Varicose veins: diagnosis and treatment
Jaqueline Raetz, Megan Wilson, Kimberly Collins
American Family Physician, 2019; 99 (11): 682–688
Translated from American Family Physician Vol. 99, No 11, Varicose Veins: Diagnosis and Treatment. Copyright © 2019, with permission from American Academy of Family Physicians.
All rights reserved.
Скорочення: CEAP — міжнародна класифікація хронічних захворювань вен, ЕВЛА — ендовенозна лазерна абляція, NICE — National Institute for Health and Care Excellence, RCT — рандомізоване дослідження, RFA — радіочастотна абляція
Класифікація CEAP важлива для постановки діагнозу, але не дає вказівок щодо рішень, які стосуються вибору лікування. Варіанти лікування варикозного розширення вен включають консервативне лікування та інтервенційні методи, такі як термоабляція, ендоваскулярна абляція, пінна склеротерапія або хірургічне лікування (таблиця 1).7,15,18 Рішення про початок лікування і вибір методу лікування залежать від симптомів і побажань пацієнта. Інші чинники, які слід врахувати, включають: вартість лікування, ризик ускладнень, доступність даного методу, компенсацію страховиком і кваліфікацію лікаря. Наявність або відсутність недостатності глибоких вен та характеристика уражених вен також можуть бути корисні під час вибору методу лікування.17
За останні 10 років відбулися значні зміни в рекомендаціях щодо лікування симптоматичного варикозного розширення вен. Багато в чому це пов'язано з відсутністю наукових доказів на підтримку використання компресійних панчіх і з розвитком мінімально інвазивних ендоваскулярних методів.
Метод лікування |
Примітки |
консервативне лікування | |
компресійна терапія (напр. бандажі, компресійні панчохи, обладнання для переміжної пневматичної компресії) |
Компресійні панчохи можуть зменшувати дискомфорт, хоча щодо цього недостатньо наукових даних; компресійна терапія становить лікування першої лінії лише у вагітних жінок. |
елевація ураженої нижньої кінцівки |
У деяких пацієнтів може спричинити покращення щодо симптоматики. |
модифікація стилю життя |
Напр. уникання тривалого перебування у положенні стоячи або перевантаження, фізичні вправи, уникання тісного одягу, модифікація факторів серцево-судинного ризику та втручання, що скеровані на зменшення периферичних набряків). |
зниження маси тіла |
Зниження маси тіла може спричинити поліпшення щодо симптоматики у пацієнтів із ожирінням. |
флеботропні лікарські засоби |
У Сполучених Штатах Америки більшість флеботропних лікарських засобів є доступною і відпускається без рецепту як біологічно активні добавки (часто як декілька речовин з цієї групи у формі однієї біологічно активної добавки); екстракт насіння кінського каштана (Aesculus hippocastanum) може полегшувати симптоми, проте щодо цього немає досліджень із тривалим періодом спостереження. |
інтервенційне лікування | |
термоабляція | |
лазерна термоабляція без порушення цілісності шкіри |
Найефективніша у випадку телеангіектазій. |
ендоваскулярна термоабляція (лазерна або радіочастотна) |
Застосовується у випадку більших судин, зокрема великої підшкірної вени. |
пінна склеротерапія |
Для склеротерапії можна використовувати багато різних склерозуючих агентів, в тому числі: гіпертонічний розчин хлориду натрію, натрію тетрадецилсульфат і полідоканол. |
хірургічне лікування (лігація та стрипінг або флебектомія з численними невеликими розрізами) |
Хоча в історичному аспекті операція була найчастіше рекомендованим терапевтичним варіантом, все більше літературних даних не підтверджують у повторювальний спосіб того, що хірургічне лікування є найкращим методом інтервенційної терапії; більш новітні хірургічні технології використовують менші розрізи з метою обмеження утворення рубців, крововтрати та ускладнень, а також обмежується видалення основних стовбурів поверхневих вен з ділянки від пахвинної ділянки до коліна. Їх можна проводити під місцевою або регіонарною анестезією. |
Передрук за згодою: Jones R.H., Carek P.J.: Management of varicose veins. Am. Fam. Physician, 2008; з додатковою інформацією з 7-ї та 15-ї позицій літератури |
Консервативні методи лікування включають: компресійну терапію, зміну способу життя, наприклад уникання тривалого перебування у положенні стоячи або перевантаження, фізичні вправи, уникання тісного одягу, модифікацію факторів серцево-судинного ризику та втручання, що скеровані на зменшення периферичних набряків, елевацію ураженої нижньої кінцівки, зниження маси тіла, а також флеботропні лікарські засоби. Цей підхід рекомендується особам, які не є кандидатами на ендоваскулярне або хірургічне лікування, не дають згоду на інвазивне лікування або у вагітних жінок.7,15
