ESC 2020: антитромбоцитарна терапія після ТІАК

Після транскатетерної імплантації аортального клапана (ТІАК) ішемічні і геморагічні ускладнення зустрічаються відносно часто і пов'язані з підвищеною летальністю. Вважається, що серйозні, небезпечні для життя кровотечі стосуються 3–15 % пацієнтів, а інсульти — 1–8 %. На частоту їх виникнення значною мірою впливає вибір стратегії і тривалості антитромбоцитарної терапії. У даний час немає конкретних рекомендацій щодо антитромботичної терапії після ТІАК, і пацієнти отримують лікування на основі даних і досвіду когорт, які перенесли черезшкірні коронарні втручання. Щоб визначити оптимальну стратегію лікування, в дослідженні POPular TAVI оцінювалися ефекти додавання клопідогрелю до ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або антикоагулянтної терапії (ОАК).

Пацієнти в дослідженні були розділені на дві групи, в першій з яких оцінювалася тільки АСК у порівнянні з АСК в комбінації з клопідогрелем у пацієнтів без показань до пероральної ОАК. У другій групі оцінювалась сама ОАК в порівнянні з ОАК в комбінації з клопідогрелем у пацієнтів із показаннями до ОАК.

У цьому році на Конгресі Європейського товариства кардіологів були представлені результати першої групи (когорта A), до якої увійшли 665 пацієнтів без показань до ОАК або подвійної антитромбоцитарної терапії. Рівнозначними кінцевими точками були всі кровотечі (інтра- та постпроцедурні) і постпроцедурні кровотечі. Застосування АСК в монотерапії (n = 343) було пов'язано зі значно нижчою частотою кровотеч у порівнянні з комбінованою терапією АСК та клопідогрелем (n = 347) через 1 рік, а будь-які епізоди кровотечі виникли у 15,1 % пацієнтів, які отримували тільки АСК, і у 26,6 % пацієнтів, які отримували АСК та клопідогрель (відношення ризиків [RR] 0,57; 95 % довірчий інтервал [ДІ] 0,42–0,77; p = 0,001). Постпроцедурна кровотеча виникла у 15,1 % пацієнтів, які отримували АСК, і 24,9 % пацієнтів, які отримували АСК + клопідогрель (RR 0,61; 95 % ДІ 0,44–0,83; p = 0,005).

Вторинна комбінована кінцева точка дослідження включала епізоди кровотечі і тромбоемболічні події. Корисність застосування АСК була вищою, порівнюючи з комбінованою терапією (23,0 % vs 31,1 %; різниця - 8 %; 95 % ДІ для noninferiority -14,9 до -1,5; p <0,001; RR 0,74; 95 % ДІ для переваги від 0,57 до 0,95; p = 0,04). Вторинна кінцева точка (що складається з летальності від серцево-судинних причин, ішемічного інсульту або інфаркту міокарда) була подібною в обох групах, а монотерапія АСК не виявилась гіршою, ніж комбінована терапія (9,7 % подій у пацієнтів, які отримували тільки АСК, порівнюючи з 9,9 % пацієнтів, які отримували комбіновану терапію, різниця -0,2 %; p = 0,004).

Насамкінець автори вказують, що використання монотерапії АСК, порівнюючи з АСК в комбінації з клопідогрелем, значно знижує частоту кровотеч з абсолютним зниженням більш ніж на 10 %. У той же час монотерапія АСК у порівнянні з АСК в комбінації з клопідогрелем не збільшує частоту тромбоемболічних подій.