Неінвазивна респіраторна підтримка при захворюваннях дихальної системи. Обговорення клінічних настанов European Respiratory Society i American Thoracic Society

Скорочення: 6MWT (6 minute walk test) — тест з 6-хвилинною ходьбою, ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром, ДІ — довірчий інтервал, ДО — дихальний об’єм (англ. — VT [tidal volume]), СОАС — синдром обструктивного апное сну, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, A‑aDO2 — альвеолярно-артеріальний кисневий градієнт, ATS — American Thoracic Society, CPAP (continuous positive airway pressure) — вентиляція з постійним позитивним тиском, ERS — European Respiratory Society, ОФВ1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду, ФЖЄЛ — форсована життєва ємність легень, GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, HI-NIV (high intensity NIV) — високоінтенсивна неінвазивна вентиляція легень, HP-NIV (high pressure NIV) — неінвазивна вентиляція легень з високим тиском, HOT (home oxygen therapy) — оксигенотерапія в домашніх умовах, HR (hazard ratio) — співвідношення ризиків, IPPV (intermittent positive pressure ventilation) — вентиляція легень з переміжним позитивним тиском, IQR (interquartile range) — міжквартильний розмах, LI-NIV (low intensity NIV) — низькоінтенсивна неінвазивна вентиляція легень, LTH-NIV (long term home NIV) — тривала неінвазивна вентиляція легень в домашніх умовах, NIV (non invasive ventilation) — неінвазивна вентиляція легень, PaCO2 — парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові, PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, PAO2 — парціальний тиск кисню в альвеолах, PEEP (positive end‑expiratory pressure) — позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ), RR (relative risk) — відносний ризик

Вступ

В останні роки неінвазивна штучна вентиляція легенів (NIV) викликає все більше зацікавлення. Методи NIV використовуються не лише у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ), але і в інших відділеннях лікарні, особливо в тих, які займаються легеневими і нервово-м'язовими захворюваннями (як у дорослих, так і у дітей).1

Вперше спроби використовувати вентиляцію легень з переміжним позитивним тиском під час вдиху робилися в 40-х роках XX ст. Motley і співавт. у хворих на пневмонію, набряк легенів, синдром Гійєна-Барре, після утоплення і при тяжкому загостренні астми.2 Однак методи інвазивної вентиляції розвивалися набагато швидше, чому сприяв технічний прогрес — впровадження нових апаратів до ШВЛ, інтубаційних трубок і використання методу позитивного тиску у кінці видиху (PEEP) для лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС).1

Вирішальною для NIV може вважатися публікація Sullivan з 1981 року про використання вентиляції з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP) для лікування синдрому обструктивного апное сну (СОАС). Виявилося, що введення повітря під невеликим позитивним тиском через надіту на ніс маску усуває апное, нормалізує насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем і відновлює нормальну структуру сну.3 Кілька років по тому ця ж група авторів описала використання NIV з позитивним тиском (IPPV) під час сну у 5-ти хворих із супутніми нервово-м'язовими захворюваннями.4

NIV при гострій дихальній недостатності

У 2017 році були опубліковані клінічні настанови European Respiratory Society (ERS) і American Thoracic Society (ATS) щодо використання NIV при гострій дихальній недостатності.5 Рекомендації, що містяться в цьому документі, були сформульовані з використанням методології GRADE6, відповідно до якої визначалась сила і якість (достовірність) даних, на яких вони ґрунтувалися.

У даній публікації в квадратних дужках використані наступні позначення: сила рекомендації С (сильна) або Сл (слабка/умовна); якість даних В (висока), С (середня) або Н (низька), наприклад [С/В], означає сильну рекомендацію, засновану на даних високої якості.

NIV при загостреннях ХОЗЛ

Загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є дуже поширеною причиною госпіталізації. Тотальна дихальна недостатність (яку також називають гіпоксемічно-гіперкапнічною або II типу) визначається як збільшення парціального тиску вуглекислого газу в артеріальній крові (PaCO2) >45 мм рт. ст. при одночасному зниженні парціального тиску кисню в артеріальній крові (PaO2) <60 мм рт. ст. Оцінюють, що дихальна недостатність спостерігається у приблизно 20 % пацієнтів, госпіталізованих через загострення ХОЗЛ, і є негативним прогностичним фактором.7-9 У зв'язку з цими передумовами і пропозиціями щодо раннього початку респіраторної підтримки при загостреннях ХОЗЛ10, клінічне питання про використання NIV в цих умовах було розділено на 2 окремих: 1) щодо використання NIV для запобігання розвитку тотальної дихальної недостатності і 2) використання цього методу при загостреннях, які протікають з тотальною дихальною недостатністю.
Аналіз досліджень, проведених у хворих із загостренням ХОЗЛ і задишкою, показує, що використання NIV у пацієнтів без респіраторного ацидозу не дає таких хороших результатів і переноситься гірше, ніж у пацієнтів із респіраторним ацидозом.5 Ці спостереження спонукали авторів клінічних настанов ERS/ATS сформулювати наступну рекомендацію.

Рекомендація: при загостренні ХОЗЛ з гіперкапнією, але без супутнього ацидозу, пропонується не використовувати NIV [Сл/Н].

Найбільша кількість даних, що підтверджують ефективність NIV при загостренні ХОЗЛ, отримані в дослідженнях, в яких були залучені пацієнти з рН крові в діапазоні від 7,25 до 7,35. Факторами, пов'язаними з хорошим прогнозом в цій групі пацієнтів, є поліпшення pH і зменшення частоти дихання, а у більшості пацієнтів позитивні зміни помітні вже протягом перших 1–4 годин після початку вентиляціі.11

Рекомендація: NIV слід використовувати у пацієнтів, госпіталізованих через загострення ХОЗЛ, з респіраторним ацидозом в ході гострої дихальної недостатності або загострення хронічної дихальної недостатності [С/В]. Спроба використовувати NIV також повинна бути зроблена у хворих, у яких розглядається питання про інтубацію і штучну вентиляцію легенів, якщо тільки загальний стан пацієнта швидко не погіршується [С/С].

З клінічної точки зору ця рекомендація є найбільш важливою, оскільки в більшості відділень, окрім ВІТ, пацієнти, госпіталізовані з приводу загострення ХОЗЛ, є найчисленнішою групою, в якій розглядається NIV. Автори клінічних настанов ERS/ATS також запропонували точні критерії для початку NIV, заявивши, що її використання слід розглянути після виявлення у пацієнта: pH ≤7,35, PaCO2 >45 мм рт.ст. і частоти дихання >20–24/хв. Не було вказано мінімального значення pH, при якому не слід робити спробу NIV (проте слід відібрати хворого до проведення інтубації та штучної вентиляції легенів — прим. ред.), але було відзначено, що чим нижче значення pH під час відбору до NIV, тим вище ризик її невдачі. Слід також пам'ятати, що пацієнти зі значним ацидозом вимагають дуже ретельного спостереження, і команда, під опікою якої вони перебувають, повинна бути підготовлена ​​до інтубації і початку інвазивної вентиляції.

Під час обговорення використання NIV при загостренні ХОЗЛ слід згадати клінічні настанови Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).12 На думку авторів актуальної версії цього звіту, показанням до NIV при загостренні ХОЗЛ є підтвердження ≥1-ї з наступних ситуацій:

1) респіраторний ацидоз (PaCO2 >45 мм рт.ст. і pH ≤7,35)

2) сильна задишка зі співіснуванням клінічних ознак, які вказують на втому дихальних м'язів і надмірне дихальне зусилля, таких як залучення додаткових дихальних м'язів, парадоксальний рух діафрагми або втягнення міжреберних проміжків

3) гіпоксемія, що зберігається попри кисневу терапію.

