Захворювання підшлункової залози — досягнення 2019. Неопластичні кісти

Скорочення: АЛТ — аланінамінотрансфераза, АСТ — аспартатамінотрансфераза, ГП — гострий панкреатит, ЕРХРГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, ЕУС — ендоскопічна ультрасонографія, ІЛ-1 — інтерлейкін-1, ІПМН — інтрадуктальні папілярні муцинозні неоплазії, ІПП — інгібітори протонної помпи, КТ — комп'ютерна томографія, МРТ — магнітно-резонансна томографія, МРХПГ — магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, ПШЗ —підшлункова залоза, ТАБ — тонкоголкова аспіраційна біопсія, ХП — хронічний панкреатит, ACG — American College of Gastroenterology, AGA — American Gastroenterological Association,

Примітка: Огляд публікацій включає період від 21.04.2019 р. до 3.03.2020 р. 

Ризик інфікування кісти підшлункової залози після проведення ЕСГ з ТАБ точно не оцінений. Також немає переконливих даних щодо ефективності антибіотикопрофілактики, яка застосовується при цих процедурах. Пропри це, нещодавно опубліковані клінічні настанови, сформульовані на базі багаторічної клінічної практики, пропонують рутинне використання антибіотикопрофілактики у пацієнтів, які перенесли ЕСГ з ТАБ кісти підшлункової залози.1 Одним з аргументів є відсутність клінічних доказів того, що така профілактика неефективна.

Цьому питанню були присвячені подвійні сліпі рандомізовані дослідження, проведені в 6-ти лікарнях Іспаніі.2 У 2014–2018 рр. пацієнти з кістами підшлункової залози, яким була потрібна ЕСГ з ТАБ, були рандомізовані в групу, в якій отримували ципрофлоксацин з профілактичною метою (n = 112), або в групу плацебо (0,9% розчин NaCl; n = 114). Ципрофлоксацин вводили у вигляді внутрішньовенного болюса 200 мг до або під час ТАБ, а потім 7 доз по 500 мг перорально кожні 12 год. За пацієнтами спостерігали протягом 21 дня. Єдиний випадок інфекції, пов'язаної з ТАБ (0,44 %), був зареєстрований у пацієнта з контрольної групи (плацебо), у якого після операції розвинулися ГП і бактеріємія. Не було значущих відмінностей між групами щодо частоти виникнення лихоманки (2 пацієнти в кожній групі: 1,78 % vs 1,76 %) та інших небажаних подій.

Автори дослідження зробили висновок, що у пацієнтів з кістою підшлункової залози, яким проводили ЕСГ з ТАБ, ризик інфікування є низьким, а різниця щодо частоти інфікування між групою, в якій застосовувалася профілактика ципрофлоксацином, і групою плацебо не була статистично значущою.

Неопластичні кісти підшлункової залози відрізняються щодо ризику трансформації в карциному. Протягом багатьох років ведуться пошуки маркерів загрозливої або доконаної злоякісної трансформації кісти. Діагностована дисплазія високого ступеня є визнаним показанням до хірургічної резекції кісти. Однак необхідні чутливі і надійні маркери в кістозній рідині або периферичній крові, що вказують на пацієнтів із підвищеним ризиком.

У 2019 "The American Journal of Gastroenterology" представив результати дослідження корисності нового маркера - метильованої ДНК для диференціації кіст із дисплазією високого ступеня або з вже розвинутою карциномою та кіст із дисплазією низького ступеня або без дисплазіі.3 Спочатку на основі дослідження видалених тканин було ідентифіковано 19 маркерів диференційно метильованої ДНК, які пройшли процес валідаціїі в 134 зразках кістозної рідини з 21 неопластичних (8 випадків дисплазії високого ступеня і 13 випадків раку підшлункової залози) і 113-ти контрольних (45 без дисплазії і 68 з дисплазією низького ступеня) випадків. Остаточно використання визначень 2-х маркерів метильованої ДНК (гіперметильовані промоторні ділянки TBX15, BMP3) в кістозної рідини забезпечило дуже високу (>90 %) чутливість і специфічність. Ця панель маркерів метильованої ДНК дозволяла диференціювати кісти з високим ризиком карциноми (або з карциномою) набагато ефективніше, ніж використання мутованого гену KRAS або карциноембріонального антигену. Автори дослідження зробили висновок, що нововідкриті маркери метильованої ДНК правильно ідентифікують кісти підшлункової залози з дисплазією високого ступеня або раком. Необхідно провести проспективні дослідження для уточнення і оптимізації використання визначення маркерів метильованої ДНК в кістозній рідині, отриманій під час ТАБ.