Антикоагулянтна терапія в кардіології. 2-га част.

Дата: 9 жовтня, 2020
Автор: Bartosz Hudzik, Przemysław Trzeciak, Mariusz Gąsior
Додаткова інформація


Скорочення: АКШ — аорто-коронарне шунтування, АСК — ацетилсаліцилова кислота, ГКС — гострий коронарний синдром, ДІ — довірчий інтервал, ЛЗ — лікарський засіб, МНВ — міжнародне нормалізоване відношення, РЗК — раптова зупинка кровообігу,  ФП — фібриляція передсердь, ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання, DAPT (dual antiplatelet therapy) — подвійна антитромбоцитарна терапія, HR (hazard ratio) — співвідношення ризиків, ISTH — International Society on Thrombosis and Haemostasis (Міжнародне товариство з вивчення тромбозу та гемостазу), PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) — пропротеїнова конвертаза субтилізин/кексинового типу 9, RCT (randomized clinical trial) — рандомізоване клінічне дослідження, STEMI — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST.

Примітка: Огляд публікацій включає період з 1.02.2019 р. до 19.02.2020 р.

Впродовж останніх років стратегії антитромбоцитарної терапії у пацієнтів, яким проводиться ЧКВ, були предметом численних наукових досліджень. Їх значення є особливим для пацієнтів із високим ризиком геморагічних або ішемічних (тромбоемболічних) ускладнень.

Таблиця 1. Клінічні та ангіографічні фактори збільшеного ризику геморагічних та ішемічних (тромбоемболічних) подій

клінічні фактори

вік ≥65 років

жіноча стать

ГКС з підвищеною концентрацією серцевого тропоніну

раніше діагностована ішемічна хвороба серця (ГКС або перенесена коронарна реваскуляризація)

раніше діагностований атеросклероз периферичних артерій

цукровий діабет із показаннями до фармакотерапії

хронічна хвороба нирок (рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2)

ангіографічні фактори

КХ з багатосудинним ураженням

необхідність імплантації стента довжиною >30 мм

наявність тромбу

стеноз, що охоплює розгалуження артерії, із показаннями до імплантації ≥2-х стентів

стеноз ділянки стовбура лівої коронарної артерії або проксимального відділу LAD

зміни з вираженим кальцинозом та показаннями до ротабляції

ГКС — гострий коронарний синдром, КХ — коронарна хвороба, рШКФ — розрахована швидкість клубочкової фільтрації,  LAD — ліва передня низхідна коронарна артерія

 

У дослідженні TWILIGHT — подвійному сліпому RCT — було проаналізовано, чи має перевагу скорочення тривалості подвійної антитромбоцитарної терапії (DAPT) до 3-х місяців і продовження терапії тільки тікагрелором, порівнюючи з пролонгуванням DAPT (тікагрелор + АСК) у пацієнтів із високим ризиком геморагічних або ішемічних ускладнень (тобто з ≥1-м клінічним і ангіографічним фактором ризику — табл. 1).1 Найсуттєвішими критеріями виключення з участі у дослідженні були: STEMI, кардіогенний шок, наявність показань до оральної антикоагулянтної терапії, інсульт в анамнезі, тромбоцитопенія (<100 000/мм3) і діалізна терапія. У дослідження залучено 7119 пацієнтів, яким проведено ЧКВ з імплантацією як мінімум 1-го стента, що вивільнює ЛЗ (приблизно в 65 % випадків з приводу ГКС без елевації сегмента ST), які на момент виписки були відібрані лікарем-куратором до призначення DAPT із застосуванням тікагрелору і АСК. Після 3-х місяців застосування DAPT пацієнти, у яких не виникла ані кровотеча, ані інсульт, були рандомізовані в групу, яка протягом наступних 12 місяців отримує тільки тікагрелор 90 мг 2 × на день (3555 пацієнтів) або тікагрелор (90 мг 2 × на день) і АСК 81— 100 мг/добу (3564 пацієнти).

Ризик виникнення головної кінцевої точки — кровотечі (клас 2, 3 або 5 за шкалою BARC*) — протягом одного року після рандомізації був нижчим у пацієнтів, які отримували тікагрелор і плацебо, ніж у пацієнтів, які отримували тікагрелор з АСК (4,0 % vs 7,1 %; HR 0,56; 95 % ДІ: 0,45–0,68). Однак не було виявлено значущих відмінностей між групами з точки зору впливу на ризик появи додаткової кінцевої точки, включаючи смерть внаслідок будь-якої причини, нефатальний інфаркт міокарда і нефатальний інсульт (3,9 % vs 3,9 %; HR 0,99, 95 % ДІ: 0,78–1,25). Підтверджений або ймовірний тромбоз стента зустрічався в обох групах із подібною частотою (0,4 % vs 0,6 %; HR 0,74; 95 % ДІ: 0,37–1,47), але слід підкреслити, що це дослідження не мало достатньої статистичної сили для оцінки цього явища.

У дослідженні TWILIGHT у пацієнтів після ЧКВ з імплантацією стентів, що вивільнюють ЛЗ, із високим ризиком ішемічних подій або кровотечі короткострокова DAPT (тікагрелор + АСК протягом 3 місяців) з наступним прийомом тільки тікагрелору протягом 12 місяців асоціювалася з нижчим ризиком кровотечі, порівнюючи з пролонгуванням DAPT на 12 місяців.

*BARC — шкала Bleeding Academic Research Consortium (тип 2 [явна кровотеча без відповідності критеріям типів 3–5, але потребує нехірургічного лікарського втручання, призводить до госпіталізації або вимагає ургентної оцінки], 3 [3a — явна кровотеча зі зниженням концентрації Hb на 3–5 г/дл або з показаннями до переливання крові, 3b — явна кровотеча зі зниженням концентрації Hg на ≥5 г/дл, або тампонада серця, або кровотеча, яка вимагає хірургічного втручання чи внутрішньовенного лікування вазоактивними препаратами], 3c — внутрішньоочна або внутрішньочерепна кровотеча], 4 [кровотеча, асоційована з АКШ] або 5 [фатальна кровотеча]).

Література
Дивіться також

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie