Варикозне розширення вен — етіологія, класифікація і діагностика

Дата: 31 серпня, 2020
Автор: Marzena Frołow, Tomasz Aleksiejew Kleszczyński
Додаткова інформація

Скорочення: CEAP — міжнародна класифікація хронічних захворювань вен, ЕВЛА — ендовенозна лазерна абляція, NICE — National Institute for Health and Care Excellence, RCT — рандомізоване дослідження, RFA — радіочастотна абляція

 

Резюме

Варикозне розширення вен — це звивисті розширені вени, розташовані найчастіше на нижніх кінцівках. Детальна патофізіологія варикозного розширення вен є предметом дискусій, але включає в себе: генетичну схильність, недостатність венозних клапанів, ослаблення стінок кровоносних судин і підвищений венозний тиск. Фактори ризику включають: позитивний сімейний анамнез щодо венозних захворювань, жіночу стать, похилий вік, хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок ожиріння, вагітності, хронічного закрепу або пухлини, а також тривалого перебування в положенні стоячи. Симптоми варикозного розширення вен: відчуття тяжкості і біль в нижніх кінцівках, а також свербіж і печіння. Вони поглиблюються в результаті тривалого стояння. Потенційними ускладненнями є інфекція, виразки на нижніх кінцівках, варикозна екзема і тромбоз. Варіанти консервативного лікування включають: компресійну терапію, зміну способу життя (напр. уникнення тривалого перебування в положенні стоячи і перевантажень, фізичні вправи, уникання тісного одягу, модифікація факторів ризику серцево-судинних захворювань і втручання, що зменшують периферичні набряки), підйом ураженої нижньої кінцівки, зниження маси тіла і фармакотерапію. Наукові дані про ефективність компресійних панчіх при лікуванні варикозного розширення вен за відсутності активних виразок або таких, що загоїлись, є недостатніми. До хірургічних методів лікування відносяться: лазерна термоабляція без порушення цілісності шкіри, ендоваскулярна термоабляція, пінна склеротерапія (облітерація) і хірургічна операція. Хоча останній метод раніше був стандартом лікування, його значною мірою витіснила ендоваскулярна термоабляція, яку можна проводити під місцевою анестезією, з кращими результатами і меншою кількістю ускладнень, порівнюючи з іншими методами лікування. Наявні наукові дані та клінічні настанови вказують на те, що перед направленням на ендоваскулярну термоабляцію спроба лікування компресійною терапією не є обов'язковою, хоча вона може знадобитися для отримання відшкодування витрат від страховика (в США — прим. ред.) (табл. 1).

Таблиця 1. Основні рекомендації: оцінка якості даних відповідно до системи SORT

Клінічні рекомендації

Якість даних

Позиції в списку літератури

Примітки

Наукові дані про ефективність компресійних панчіх при лікуванні варикозного розширення вен за відсутності активних виразок або таких, що загоїлись, є недостатніми.

 

 

 

B

7, 15, 19–21

На основі Кокранівського огляду і клінічних настанов, заснованих на систематичних оглядах, консенсусі або думці експертів.

Екстракт насіння кінського каштана (Aesculus hippocastanum) або інші флеботропні лікарські засоби можуть полегшити симптоми варикозного розширення вен, але немає досліджень з тривалим періодом спостереження щодо безпеки та ефективності цього класу ліків.

B

23–25

На основі систематичних/Кокранівських оглядів, що включають рандомізовані дослідження більш низької якості.

Не слід відтерміновувати направлення чоловіків і невагітних жінок на хірургічне лікування симптоматичного варикозного розширення вен до часу отримання результатів пробного застосування компресійної терапії. Пацієнтам, у яких діагностовано клапанний рефлюкс, слід пропонувати інвазивную терапію.

C

7, 15

Клінічні настанови, що базуються на систематичних оглядах, консенсусі або думці експертів.

 

ЕВЛА може переноситися краще, ніж склеротерапія і хірургічне лікування, з меншою частотою побічних ефектів і такою ж ефективністю.

B

30, 31

На основі Кокранівського огляду, що включає рандомізовані дослідження більш низької якості, а також на основі рандомізованого дослідження, в якому оцінювалися кінцеві точки щодо якості життя.

 

A — узгоджені, якісні дані клінічних досліджень, які оцінюють клінічні кінцеві точки; B — дані неузгоджені або обмеженої якості, отримані з клінічних досліджень, які оцінюють клінічні кінцеві точки; C — консенсус, дані, отримані з клінічних досліджень, які оцінюють сурогатні кінцеві точки, повсякденна практика, думка експертів або опис серії випадків. Інформація на тему системи оцінки якості даних SORT

ЕВЛА — ендовенозна лазерна абляція, SORT — Strength of Recommendation Taxonomy

 

Варикозне розширення вен — це підшкірні вени, розширені до ≥3 мм в діаметрі, виміряні у пацієнта в положенні стоячи. Вони є частиною континууму хронічних венозних розладів, що включають невеликі телеангіектазії, також звані «судинними зірочками» (<1 мм в діаметрі; рис. 1), ретикулярний варикоз (1–3 мм в діаметрі; рис. 1), включно до хронічної венозної недостатності, яка може включати набряк, гіперпігментацію і венозні виразки. Хронічне захворювання вен найчастіше описується відповідно до класифікації CEAP (клінічні [clinical], етіологічні [etiologic], анатомічні [anatomic] і патофізіологічні [pathophysiologic] ознаки) (табл. 2).1

 

Телеангіектазії (т. зв. судинні зірочки; чорна стрілка) — це дрібні розширені поверхневі вени 3 Ретикулярні варикозно розширені вени (біла стрілка) мають діаметр 1–3 мм.

