IgG4-залежні захворювання — звіт з EULAR 2020

Вступ

3–5 червня 2020 року відбувся перший віртуальний Конгрес EULAR, який через пандемію COVID-19 не зміг проходити в традиційній формі у Франкфурті.

Через перевантаження з'єднання рідко вдавалося брати участь в онлайн-лекціях, але, на щастя, доступ до представлених матеріалів і лекцій буде можливий до кінця серпня 2020 року.

Схоже, як і на попередніх конгресах EULAR, обговорювалися питання, пов'язані з фундаментальними науками, проте переважали клінічні повідомлення, особливо в контексті поточної пандемії. Всього було проведено 222 наукові сесії. У цій статті представлено декілька суттєвих повідомлень з цього Конгресу.

                                                            * * * * *

Під час Конгресу e-EULAR проф. John H. Stone представив класифікаційні критерії IgG4-залежних захворювань, опубліковані American College of Rheumatology (ACR) і European League Against Rheumatism (EULAR) у 2019 році.

В їх розробці взяли участь 86 лікарів з п'яти континентів. Проведено аналіз симптомів у 1879 осіб (1086 випадки пацієнтів з IgG4-залежними захворюваннями і 793 пацієнти з симптомами, які могли імітувати ці захворювання). На наступному етапі розроблені критерії пройшли валідацію в двох незалежних когортах. Специфічність у першій валідаційній групі склала 99,2 %, а чутливість — 85,5 %. У другій групі специфічність склала 97,8 %, а чутливість — 82,0 %.

Класифікаційні критерії ACR/EULAR для IgG4-залежних захворювань були розроблені і підтверджені у великих групах пацієнтів. Ці критерії демонструють дуже високу чутливість і специфічність і повинні сприяти підвищенню об'єктивності результатів майбутніх клінічних та епідеміологічних досліджень.

IgG4-залежне захворювання (IgG4-ЗЗ; англ. — IgG4-RD) є імунозалежним захворюванням із супровідними фіброзно-запальними змінами, які можуть виникнути в будь-якому органі. Воно часто маніфестується як поліорганна патологія, у зв’язку з чим його можна помилково діагностувати як новоутворення, інфекцію та інші аутоімунні захворювання, такі як синдром Шегрена або васкуліт. IgG4-залежні захворювання можуть призвести до пошкодження, поліорганної недостатності і передчасної смерті.

Хоча визначення концентрації IgG4 в сироватці крові може бути корисним для постановки діагнозу та оцінки активності, проте її основна роль в етіопатогенезі захворювання була поставлена під сумнів. Підвищена концентрація IgG4 в сироватці більше не вважається необхідною при постановці діагнозу IgG4-залежних захворювань. Значна частина пацієнтів із клінічним діагнозом IgG4-залежного захворювання мають нормальну концентрацію IgG4 в сироватці крові.

Автори критеріїв визначили критерії виключення, які слід враховувати:

Клінічні

- гарячка: рецидивуюча температура >38°C, за відсутності клінічних ознак інфекції

- відсутність відповіді на глюкокортикоїди в дозі принаймні 40 мг/добу преднізону (приблизно 0,6 мг/кг/добу) впродовж 4-х тижнів

Серологічні

- лейкопенія та тромбоцитопенія без альтернативного пояснення

- еозинофілія периферичної крові >3000 мм3

- наявність антитіл ANCA

- наявність  антиядерних антитіл анти-Ro, анти-La, до нативної ДНК, RNP або Sm, антисинтетазні антитіла (напр. анти-Jo1), до топоізомерази III (Scl-70). Не включає аутоантитіл із низькою специфічністю, таких як ревматоїдний фактор, антиядерні антитіла (скринінг-тест), антимітохондріальні антитіла, антитіла до гладких м’язів та антифосфоліпідні антитіла

- кріоглобулінемія.

Радіологічні

- типові радіологічні зміни, характерні для онкологічних захворювань або інфекцій, які недостатньо досліджені

- швидке радіологічне прогресування

- аномалії трубчастих кісток, які відповідають хворобі Ердгейма-Честера: мультифокальні остеосклеротичні ураження трубчастих кісток

- спленомегалія: >14 см за відсутності інших причин.

Гістопатологічні

- клітинні інфільтрати з підозрою на злоякісну пухлину, які недостатньо досліджені

- маркери, пов'язані із запальною міофібробластичною пухлиною

- виражене нейтрофільне запалення

- некротичний васкуліт

- виражений некроз (особливо зональний некроз);

- первинне гранулематозне запалення

- ознаки, типові для захворювань, пов'язаних із порушеннями макрофагів/гістіоцитів.

Виключення специфічних захворювань

- мультицентрична хвороба Кастлемана

- хвороба Крона

- виразковий коліт

- тиреоїдит Хашимото.

Критерії включення

Початковий критерій: клінічне або радіологічне ураження типового органа (підшлункової залози, слинних залоз, слізних залоз, жовчних проток, очниць, нирок, легень, аорти, заочеревинного простору, мозкових оболонок) або гістологічні докази запального процесу, що супроводжується лімфоплазматичним інфільтратом неуточненої етіології в одному з цих органів.

Класифікація IgG4-ЗЗ включає 8 доменів критеріїв включення, які стосуються клінічних симптомів, результатів лабораторних досліджень, радіологічних оцінок та результату гістопатологічного дослідження. Кожний потенційний критерій був ранжований відповідно до шкали Лайкерта (Likert) від -5 — сильний рівень впевненості щодо відсутності у пацієнта IgG4-залежного захворювання, якщо ж елемент присутній до +5 — сильний рівень впевненості щодо наявності у пацієнта IgG4-залежного захворювання.

На думку вчених, нові критерії для IgG4-залежних захворювань не призначені для використання у клінічній практиці з метою діагностування захворювання. Якщо у пацієнта поставлено клінічний діагноз IgG4-залежного захворювання, то невідповідність усім класифікаційним критеріям не повинна блокувати призначення лікування. Ці критерії можуть бути корисними, якщо у пацієнта розглядається діагноз IgG4-залежного захворювання.

Вважається, що в етіопатогенезі бере участь активація плазмобластів або В-лімфоцитів різними антигенами, зокрема галектином 3, анексином-А-11, ламініном 511, у подальшому активуються Т-цитотоксичні лімфоцити CD4+. B-лімфоцити під впливом Th2-лімфоцитів, ІЛ-4, ІЛ-10, трансформуючого фактора росту β диференціюються у IgG4-продукуючі плазматичні клітини.

При лікуванні часто використовуються глюкокортикостероїди (ГК) у початковій дозі 40 мг/добу в перерахунку на преднізон (або преднізолон — прим. перекладача). Дозу ГК зазвичай поступово зменшують приблизно на 10 % кожні 2 тижні. Лікування ГК слід продовжувати не менше 3-х місяців у дозі 10 мг преднізолону на добу, а потім адаптувати його до стану пацієнта.

Крім застосування ГК, імунодепресантів проводяться клінічні дослідження з використанням ритуксимабу, моноклональних антитіл проти CD19, абатацепту, інгібіторів BTK та інгібіторів SLAMF7 (елотузумабу) та інгібітора протеасом — бортезомібу.