanka)

КТ показує розширення просвіту бронхів у порівнянні з діаметром супутньої артерії. Розширення може супроводжуватися потовщенням бронхіальної стінки, а також затримкою секрету в просвіті бронхів. Ступінь бронхіальної деформації може бути різним. Невеликі розширення просвіту нормального бронха — це циліндричні БЕ (рис. 1). Вони можуть зустрічатися у здорових людей віком >65-ти років. Співвідношення діаметра просвіту бронха до діаметра просвіту артерії також може збільшуватися при легеневій гіпертензії, коли розвивається артеріоспазм. У такій ситуації симптом недостатнього звуження просвіту бронха в міру його віддалення від воріт легені (рис. 2) є більш специфічним. У разі прогресування змін розвиваються варикозні БЕ (рис. 3), просвіт яких нерегулярно розширений, у зв'язку з чим іноді вони нагадують нитку перлин. У результаті подальшого руйнування утворюються кістозні БЕ діаметром навіть до декількох сантиметрів. У разі інфекції/колонізації в них може накопичуватися рідина (рис. 4). У деяких випадках КТ-картина вказує на ймовірну причину або наслідки БЕ, наприклад, алергічний бронхолегеневий аспергільоз (рис. 5), мікобактеріоз (рис. 6), первинну циліарну дискінезію, дефіцит α1-антитрипсину, синдром Вільямса-Кемпбелла (рис. 7), наявність стороннього тіла в бронхіальному дереві або фіброз легень (рис. 8). Іноді підозра на захворювання може спиратись на непрямі симптоми, видимі ​​на КТ легенів (рис. 9).

Рисунок 1. Циліндричний бронхоектаз. Просвіт розширеного бронха (зелені стрілки) ширший від супровідної артерії (червона стрілка). Стінки деяких змінених бронхів потовщені (сині стрілки); в поодинокому бронху розширений просвіт заповнений секретом (жовта стрілка)

Рисунок 2. Циліндричний бронхоектаз. КТ візуалізує недостатнє звуження просвіту бронха у дистальному напрямку (сині стрілки); зелені стрілки показують бронхоектази в інших ділянках

Рисунок 3. Варикозний бронхоектаз

Рисунок 4. Кістозний бронхоектаз. Кістозно розширені бронхи (сині стрілки) у VII сегменті правої легені та в ділянці язичка лівої легені

Рисунок 5. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз. КТ у хворого на ХОЗЛ і астму, з еозинофілією периферичної крові, візуалізує у верхніх частках обох легень сегментарні бронхоектази (сині стрілки) i сегментарне ураження просвіту бронхів (зелені стрілки)

Рисунок 6. Мікобактеріоз легень. КТ у хворого з загостренням ХОЗЛ візуалізує сегментарні бронхоектази (зелені стрілки) та інтралобулярні вузлики, розміщені по ходу дрібних бронхів – симптом "дерева в бруньках" (сині стрілки)

Рисунок 7. У хворої з синдромом Вільямса-Кемпбелла КТ візуалізує нормальну картину трахеї та лобарних (чорні стрілки) i сегментарних (червоні стрілки) бронхів. Дефект хрящового шару в стінці субсегментальних бронхів, що призводить до розширення їх просвіту

Рисунок 8. Інтерстиціальна пневмонія з ознаками фіброзу у хворого на ідіопатичний фіброз легень. Візуалізуються ділянки завершеного фіброзу (ділянки "стільникової легені"; овал) та ділянки менш поширеного фіброзу, на яких наявні тракційні бронхіолоектази (сині стрілки)

Рисунок 9. Непрямі ознаки бронхоектазів на КТ-картині у 78–річної хворої на ХОЗЛ з деструктивною бульозною емфіземою і дихальною недостатністю. A — КТ-картина на вдиху візуалізує потовщення стінок незначно розширених бронхів (сині стрілки). Б — КТ-картина у кінці фази видиху вказує на дифузні ділянки повітряної пастки (червоні стрілки)

У яких хворих слід підозрювати бронхоектази?

Найчастіший симптом БЕ — продуктивний кашель.

До причин БЕ належать:

1) хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) — у хворих на ХОЗЛ, яке співіснує з БЕ, спостерігається відкашлювання мокротиння у більшій кількості, частіші і тяжчі загострення, гірша функція легень, вища концентрація маркерів запалення в плазмі крові та частіша колонізація потенційно патогенними мікроорганізмами і Pseudomonas aeruginosa

2) дефіцит α1‑антитрипсину (особливо фенотип PiZZ)

3) астма (особливо астма, яка важко піддається лікуванню)

4) зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) або HTLV‑1

5) ревматоїдний артрит (РА); БЕ можуть розвинутись раніше, ніж симптоми артриту

6) інші захворювання сполучної тканини (синдром Шегрена, синдром Марфана, анкілозуючий спондиліт, системний червоний вовчак), запальні захворювання кишківника, інфекційні захворювання (кір, кашлюк, туберкульоз, пневмонія; особливо, якщо симптоми виникли невдовзі після зараження).

Рекомендації

Питання про доцільність проведення діагностики БЕ слід розглядати у пацієнтів із:

1) хронічним відкашлюванням слизисто-гнійного або гнійного секрету, особливо якщо є інші суттєві фактори ризику [D]

2) РА і з хронічним, продуктивним кашлем або рецидивуючими інфекціями [C]

3) ХОЗЛ (в стабільному періоді захворювання) з частими загостреннями (≥2/рік) і позитивним результатом посіву мокротиння на наявність P. aeruginosa [B]

4) запальними захворюваннями кишечника і з хронічним продуктивним кашлем [C].

Практичні вказівки

Якщо є підозра на БЕ, діагностику в цьому напрямку слід також розглянути у пацієнтів із груп ризику:

1) хворих на ХОЗЛ (в стабільному періоді захворювання), у разі хронічного продуктивного кашлю з наявністю потенційно патогенних мікроорганізмів у мокротинні або з ≥2-ма загостреннями протягом 12-ти місяців

2) хворих на тяжку або погано контрольовану астму

3) хворих з ВІЛ-інфекцією в анамнезі, після трансплантації органа чи кісткового мозку, або після імуносупресивного лікування з приводу лімфоми чи васкуліту, у яких спостерігається хронічний продуктивний кашель або рецидивні респіраторні інфекції

4) хворих на хронічний синусит, у яких спостерігається хронічний продуктивний кашель або рецидивні респіраторні інфекції

5) хворих на системне захворювання сполучної тканини, у яких спостерігається хронічний продуктивний кашель або рецидивні респіраторні інфекції

6) у здорових осіб із кашлем, що зберігається >8-ми тижнів, особливо з відкашлюванням секрету або з факторами ризику БЕ в анамнезі.

Діагностика етіології бронхоектазів

Дані, що підтверджують доцільність діагностики з метою визначення етіології БЕ, надходять з досліджень низької або середньої якості. Припускається, що у пацієнтів із вперше діагностованими БЕ слід провести діагностику щодо наявності імунодефіциту гуморальної ланки та алергічного бронхолегеневого аспергільозу (АБЛА). Проведення діагностики щодо причин БЕ і діагностування первинної циліарної дискінезії, AБЛА або муковісцидозу впливає на подальшу тактику ведення пацієнта.

Рекомендації

1. Щоб визначити причину БЕ, необхідно виконати наступні дослідження:

1) зібрати анамнез щодо супутніх (таких як РА, ХОЗЛ, астма, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і запальні захворювання кишечника) або перенесених захворювань, які можуть сприяти розвитку БЕ [C]

2) загальний аналіз крові з мікроскопією мазка, загальний IgE в сироватці крові, специфічні IgE до Aspergillus fumigatus (або шкірні прик-тести на гіперчутливість до антигенів A. fumigatus) [D]

3) визначення в сироватці крові концентрації імуноглобуліну G (IgG), імуноглобуліну A (IgA) і імуноглобуліну M (IgM) [C].

2. У всіх пацієнтів слід розглянути необхідність визначення титру антитіл до капсульних полісахаридів Streptococcus pneumoniae у рамах діагностики імунодефіциту гуморальної ланки. У пацієнтів із низьким титром антитіл слід застосувати 23-валентну вакцину проти пневмококової інфекції, а потім через 4–8 тижнів провести його повторну оцінку [D].

3. У пацієнтів із раннім дебютом БЕ, чоловічим безпліддям, мальабсорбцією або панкреатитом нез'ясованої етіології слід виконати дослідження з метою виключення муковісцидозу [B].

4. Пацієнти з порушеннями функції дихальної системи в неонатальному періоді, симптомами з боку дихальної системи, що виникають з дитинства, рецидивуючим середнім отитом, хронічним синуситом або чоловічим безпліддям, повинні бути обстежені на предмет первинної циліарної дискінезії [A].

5. У всіх пацієнтів з БЕ слід провести бактеріологічне та мікологічне дослідження мокротиння [D].

Практичні вказівки

1. У пацієнтів із ідіопатичними БЕ цей діагноз повинен бути верифікований за допомогою проведення діагностики з метою виявлення етіології бронхоектазів, особливо, якщо перебіг захворювання погіршується або у разі його раннього дебюту (у віці <50-ти років).

2. Визначення ревматоїдного фактора, антитіл до циклічних цитрулінованих пептидів (АЦЦП), антинуклеарних антитіл (ANA) і антитіл до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) слід розглядати у пацієнтів із супутніми проявами артриту, захворювання сполучної тканини і/або васкуліту.

3. У пацієнтів із супутньою емфіземою цілої часточки в нижніх частках легень слід розглянути питання про діагностику з метою виключення дефіциту α1-антитрипсину.

4. Дослідження для виявлення гастроезофагеального рефлюксу і аспірації шлунково-кишкового вмісту показані лише у пацієнтів із симптомами або іншими ознаками, що викликають таку підозру.

5. Бронхоскопію слід розглядати у пацієнтів із обмеженою формою захворювання (із залученням частки або сегмента легені), щоб виключити інтрабронхіальне ураження або присутність чужорідного тіла в дихальних шляхах.

6. У пацієнтів із БЕ і накопиченням секрету слід розглянути необхідність бронхоскопії з аспірацією секрету.

7. У всіх пацієнтів із БЕ і підвищеною концентрацією імуноглобулінів у плазмі крові слід виконати електрофорез білків плазми.

8. У пацієнтів із БЕ і клінічними ознаками, на основі яких можна запідозрити ретровірусне захворювання, слід зважити проведення дослідження на наявність ВІЛ-інфекції.

Оцінка тяжкості захворювання

Доступні два інструменти для оцінки тяжкості перебігу БЕ: BSI (Bronchiestasis Severity Index — табл. 1) і FACED (табл. 2).2,3 Вони допомагають оцінити ризик смерті, а BSI також надає інформацію про захворюваність, ризик госпіталізації та виникнення загострень. Обидві шкали не враховують супутні захворювання, проте вони можуть бути корисні при прийнятті терапевтичних рішень.