Рисунок 1. Телеангіектазії (т. зв. судинні зірочки; чорна стрілка) — це дрібні розширені поверхневі вени <1 мм в діаметрі. Вони присутні у 43 % чоловіків і 55 % жінок.3 Ретикулярні варикозно розширені вени (біла стрілка) мають діаметр 1–3 мм.

Варикозне розширення вен часто зустрічається на нижніх кінцівках, а дані, що оцінюють його поширеність, дуже мінливі.2 Недавнє дослідження показало, що телеангіектазії присутні у 43 % чоловіків і 55 % жінок, а варикозне розширення вен — у 16 % чоловіків і 29 % жінок.3 У популяції з середнім віком 60 років частота варикозного розширення вен на стадіях C0-C6 за класифікацією CEAP становить 29 %, 29 %, 23 %, 10 %, 9 %, 1,5 % і 0,5 % відповідно.4

Таблиця 2. Основна класифікація CEAP при хронічній венозній недостатності

клінічна класифікація (C)a

C0

зміни не візуалізуються та не доступні під час пальпації

C1

телеангіектазії або ретикулярний варикоз

C2

варикозно розширені вени

C3

набряк

C4a

гіперпігментація або екзема

C4b

ліподерматосклероз або біла атрофія

C5

виразки, що загоїлись

C6

активні виразки

етіологія (E)

Ec

вроджена

Ep

перивинна (причина невідома)

Es

вторинна (посттромботична)

En

венозна причина невідома

анатомічна локалізація уражень (A)

As

поверхневі вени

Ap

перфорантні вени

Ad

глибокі вени

An

невизначена локалізація

патофізіологія (P)

Pr

рефлюкс

Po

непрохідність

Pr,o

рефлюкс і непрохідність

Pn

невизначений венозний патомеханізм

Примітка: Класифікація CEAP надає інструмент для характеристики хронічної венозної недостатності, включаючи варикозне розширення вен. Її першу частину можна окремо використовувати на практиці. Наприклад, випадок пацієнта, який звертається за допомогою до лікаря з приводу варикозного розширення вен, легкого набряку і ниючого болю, але без гіперпігментації шкіри нижніх кінцівок внаслідок депонування гемосидерину, може бути класифікований як захворювання вен C3S. Для подальшої класифікації за допомогою інших частин CEAP потрібне проведення додаткових досліджень вен.

a Наявність або відсутність суб'єктивних симптомів позначається нижнім індексом - відповідно «S» або «A»- наприклад C1A (безсимптомна телеангіектазія) або C5S (симптоматична венозна виразка, що загоїлась). Суб'єктивні симптоми включають біль, пальпаторну болючість, відчуття розпирання, подразнення шкіри, відчуття тяжкості, м'язові спазми та інші симптоми, які можуть бути пов'язані із захворюванням вен.

Передрук з: Eklöf B., Rutherford R.B., Bergan J.J. і співавт.; American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification: Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J. Vasc. Surg., 2004; 40 (6): 1251–1252

 

Етіологія

Варикозне розширення вен, ймовірно, викликано захворюванням вен, яке призводить до рефлюксу крові через венозні клапани.5 Точна патофізіологія є предметом дискусії, проте відомо, що вона включає: генетичну схильність, недостатність венозних клапанів, ослаблення стінок кровоносних судин і підвищення венозного тиску. У більшості випадків варикозу вважається, що причиною дисфункції венозних клапанів є втрата еластичності стінки вени в поєднанні з неконгруентністю стулок. Кров замість того, щоб текти з дистальної частини вени у проксимальну і з поверхневих — у глибокі області, може текти в протилежному напрямку внаслідок пошкодження або недостатності клапанів. Вени більшого розміру можуть стати подовженими і звивистими в результаті підвищення тиску в ураженій венозній системі. Сила зсуву, що діє на ендотеліальні клітини вен через зворотний або турбулентний кровотік, і запалення також є важливими етіологічними факторами венозних захворювань.6

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок може вражати основні поверхневі вени (велику підшкірну вену і малу підшкірну вену або їх поверхневі притоки).7 Підтверджені фактори ризику варикозу включають: позитивний сімейний анамнез щодо венозної недостатності, жіночу стать, похилий вік, хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок ожиріння, вагітності, хронічного закрепу або пухлини, а також тривалого перебування в положенні стоячи, тромбоз глибоких вен, що викликає пошкодження клапанів, і вторинна реваскуляризация, а також артеріовенозні шунти.8,9