Компресійна терапія вже віддавна рекомендується в якості початкового методу лікування варикозного розширення вен. Однак немає достатньої доказової наукової бази щодо ефективності компресійних панчіх при лікуванні варикозного розширення вен за відсутності активних або загоєних венозних виразок.7,19-21 У клінічних настановах NICE (National Institute for Health and Care Excellence) з 2013 р. рекомендується пропонувати пацієнтам компресійну терапію тільки в тому випадку, якщо хірургічне лікування неефективне, а як метод першої лінії — лише у вагітних жінок.15
У деяких випадках страхові компанії (в США — прим. ред.) можуть зажадати, щоб перед хірургічним лікуванням була проведена пробна компресійна терапія. Хоча оптимальна тривалість і тиск для ефективної компресії не встановлені, зазвичай рекомендується носити еластичні компресійні панчохи, що створюють тиск 20–30 мм рт. ст., який поступово знижується від дистальної до проксимальної частини кінцівки.22
Флеботропні лікарські засоби доступні у формі для перорального або місцевого застосування. Вони можуть підвищувати венозний тонус, знижувати проникність капілярів і в'язкість крові з метою полегшення симптомів хронічної венозної недостатності.23 Ці препарати включають флавоноїди та інші сполуки, які часто є екстрактами рослин (напр. рутин [рутозид], діосмін, гідросмін), динатрій флаводат, екстракт кори морської сосни, екстракт виноградних кісточок і екстракт насіння кінського каштана (Aesculus hippocastanum). (...)23
При прийомі протягом 2–16 тижнів екстракт насіння кінського каштана здається безпечним і ефективним для зменшення болю, набряку та свербежу, пов'язаних із хронічною венозною недостатністю. Здебільшого використовується доза 300 мг 2 × /добу або 50 мг есцину, тобто активної речовини цього екстракту.24 Є середньої якості наукові дані, які підтверджують, що інші флеботропні лікарські засоби можуть зменшувати набряк і, можливо, полегшувати такі симптоми, як м'язові спазми, відчуття неспокійних ніг і парестезії.25
Більшість флеботропних лікарських засобів доступні в США у вигляді біологічно активних добавок, а багато препаратів містять кілька речовин цієї групи у вигляді однієї біологічно активної добавки. Довгострокових досліджень щодо безпеки та ефективності флеботропних лікарських засобів при лікуванні варикозного розширення вен не проводилось.25
Термоабляція. В результаті термічної абляції руйнуються пошкоджені вени: лазером — без порушення цілісності шкіри або через катетер, введений в вену (ендовенозна лазерна абляція — ЕВЛА), а також радіохвилями (радіочастотна абляція — RFA). Лазерна термоабляція без порушення цілісності шкіри дає найкращі результати при телеангіектазіях. При цьому методі гемоглобін поглинає лазерне світло, що призводить до термічної коагуляціі.26 Ендоваскулярна термічна абляція може використовуватися для більших судин, включаючи велику підшкірну вену. Під контролем УЗД у вену в напрямку від дистальної до проксимальної її частини вводять лазерне оптоволокно або радіочастотний катетер. Тепло від лазера або радіохвиль коагулює кров у вені, що призводить до її оклюзії і перенаправлення кровотоку в вени, які залишаються прохідними.26, 27
Ендоваскулярна абляція виконується після ін'єкції місцевого анестетика в область навколо вени. Після операції пацієнти можуть ходити і можуть бути виписані додому в той же день. Вони можуть швидко повернутися до роботи і інших занять. Існує ризик (близько 7 %) пошкодження прилеглого нерва через термічну травму, але в більшості випадків воно має тимчасовий характер.27 Ендоваскулярна термічна абляція рекомендується в якості лікування першої лінії для чоловіків і невагітних жінок з симптоматичним варикозним розширенням вен і підтвердженим клапанним рефлюксом; не слід відкладати її проведення через спроби застосування компресійної терапії.7,15
Пінна склеротерапія. При склеротерапії під контролем УЗД в поверхневі вени вводиться агент, який викликає ендотеліт, що призводить до фіброзу і оклюзії вени.27 Склеротерапію зазвичай проводять на дрібних (1–3 мм) і середніх (3–5 мм) венах або як лікування рецидивуючого варикозу після операції. Однак не був точно визначений діаметр вен, на основі якого можна було б приймати терапевтичні рішення.28
У просвіт вени вводиться голка, а потім через неї вводиться склерозуючий агент, часто з додаванням повітря — для утворення піни. Піна виштовхує кров і вступає в реакцію з ендотелієм судин, щільно закриваючи вену і призводячи до її рубцювання. Можна використовувати різні склерозуючі агенти, в тому числі: гіпертонічний розчин хлориду натрію, натрію тетрадецилсульфат або полідоканол. Немає доказів щодо переваг будь-якого з цих агентів з точки зору ефективності або задоволеності пацієнтів.29
Хірургічне лікування. У минулому операція лігації і стрипінгу великої підшкірної або малої підшкірної вени була стандартом лікування варикозного розширення вен після неефективності консервативної терапії. Однак все більше даних літератури дають неоднозначну інформацію щодо того, чи хірургічне лікування є найкращим варіантом інвазивного лікування, а в клінічних настановах NICE з 2013 року хірургічне втручання рекомендується в якості методу третьої лінії — після ендоваскулярної термоабляції і склеротерапії.15,30,31
Сучасні хірургічні методи використовують невеликі розрізи, щоб зменшити утворення рубців, крововтрату і ускладнення, а також обмежують видалення основних стовбурів поверхневих вен в області від пахвинної ділянки до коліна. Деякі з цих процедур можуть виконуватися під регіонарною або місцевою анестезією.7 Можливо, найбільш відомими процедурами є лігація і стрипінг великої підшкірної і малої підшкірної вен. Зазвичай вену перев'язують проксимально (безпосередньо нижче її впадання в стегнову вену — прим. ред.), а зонд для видалення вени проштовхується дистально до розрізу, який робиться близько коліна, щоб отримати доступ до кінчика зонда. Проксимальний кінець стрипера прикріплюють до вени, яку потім видаляють, потягнувши зонд дистально. Інші вени, окрім великої підшкірної і малої підшкірної вен, а також дрібніші судини можуть бути видалені за допомогою флебектоміі, під час якої з використанням скальпеля або голки великого діаметра виконуються проколи кожні 2–3 см уздовж варикозно розширеної вени. Ділянки пошкодженої вени видаляють щипцями або гачками.
Кокранівський огляд, опублікований у 2014 році, показав, що ЕВЛА, RFA і пінна склеротерапія настільки ж ефективні при лікуванні варикозного розширення великої підшкірної вени, як і хірургічне лікування.30 Дані з раніше опублікованої літератури показали, що традиційне хірургічне лікування варикозного розширення вен шляхом лігації великої підшкірної вени на рівні її впадання в стегнову вену і стрипінгу були пов'язані з 5-річною частотою рецидивів на рівні 20–28 %.30 Клінічний рецидив протягом 5-ти років оцінювався тільки в одному дослідженні, включеному в Кокранівський огляд, а результати не показали різниці між ЕВЛА і хірургічним лікуванням.30
Збереження оклюзії великої підшкірної вени або малої підшкірної вени через 6 місяців є менш ймовірним при застосуванні склеротерапії, ніж ЕВЛА або хірургічного втручання (43% vs 80 %).31 Використання ендоваскулярної термоабляції в порівнянні з хірургічним лікуванням варикозного розширення малої підшкірної вени, викликаного недостатністю сафено-підколінного співустя, через рік було пов'язано з нижчою частотою рецидивів венозного рефлюксу.27
Повернення до роботи і одужання можуть відбутися швидше при використанні нехірургічних методів, ніж після хірургічного лікування. ЕВЛА може переноситися краще, ніж склеротерапія і хірургічне втручання, з меншою частотою побічних ефектів і такою ж ефективністю.30,31 Для всіх трьох методів частота розвитку незначних і серйозних ускладнень, зокрема відчуття оніміння, персистуючої синюшності або підвищеної пальпаторної чутливості, виразок на шкірі, гіперпігментації шкіри і потовщень відносно невелика (1–7 %).31 Гематоми частіше виникають після хірургічного втручання, ніж після пінної склеротерапії або RFA. Вважається, що ЕВЛА має перевагу над хірургічним лікуванням з точки зору частоти технічних помилок і неоваскуляризації. Хоча застосування всіх інтервенційних методів призводить до симптоматичного поліпшення, через 6 місяців поліпшення може бути більш очевидним при застосуванні ЕВЛА і хірургічному втручанні, ніж у випадку пінної склеротерапії.31
Ця стаття є оновленням більш ранньої роботи Jones і Carek з цього питання.18
1. Eklöf B., Rutherford R.B., Bergan J.J. і співавт.; American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification: Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J. Vasc. Surg., 2004; 40 (6): 1248–1252
2. Eberhardt R.T., Raffetto J.D.: Chronic venous insufficiency. Circulation, 2014; 130 (4): 333–346
3. Kaplan R.M., Criqui M.H., Denenberg J.O. і співавт.: Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study. J. Vasc. Surg., 2003; 37 (5): 1047–1053
4. McLafferty R.B., Passman M.A., Caprini J.A. і співавт.: Increasing awareness about venous disease: The American Venous Forum expands the National Venous Screening Program. J. Vasc. Surg., 2008; 48 (2): 394–399
5. Clarke G.H., Vasdekis S.N., Hobbs J.T., Nicolaides A.N.: Venous wall function in the pathogenesis of varicose veins. Surgery, 1992; 111 (4): 402–408
6. Bergan J.J., Schmid-Schönbein G.W., Smith P.D. і співавт.: Chronic venous disease. N. Engl. J. Med., 2006; 355 (5): 488–498
7. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing M.C. і співавт.: The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J. Vasc. Surg., 2011; 53 (5 supl.): 2S–48S
8. Beebe-Dimmer J.L., Pfeifer J.R., Engle J.S., Schottenfeld D.: The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann. Epidemiol., 2005; 15 (3): 175–184
9. Sadick N.S.: Advances in the treatment of varicose veins: ambulatory phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser, and radiofrequency closure. Dermatol. Clin., 2005; 23 (3): 443–455, vi
10. Teruya T.H., Ballard J.L.: New approaches for the treatment of varicose veins. Surg. Clin. North Am., 2004; 84 (5): 1397–1417, viii-ix
11. Langer R.D., Ho E., Denenberg J.O. і співавт.: Relationships between symptoms and venous disease: the San Diego population study. Arch. Intern. Med., 2005; 165 (12): 1420–1424
12. Bradbury A., Evans C., Allan P. і співавт.: What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ, 1999; 318 (7180): 353–356
13. Racette S., Sauvageau A.: Unusual sudden death: two case reports of hemorrhage by rupture of varicose veins. Am. J. Forensic Med. Pathol., 2005; 26 (3): 294–296
14. Kim J., Richards S., Kent P.J.: Clinical examination of varicose veins – a validation study. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2000; 82 (3): 171–175
15. National Institute for Health and Care Excellence. Varicose veins: diagnosis and management. Clinical guideline 168. July 2013. www.nice.org.uk/guidance/cg168 (доступ: 21.05.2018)
16. Labropoulos N., Tiongson J., Pryor L. і співавт.: Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J. Vasc. Surg., 2003; 38 (4): 793–798
17. Coleridge-Smith P., Labropoulos N., Partsch H. і співавт.: Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2006; 31 (1): 83–92
18. Jones R.H., Carek P.J.: Management of varicose veins. Am. Fam. Physician, 2008; 78 (11): 1289–1294
19. Shingler S., Robertson L., Boghossian S., Stewart M.: Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; (12): CD008819
20. O’Meara S., Cullum N., Nelson E.A., Dumville J.C.: Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; (11): CD000265
21. Nelson E.A., Bell-Syer S.E.: Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; (9): CD002303
22. Lam Ey, Giswold M.E., Moneta G.L.: Venous and lymphatic disease. [W:] Dries D.J. (red.): Schwartz’s Principles of Surgery. Wyd. 8. New York, NY: McGraw-Hill; 2005: 823–825
23. Bush R., Comerota A., Meissner M. і співавт.: Recommendations for the medical management of chronic venous disease: the role of micronized purified flavonoid fraction (MPFF) [published correction appears in Phlebology, 2017; 32 (10): NP36]. Phlebology, 2017; 32 (1 supl.): 3–19
24. Pittler M.H., Ernst E.: Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; (11): CD003230
25. Martinez-Zapata M.J., Vernooij R.W., Uriona Tuma S.M. і співавт.: Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst. Rev., 2016; (4): CD003229
26. Reichert D.: Evaluation of the long-pulse dye laser for the treatment of leg telangiectasias. Dermatol. Surg., 1998; 24 (7): 737–740
27. Paravastu S.C., Horne M., Dodd P.D.: Endovenous ablation therapy (laser or radiofrequency) or foam sclerotherapy versus conventional surgical repair for short saphenous varicose veins. Cochrane Database Syst. Rev., 2016; (11): CD010878
28. Tisi P.V., Beverley C., Rees A.: Injection sclerotherapy for varicose veins. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; (4): CD001732
29. Schwartz L., Maxwell H.: Sclerotherapy for lower limb telangiectasias. Cochrane Database Syst. Rev., 2011; (12): CD008826
30. Nesbitt C., Bedenis R., Bhattacharya V., Stansby G.: Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; (7): CD005624
31. Brittenden J., Cotton S.C., Elders A. і співавт.: A randomized trial comparing treatments for varicose veins. N. Engl. J. Med., 2014; 371 (13): 1218–1227