Останні два показання трохи відрізняються від клінічних настанов ERS/ATS,5 в яких підкреслюється основний ефект від застосування NIV, що полягає у збільшенні вентиляції, зниженні PaCO2 і підвищенні pH. Принагідно слід згадати механізми, які можуть призвести до збільшення PaO2 під час NIV.13-16 Щоб зрозуміти це питання, необхідно згадати рівняння альвеолярного газу:

PAO2 = FiO2 × (PB – PH2O) – 1,2 × PaCO2

де:

PAO2 — парціальний тиск кисню в альвеолах; FiO2 — вміст кисню в дихальній суміші; PB — атмосферний тиск; PH2O — тиск насиченої водяної пари; PaCO2 — парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові,

та рівняння парціального тиску кисню в крові

PaO2 = PAO2 – A‑aDO2

де A‑aDO2 — це альвеолярно-артеріальний кисневий градієнт.

Основним способом збільшення PaO2 є підвищення парціального тиску кисню в альвеолах (PAO2). Відповідно до рівняння альвеолярного газу, тільки FiO2 або PaCO2 можуть змінюватися в клінічних умовах. Пристрої для NIV пропонують можливість використання оксигенотерапії, проте не всі з них забезпечують можливість точного встановлення FiO2 — у багатьох випадках він регулюється тільки шляхом зміни потоку кисню через апарат. Збільшення FiO2 призведе до збільшення PAO2 з подальшим збільшенням PaO2, але той же ефект може бути досягнутий завдяки оксигенотерапії при використанні інших джерел кисню. Як вже згадувалося раніше, основним ефектом використання NIV є зменшення гіперкапнії і респіраторного ацидозу. Як показує рівняння альвеолярного газу, зниження PaCO2 призводить до збільшення PAO2 і вторинного збільшення PaO2.

Використання позитивного тиску в дихальних шляхах також може впливати на вміст води в альвеолах, що чинить позитивний вплив на дифузійну здатність легенів, а також полегшує дифузію кисню через альвеолярно-капілярний бар'єр, завдяки чому збільшується PaO2 (цей ефект супроводжується одночасним зниженням A-aDO2). NIV також може чинити позитивний вплив на порушення співвідношення вентиляції до перфузії (V/Q) через рекрутмент колабованих альвеол і збільшення кінцево-експіраторного об'єму легень (EELV) — кінцевим ефектом цих змін може бути збільшення PaO2, яке також протікає зі зменшенням A-aDO2. NIV, розвантажуючи дихальні м'язи, зменшує роботу дихання, в кінцевому підсумку призводячи до зменшення споживання кисню дихальними м'язами, перерозподілу постачання киснем тканин з підвищенням насичення киснем змішаної венозної і артеріальної крові і зменшення вираженості лактацидозу. З цих теоретичних міркувань випливає, що використання NIV може значно поліпшити оксигенацію крові, але тільки за наявності вищезазначених відхилень, на які впливає NIV.

Інші показання до NIV у хворих на гостру дихальну недостатність

У клінічних настановах ERS/ATS містяться деякі інші рекомендації щодо використання NIV.5

Використання NIV при гострій дихальній недостатності може бути розглянуто:

1) при лікуванні кардіогенного набряку легень [С/С], а також в період до госпіталізації [Сл/Н]

2) в ранньому періоді гострої дихальної недостатності у пацієнтів із імунними порушеннями [Сл/Н]

3) при лікуванні післяопераційної дихальної недостатності [Сл/С]

4) як форма паліативного лікування у пацієнтів на термінальній стадії онкологічного захворювання або іншого захворювання [Сл/С]

5) при лікуванні гострої дихальної недостатності в результаті травми грудної клітки [Сл/С]

6) під час "відлучення" від штучної вентиляції легень у пацієнтів із тотальною дихальною недостатністю [Сл/С]; не було сформульовано жодних рекомендацій щодо «відлучення» від штучної вентиляції легень у пацієнтів із гіпоксемічною дихальною недостатністю.

NIV не слід використовувати у випадках дихальної недостатності, що розвинулась після екстубаціі пацієнта [Сл/Н]. Через відсутність якісних даних не було сформульовано жодних рекомендацій щодо використання NIV при загостренні астми і вперше діагностованої дихальної недостатності.

Як випливає з вищенаведених рекомендацій, NIV при гострій дихальній недостатності має — попри численні неясності — стійку позицію, особливо при загостреннях ХОЗЛ.

Тим не менше, використання NIV під час стабільного періоду ХОЗЛ, що протікає з хронічною, тотальною дихальною недостатністю, все ще залишається контроверсійним питанням. Дослідження, проведені в останні роки, були здебільшого зосереджені на визначенні клінічних характеристик пацієнтів, які можуть отримати найбільшу користь від цієї форми лікування, а також на оцінці важливості високоінтенсивної NIV (HI-NIV) і виборі оптимального часу для початку використання респіраторної підтримки.17 NIV при ХОЗЛ впливає на багато порушень, що спостерігаються при цьому захворюванні (табл.).

Тривале застосування NIV у хворих на ХОЗЛ

Основною метою тривалого використання NIV при ХОЗЛ є зменшення дисфункції діафрагми і відновлення відповідного контролю над спонтанним диханням, що повинно призвести до зникнення гіперкапнії і поліпшення оксигенації крові. Хоча прямий зв'язок між виявленими під час газометрії порушеннями і роботою дихання до кінця не вивчений, відомо, що гіпоксемія може мати негативний вплив на м'язову силу і витривалість, а хронічна гіперкапнія призводить до м'язової дисфункції і порушує функцію імунної системи. Також було показано, що зменшення гіперкапнії може призвести до зниження частоти загострень ХОЗЛ, що вимагають госпіталізаціі.17

Результати проведених у 90-х рр. XX століття і в першому десятилітті XXI століття досліджень, що оцінювали ефективність NIV при хронічній дихальній недостатності у хворих на ХОЗЛ, були не дуже обнадійливими. Casanova і співавт. не виявили значного зниження летальності у групі хворих, які отримували NIV на додаток до стандартної тактики дій (включаючи оксигенотерапію в домашніх умовах [HOT]).

Хоча після 3-х місяців лікування в групі, в якій використовувалася NIV, відсоток пацієнтів, які потребують госпіталізації, був нижчим (5 % vs 15 %; р <0,05), проте через 6 місяців ця різниця нівелювалась.18 У наступному великому дослідженні Clini і співавт. під час 24-місячного спостереження 122 пацієнтів у стабільному періоді ХОЗЛ також не було виявлено, щоб додаткове до HOT застосування NIV мало значний вплив на ризик смерті.19 Однак вони виявили позитивний вплив NIV на PaCO2, вираженість задишки і якість життя. Але варто відзначити, що зниження PaCO2 в групі NIV було відносно невеликим (близько 2 мм рт. ст.). Зниження ризику смерті після застосування NIV у пацієнтів з ХОЗЛ було продемонстровано McEvoy і співавт. в групі 144 пацієнтів із ХОЗЛ, віднесених до групи, в якій використовувалася тільки HOT, або до групи HOT з NIV.20 У групі NIV з HOT ризик смерті був нижчим (HR 0,63; 95 % ДІ: 0,40–0,99), але різниця між групами була на межі статистичної значущості і її можна було виявити тільки при багатофакторному аналізі з урахуванням початкових значень PaO2, PaCO2 і змінних, що описують якість життя. Використання NIV не змінило об'єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) ані показників газометрії, в той час як в групі з використанням NIV спостерігалося погіршення результатів опитувальника SF36 щодо шкал, які описують загальний стан здоров'я і психічне здоров'я.

Трохи інші результати були отримані лише після проведення досліджень із використанням вищого інспіраторного тиску (IPAP). Однією з перших дослідницьких груп, яка звернула увагу на важливість IPAP у зниженні гіперінфляції і поліпшенні газометричних показників, були Diaz і співавт.21 У ​​хворих, яких досліджували вказані автори, NIV використовувалася впродовж 3 годин на день, 5 днів на тиждень, протягом 3 тижнів поспіль. Після використання IPAP 18±2 см H2O спостерігалося майже 50 % зниження навантаження на діафрагму і значне зниження PaCO2 (на 8,4 мм рт. ст., 95 % ДІ: 5,5–11,4 мм рт. ст.), а також збільшення PaO2 (на 8,5 мм рт. ст.; 95 % ДІ: 5,2–11,2 мм рт. ст.). Також спостерігалося значне зниження функціональної залишкової ємності (ФЗЄ), що вказує на зменшення гіперінфляції легень і збільшення ОФВ1 та форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ). У наступному дослідженні ті ж автори підтвердили попередні спостереження про позитивний вплив NIV на газометричні параметри, ОФВ1, вираженість задишки і додатково виявили в групі з використанням NIV збільшення відстані в тесті з 6-хвилинною ходьбою (6MWT) в порівнянні з пацієнтами, у яких проводилася фіктивна процедура (набір NIV, що створює позитивний тиск величиною 2 см H2O).22

Windisch і співавт. в декількох дослідженнях показали, що при використанні HI-NIV — з високим тиском на вдиху і високою частотою дихання (трохи нижче частоти дихання пацієнта у спокої або навіть трохи вище) — може бути досягнуте суттєве зниження, а в багатьох випадках нормалізація PaCO2 і значне поліпшення PaO2. В одному з досліджень використовувалася респіраторна підтримка з IPAP/EPAP 28 ±5/5 ± 1 см H2O і частотою дихання 21 ± 3/хв.23 Пілотні дослідження щодо HI-NIV спонукали до проведення мультицентрового проспективного рандомізованого дослідження за участю 195 пацієнтів із ХОЗЛ у стабільному періоді захворювання, з хронічною тотальною дихальною недостатністю і середнім PaCO2 51,9 мм рт. ст.24 Параметри вентиляції в групі HI-NIV були встановлені таким чином, щоб досягти значення PaCO2 на ≥20 % нижче від вихідного рівня або <48,1 мм рт. ст. Контрольну групу склали пацієнти з ХОЗЛ, яких лікували традиційно — за допомогою фармакотерапії і HOT (за наявності показань). Головною кінцевою точкою була смерть протягом року після залучення у дослідження. Середнє значення IPAP/EPAP склало 21,6 ± 4,7/4,8 ± 1,6 см H2O, частота дихання 16,1 ± 3,6/хв (у 69 % пацієнтів частота допоміжних дихальних рухів перевищувала 14/хв), а середній час вентиляції протягом дня склав 5,9 ± 3,1 години. Через рік після початку лікування в контрольній групі померли 31 з 93 пацієнтів (33 %), в групі HI-NIV — 12 з 102 пацієнтів (12 %; HR 0,24; 95 % ДІ: 0,11–0,49). У групі HI-NIV також спостерігалося значне поліпшення щодо PaCO2, pH і ОФВ1. Це було перше мультицентрове дослідження, яке показало, що NIV, яка застосовується при хронічній тотальній дихальній недостатності у пацієнтів із ХОЗЛ, може знизити ризик смерті. Досить імовірно, що це пов'язано зі зміною налаштувань вентиляції. У вищезгаданому дослідженні Köhnlein і співавт. прагнули максимально знизити навантаження на дихальні м'язи і знизити PaCO2,24 що не було основною метою NIV, яка використовувалася в багатьох попередніх дослідженнях17.

Не було чітко визначено, коли слід починати допоміжну вентиляцію у пацієнтів із ХОЗЛ з тотальною дихальною недостатністю. Struik і співавт. в дослідженні RESCUE оцінювали ефективність NIV в групі з залученням 201 пацієнта після госпіталізації з приводу гострої дихальної недостатності в ході загострення ХОЗЛ, у яких гіперкапнія (автори вибрали точку відліку для PaCO2 52,5 мм рт.ст.) зберігалася >48 годин від закінчення респіраторної підтримки під час періоду загострення.25 У групі втручання використовувалася респіраторна підтримка з IPAP/EPAP 19,2 ± 3,4/4,8 ± 1,0 см H2O і частотою дихання 15 ± 3/хв. Основною кінцевою точкою була смерть протягом року після початку дослідження. Результати були проаналізовані в групах, розділених відповідно до запланованого лікуванням (intention to treat). Автори не виявили статистично значущих відмінностей щодо виживаності, частоти загострень або частоти повторних госпіталізацій. Як і в інших дослідженнях, більш виражене зниження PaCO2 було виявлено в групі NIV, порівнюючи з пацієнтами, які отримували стандартне лікування.

Дещо інший підхід до застосування NIV у пацієнтів після загострення ХОЗЛ, що протікало з дихальною недостатністю, був представлений Murphy та співавт.26 У це мультицентрове рандомізоване дослідження були включені пацієнти, у яких через 2–4 тижні після загострення зберігалася тотальна дихальна недостатність з PaCO2 >53 мм рт. ст. Після рандомізації 59 пацієнтів були віднесені до групи фармакотерапії і HOT, а 57 до групи, в якій також використовувалася NIV в домашніх умовах. Медіана і міжквартильний розмах (IQR) EPAP/IPAP становили 24 (22–26)/4 (4–5) см H2O, а частота дихання — 14 (14–16)/хв. Основною кінцевою точкою цього дослідження була повторна госпіталізація або смерть. Медіана часу і IQR до повторної госпіталізації або смерті в контрольній групі склали 1,4 (0,5–3,9) місяця, а в групі NIV — 4,3 (1,3–13,8) місяця (HR 0,49 ; 95 % ДІ: 0,31–0,77; р=0,002). Однак слід зазначити, що відсоток смертей у групі NIV (28 %) суттєво не відрізнявся від зареєстрованого в контрольній групі (32 %). У групі NIV також спостерігалося значне зниження числа загострень (3,8 vs 5,1 загострень/рік).

Аналіз досліджень, присвячених NIV і опублікованих в останні роки, показує, що дотримання рекомендацій чинить дуже значний вплив на ефективність цієї процедури. Залучені в них пацієнти стикалися з тими ж проблемами, такими як труднощі зі схваленням необхідності застосовувати маску, витоки по периметру маски, проблеми з адаптацією до високого тиску і зволоженням вдихуваної суміші. Слід також додати, що учасникам клінічних досліджень зазвичай можна приділити набагато більше часу (напр. на поступове збільшення тиску підтримки і підбір решти параметрів вентиляції), ніж в повсякденній клінічній практиці.17

У 2019 ERS опублікувало рекомендації щодо застосування NIV в домашніх умовах у пацієнтів з ХОЗЛ.27 Вони будуть представлені нижче разом з коротким коментарем.

Рекомендація: пропонується використовувати LTH-NIV у пацієнтів з ХОЗЛ у стабільному періоді захворювання з супровідною гіперкапнією [Сл/Н].27

Незважаючи на те, що гіперкапнія є основним показанням для початку LTH-NIV, вплив респіраторної підтримки на PaCO2 відносно невеликий (зниження на 3,7 мм рт. ст.; 95 % ДІ: 0,99-5,75). Аналіз 5-ти досліджень, метою яких було максимальне зниження PaCO2, показує дещо більшу зміну: зниження на 4,9 мм рт. ст. (95 % ДІ: 2,9–6,9). Не виявлено суттєвого впливу LTH-NIV на ОФВ1 або ФЖЄЛ.

Респіраторна підтримка в домашніх умовах може зменшити вираженість задишки і поліпшити якість життя. Також було показано поліпшення фізичної працездатності, оцінене з використанням 6WMT — середнє збільшення пройденої відстані оцінювалося в 32 м (95 % ДІ: 10,79–53,26), і, отже, на більше, ніж становить мінімальне клінічно значуще поліпшення, яке при тяжкій ХОЗЛ під час використання NIV було оцінено у 26 м. Результати проведених досліджень показують, що LTH-NIV може мати негативний вплив на якість сну, але через різні методи її оцінки, використовувані в первинних дослідженнях, клінічна значущість цього спостереження не була точно визначена. Робоча Група ERS вважає, що — після врахування витрат на лікування загострень і витрат на госпіталізацію — використання LTH-NIV також економічно виправдано.

Рекомендація: пропонується використовувати LTH-NIV у пацієнтів після тяжкого загострення ХОЗЛ, що вимагають застосування NIV, якщо гіперкапнія зберігається після загострення [Сл/Н].7

Ця рекомендація в першу чергу відноситься до пацієнтів з тяжкою ХОЗЛ з ознаками тотальної дихальної недостатності, яким потрібні часті госпіталізації з приводу загострень ХОЗЛ, що протікають із загостренням хронічної дихальної недостатності. У цій групі пацієнтів не було виявлено суттєвого впливу використання LTH-NIV на ризик смерті, проте вона може вплинути на частоту загострень (стандартизована середня різниця 0,19; 95 % ДІ: 0,40–0,01) і частоту госпіталізацій (RR 0,61; 95 % ДІ: 0,30–1,24). LTH-NIV у цій групі пацієнтів також покращує PaCO2 (в середньому на 3,41 мм рт. ст., 95 % ДІ: 2,73–4,09 мм рт. ст.), зменшує вираженість задишки і покращує якість життя.

Оскільки виявлено, що гіперкапнія зникає протягом декількох тижнів після загострення хронічної дихальної недостатності, показано проведення контрольної артеріальної газометрії через 2–4 тижні після загострення. Це робиться для визначення групи пацієнтів, яким NIV може принести найбільшу користь. Робоча Група посилається в зв'язку з цим на обговорену раніше роботу Murphy і співавт.26

Рекомендація: пропонується використовувати такі настройки LTH-NIV, які дозволять досягти нормалізації або значного зниження PaCO2 [Сл/Н].28

Аналізуючи цю рекомендацію, спочатку слід підсумувати схеми вентиляції, що використовуються при ХОЗЛ, оцінка яких проводилась у різних дослідженнях:24,27-31

1) LI-NIV — традиційна форма NIV; інспіраторний тиск зазвичай не перевищує 18–20 см H2O, метою є досягнення дихального об’єму (ДО) близько 6–8 мл/кг належної маси тіла, частота дихання зазвичай не перевищує 12–16/хв;

2) HI-NIV — використовується для максимального зниження PaCO2; IPAP збільшується поступово, навіть до 30 см H2O і досягає ДО близько 10 мл/кг належної маси тіла, у той же час частота дихання збільшується до рівня трохи нижче або навіть вище частоти дихання пацієнта в спокої, часто >20/хв;

3) HP-NIV — модифікація HI-NIV, яка полягає у використанні високого тиску без збільшення частоти дихання.
Деякі дослідження показують, що HI-NIV не має значної переваги над HP-NIV.30

Робоча Група ERS вирішила сформулювати умовну рекомендацію про прагнення максимально знизити PaCO2, незважаючи на низьку якість даних, що б обґрунтовували таку тактику, оскільки немає повідомлень про її шкідливість при ХОЗЛ. У той же час було відзначено, що настройка параметрів вентиляції для досягнення цільового зниження PaCO2 може вимагати продовження госпіталізації, що тягне за собою збільшення витрат і зниження доступності NIV. Вибір цього методу вентиляції також аргументується спостереженнями щодо кращої переносимості вищого інспіраторного тиску пацієнтами, що може бути пов'язано зі зменшенням вираженості симптоматики.30-32

Рекомендація: пропонується застосовувати пристрої, що дають можливість використання тільки примусових схем вентиляції з керуванням за тиском, а не моделей, що дозволяють використовувати адаптивну вентиляцію [Сл/Н].20

Обговорюючи цю рекомендацію, слід нагадати, що під час NIV можна прагнути до того, щоб доставити в легені заздалегідь встановлений об’єм, що несе за собою зміни тиску в системі апарат-пацієнт (апарати ШВЛ/режими вентиляції з керуванням за об’ємом) або використовувати дихальну суміш з попередньо встановленим тиском, що, в залежності від імпедансу дихальної системи і дихального зусилля пацієнта, буде генерувати різний дихальний об’єм (апарати ШВЛ/режими вентиляції з керуванням за тиском). Перевага режимів з керуванням за об’ємом полягає в стабільності дихального об’єму, який постачається, в той час як режими вентиляції з керуванням за тиском краще справляються з витоками повітря в системі пацієнт-апарат (в разі NIV найчастіше це витоки по периметру маски). У більшості досліджень, присвячених LTH-NIV, використовувалася вентиляція з керуванням за тиском, що призвело до того, що такі схеми вентиляції у даний час розглядаються в якості стандартної штучної вентиляції для пацієнтів з ХОЗЛ в домашніх умовах. В останні роки було проведено досить багато досліджень щодо гібридних режимів вентиляції, в яких апарат ШВЛ регулює тиск підтримки автоматично — безперервно, в залежності від дихального зусилля пацієнта, щоб забезпечити йому дихальний об’єм і хвилинну вентиляцію на раніше встановленому рівні.33-35 Можна зустріти 2 акроніми, що описують цей режим вентиляції: AVAPS (average volume assured pressure support) та iVAPS (intelligent volume assured pressured support). Хоча режими AVAPS і iVAPS відрізняються деталями аналізу дихального зусилля пацієнта і алгоритмами вентиляції, проте загальні принципи їх роботи дуже схожі. У рандомізованих клінічних дослідженнях, які порівнюють класичні схеми вентиляції з автоматичними режимами, не було продемонстровано суттєвої переваги гібридних режимів вентиляції над класичними режимами. У кількох таких дослідженнях було виявлено дещо більше зниження PaCO2 при використанні автоматичних режимів (середня різниця 1,95 мм рт. ст.). Також не виявлено значних відмінностей щодо переносимості лікування, дотримання пацієнтом рекомендацій і зручності використання вентиляції.

Робоча Група ERS пропонує використовувати примусові режими вентиляції як методи вентиляції першого вибору під час LTH-NIV у пацієнтів із ХОЗЛ. Це пов'язано, зокрема, з відсутністю переконливих даних, які вказували б на перевагу гібридних режимів вентиляції і великі розбіжності між використовуваними алгоритмами. Крім того, існує певна стурбованість щодо ризику помилок при вентиляції у разі появи великого "витоку" повітря в системі пацієнт-апарат, оскільки вірогідне вимірювання дихального об'єму є необхідною умовою для ефективної вентиляції з використанням адаптивних режимів.35

У клінічних настановах ERS також обговорюються додаткові фактори, що впливають на ефективність LTH-NIV — вік і супутні захворювання. Вплив віку на перебіг LTH-NIV систематично не вивчався. У більшість клінічних досліджень не залучались хворі віком >75–80-ти років. Вік пацієнта не повинен бути протипоказанням до використання NIV, проте погіршення розумових або фізичних здібностей чи відсутність підтримки з боку найближчого оточення можуть суттєво вплинути на дотримання пацієнтом рекомендацій і ефективність NIV у домашніх умовах.

Супутні захворювання, такі як порушення дихання під час сну, тяжка серцева недостатність і онкологічні захворювання, були протипоказаннями до участі в більшості клінічних досліджень щодо LTH-NIV. Тому складно визначити вплив найбільш поширених супутніх захворювань на ефективність і перебіг LTH-NIV та дотримання пацієнтами із такими захворюваннями рекомендацій щодо респіраторної підтримки. Схоже, що значну користь від LTH-NIV можуть отримати пацієнти з СОАС (які становлять, ймовірно, навіть 0,5–1 % пацієнтів із ХОЗЛ у віці >40 років).36 Необхідною умовою для ефективної вентиляції під час сну в цій популяції буде значно вище значення EPAP, оскільки саме EPAP забезпечує прохідність верхніх дихальних шляхів під час сну. Інша група, яка може отримати значну користь від LTH-NIV, — це пацієнти з ХОЗЛ та дуже низьким ІМТ. Budweiser і співавт. показали, що використання респіраторної підтримки у пацієнтів із кахексією та ХОЗЛ призводить до значного збільшення маси тіла через 6 і 12 місяців після початку LTH-NIV (спостерігалося статистично значуще збільшення маси тіла на 6,2 % і 12,8 % відповідно).37 Крім того, особлива увага може знадобитися пацієнтам з ХОЗЛ та супутньою серцевою недостатністю, оскільки NIV, особливо з застосуванням високого IPAP, може сприяти зниженню у них серцевого викиду.32