Діагностика

Клінічна картина

Клінічна картина варикозного розширення вен є мінливою, а у деяких пацієнтів взагалі може спостерігатися безсимптомний перебіг.10 Місцеві симптоми можуть бути одно- або двосторонніми і включають: біль, печіння, свербіж і поколювання в місці варикозного розширення вен. Більш загальні симптоми включають: відчуття тяжкості і болю, м'язові спазми, пульсацію, дискомфорт і набряк нижніх кінцівок.7,11 Симптоми часто посилюються в кінці дня, особливо після тривалого стояння, і зазвичай проходять, коли пацієнт сідає або піднімає ноги. Жінки повідомляють про симптоми з боку нижніх кінцівок частіше, ніж чоловіки.12 У міру прогресування за класифікацією CEAP (C0-C6) збільшуються ймовірність появи і вираженість симптомів.6

Хоча варикозне розширення вен може викликати різну ступінь дискомфорту або естетичні проблеми, їх наявність рідко пов'язана з суттєвими ускладненнями. Об'єктивні симптоми більш тяжкої венозної недостатності можуть включати: гіперпігментацію шкіри, екзему, інфекцію, поверхневий флебіт, венозні виразки, атрофію підшкірної тканини і ліподерматосклероз (зменшення окружності гомілки через хронічне запалення, фіброз і всихання шкіри та підшкірної тканини). Повідомлялося про гемодинамічно значущу зовнішню кровотечу через перфорацію варикозно розширеної вени, хоча це спостерігається рідко.13

Поставити діагноз допомагає оцінка пацієнта щодо наявності факторів ризику, симптомів і типових результатів фізикального обстеження. При огляді та пальпації лікар повинен зазначити розмір і локалізацію варикозного розширення вен, наявність і характер набряку, зміни кольору шкіри, екскоріацій або виразок. Варикозне розширення вен на щиколотці віялоподібної форми (телеангіектазії області щиколоток і підошов, флебектатична корона (corona phlebectatica); рис. 2) вважається ранньою ознакою занедбаної венозної недостатності. Її симптоми також включають: обмеження мобільності гомілковостопного суглоба, білу атрофію (atrophie blanche; кругла, білувата область рубцевої тканини, оточена розширеними капілярами) і ліподерматосклероз.1 Також важливо відзначити варикозні ураження в інших місцях. Їх наявність в області промежини, вульви або паху може бути симптомом недостатності або звуження тазових вен, що може вказувати на наявність пухлини в черевній порожнині, тазу або нирках.7 Клінічні тести, які використовують для визначення місця венозного рефлюксу, такі як пальпація для визначення хвилі ретроградного кровотоку в великій підшкірній вені від області її впадання в стегнову вену (сафено-феморального з'єднання) (пальпаторно-перкусійна проба Шварца) або виявлення вібрацій чи хвилі потоку під час кашлю (кашльовий тест) в місці сафено-феморального з'єднання мають обмежене значення через низьку чутливість і специфічність.14

Телеангіектазії області щиколоток і підошов стоп з набряком. Corona phlebectatica (флебектатична корона) може включати наявність синіх вен, синіх телеангіектазій, червоних телеангіектазій і темніших п

Рисунок 2. Телеангіектазії області щиколоток і підошов стоп з набряком. Corona phlebectatica (флебектатична корона) може включати наявність синіх вен, синіх телеангіектазій, червоних телеангіектазій і темніших плям, пов'язаних із застоєм. Така картина вважається раннім об'єктивним симптомом занедбаного венозного захворювання. За класифікацією CEAP (табл. 2) венозна недостатність у цього пацієнта визначається як C3.

Візуалізаційні дослідження

Якщо венозна недостатність є тяжкою або розглядається хірургічне лікування, найкращим візуалізаційним дослідженням є дуплексне УЗД вен.7,15 Це просте, неінвазивне, безболісне і легкодоступне дослідження, яке дозволяє оцінити анатомічні характеристики і фізіологію венозної системи нижньої кінцівки. Це може допомогти визначити, які сафено-феморальні з'єднання неефективні, діаметр цих з'єднань, ступінь тяжкості венозного рефлюксу, а також розташування і розмір неефективних перфорантних вен. За допомогою цього дослідження також можна виявити гострий і прихований тромбоз глибоких вен, а також тромбофлебіт поверхневих вен. Рефлюкс визначається як ретроградний кровотік тривалістю >350 мс в перфорантних венах, >500 мс у поверхневих і глибоких венах гомілки і >1000 мс у венах стегново-підколінного сегмента.16,17 Інші методи візуалізації, такі як комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, венографія і плетизмография використовуються лише при неоднозначному результаті УЗД вен або в складніших ситуаціях, пов'язаних із хірургічним лікуванням.7

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie