Захворювання підшлункової залози — досягнення 2019. Хронічний панкреатит

Скорочення: АЛТ — аланінамінотрансфераза, АСТ — аспартатамінотрансфераза, ГП — гострий панкреатит, ЕРХРГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, ЕУС — ендоскопічна ультрасонографія, ІЛ-1 — інтерлейкін-1, ІПМН — інтрадуктальні папілярні муцинозні неоплазії, ІПП — інгібітори протонної помпи, КТ — комп'ютерна томографія, МРТ — магнітно-резонансна томографія, МРХПГ — магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, ПШЗ — підшлункова залоза, ТАБ — тонкоголкова аспіраційна біопсія, ХП — хронічний панкреатит, ACG — American College of Gastroenterology, AGA — American Gastroenterological Association,

Примітка: Огляд публікацій включає період від 21.04.2019 р. до 3.03.2020 р.

American College of Gastroenterology (ACG) нещодавно опублікував клінічні настанови щодо ведення хворих на хронічний панкреатит (ХП).1 У цій статті ми обмежимося обговоренням найбільш суттєвих змін у порівнянні з попередніми рекомендаціями.

Підтверджується ключова роль візуалізаційних досліджень у діагностиці ХП. Досі передбачалася значна корисність ЕСГ, а найновіші клінічні настанови ACG рекомендують проведення КТ або магнітно-резонансної томографії (МРТ) в якості рівноцінних досліджень першої лінії при діагностиці ХП. ЕСГ через її інвазивний характер і відсутність специфічності щодо ХП слід використовувати тоді, коли КТ або МРТ не дають однозначних результатів.

Необхідно наполегливо рекомендувати відмову від вживання алкоголю і куріння, які є патогенетичними чинниками ХП.

Домінуючим симптомом у хворих на ХП є біль в животі. Для лікування болю при ХП з непрохідністю пакреатичних проток у разі неефективності стандартних ендоскопічних втручань (панкреатична сфінктеротомія, видалення конкрементів, розширення стенозів, стентування панкреатичної протоки) рекомендується хірургічне втручання (декомпресія панкреатичних проток, часткова резекція ПШЗ). Також може розглядатись блокада черевного сплетення. Поповнення ферментів ПШЗ — неефективний метод знеболюючого лікування.

У нещодавно опублікованих результатах рандомізованого дослідження ESCAPE також підкреслюється домінуюча роль хірургічного втручання у лікуванні болю в хворих на ХП.2 У клінічній практиці в пацієнтів із нападами болю в ході ХП хірургічне лікування відтерміновують до етапу, коли консервативна і ендоскопічна терапія виявляться неефективними. Результати проведених досі обсерваційних досліджень вказують на те, що раннє хірургічне втручання може полегшити перебіг захворювання, забезпечити кращий контроль болю і зберегти функцію ПШЗ. У дослідженні ESCAPE оцінювалося, чи було раннє хірургічне втручання ефективнішим, ніж проведення ендоскопічного лікування в якості першого етапу. У дослідження були залучені 88 хворих на ХП (середній вік 52 роки, жінки 24 %), лікованих в 2011–2016 рр. у 30 лікарнях у Нідерландах. Пацієнти мали розширену головну панкреатичну протоку і недавно почали приймати опіоїди з приводу сильного болю (сильні опіоїди протягом ≤2-х місяців або слабкі опіоїди протягом ≤6-ти місяців). Пацієнти були рандомізовані в групу, в якій застосували раннє хірургічне втручання (дренування підшлункової залози протягом 6-ти тиж. після рандомізації), або в групу, в якій лікування починалося з консервативної терапії з виконанням у разі необхідності ендоскопічної літотрипсії або хірургічного втручання.

Протягом 18 місяців спостереження оцінювалася вираженість болю (з використанням шкали Izbicki; діапазон 0–100 балів, вищі значення означають більшу вираженість болю), кількість втручань, ускладнень і госпіталізацій, а також функція підшлункової залози (екзокринна недостатність оцінювалася на основі концентрації еластази в калі <200 мкг/г, ендокринна недостатність — на підставі необхідності в застосуванні антидіабетичних лікарських засобів) і якість життя (з використанням опитувальника SF-36). У пацієнтів, які перенесли раннє хірургічне втручання, виявлено нижчі значення показників вираженості болю, порівнюючи з групою пацієнтів, які перенесли ендоскопічну терапію (37 балів vs 49 балів з використанням шкали Izbicki; різниця між групами -12 балів; 95 % ДІ: від -22 до - 2). Повне або часткове припинення болю було досягнуто у 23 з 40 пацієнтів у групі раннього хірургічного втручання (58 %) у порівнянні з 16 з 41 (39 %) пацієнтів в групі ендоскопічного лікування (p = 0,10). Загальна кількість медичних втручань було меншою в групі раннього хірургічного втручання (1 vs 3 [медіана]; p <0,001). Не було значних відмінностей між групами щодо частоти виникнення ускладнень (27 % vs 25 %), кількості госпіталізацій, функції підшлункової залози, якості життя і летальності (0 % в обох групах). Автори дослідження зробили висновок, що у хворих на ХП раннє хірургічне втручання зменшує біль, оцінюваний протягом 18 місяців спостереження, більш ефективно, ніж ендоскопічна терапія. Необхідні додаткові дослідження, щоб підтвердити ці результати і оцінити, чи підтвердяться переваги раннього хірургічного втручання зокрема в довгостроковій перспективі.