Посттромботичний синдром — лікування у світлі актуальних досліджень

Дата: 4 січня, 2020
Автор: Tomasz Urbanek
Додаткова інформація

Скорочення: АВК — антагоністи вітаміну К, АСК — ацетилсаліцилова кислота, ВТЕ — венозна тромбоемболія, ККТ — катетер-керований тромболізис, ЛЗ — лікарський(і) засіб(оби), НМГ — низькомолекулярний гепарин, ПЕ — позиція/думка експертів, ПОАК — прямі оральні антикоагулянти, ПТС — посттромботичний синдром, ТГВ — тромбоз глибоких вен, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ФККТ — фармакомеханічний катетер-керований тромболізис

Антикоагулянтна терапія

Впровадження нових оральних антикоагулянтів з групи прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) до широкого використання сприяло збільшенню числа пацієнтів, які отримують адекватну антикоагулянтну терапію, і особливо це стосується пацієнтів, які отримували АВК і мали нестабільні або часто занадто низькі значення МНВ. Однією з основних переваг ПОАК, крім стабільного рівня антикоагуляції, є клінічна безпека за рахунок зниження ризику геморагічних ускладнень. Однак досі немає великих проспективних досліджень, які підтверджують ефективність цих лікарських засобів (ЛЗ) в профілактиці ПТС. Post hoc аналіз даних дослідження EINSTEIN показав, що після 60 місяців спостереження різниця щодо частоти ПТС в групі, яка приймала ривароксабан, у порівнянні з пацієнтами з подібними характеристиками, які отримували традиційні антикоагулянти (еноксапарин і АВК), не мала статистичної значущості1. Ретроспективні спостереження в США серед 10 000 пацієнтів, які отримували ривароксабан, і більше 25 000 пацієнтів, які отримували варфарин, показують, що в середньому через 16 місяців ризик розвитку ПТС знизився на 23 % (95 % ДІ: 16–30)2. В одному з небагатьох доступних проспективних досліджень, проведених у групі зі 100 пацієнтів, після в середньому 23 місяців спостереження статистично значуще зниження частоти ПТС було виявлено у пацієнтів, що приймали ривароксабан, в порівнянні з групою, що одержувала АВК (29 % vs 49 %)3. Ці спостереження вимагають підтвердження у великих рандомізованих дослідженнях із вірно сформульованою кінцевою точкою.

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) — це ЛЗ, які протягом довгого часу привертають велику увагу через пов'язані з ними можливості профілактики ПТС. Дослідження показали перевагу використання НМГ у деяких групах пацієнтів (напр. з тромбозом, пов'язаним із онкозахворюванням). Однак слід мати на увазі, що інформація щодо можливості зниження ризику ПТС була отримана на основі аналізу результатів досліджень, присвячених лікуванню ВТЕ, в яких ПТС не був основною кінцевою точкою. Систематичний огляд з метааналізом показав, що лікування ТГВ, яке складається з пролонгованої монотерапії НМГ, знижує частоту виникнення ПТС в порівнянні зі стандартним лікуванням (НМГ в гострій фазі тромбозу, а потім АВК)4. Для підтвердження цього ефекту необхідні подальші дослідження. В обговорюваних клінічних настановах була сформульована наступна рекомендація: «у порівнянні з використанням НМГ, а потім АВК, ефективність НМГ в монотерапії ТГВ як методу зниження ризику ПТС є невизначеною» (рекомендація класу IIb, достовірність даних B). У даний час основними показаннями для пролонгованого лікування ТГВ з використанням НМГ в терапевтичних дозах є тромбоз, пов'язаний з онкозахворюванням, і клінічні ситуації, при яких не можна застосовувати пероральні ЛЗ (напр. тромбоз у вагітної жінки).

У контексті використання АВК для зменшення частоти ПТС в обговорюваних клінічних настановах пропонуються регулярний і частий контроль МНВ, щоб уникнути субтерапевтичних значень (<2,0) і знизити ризик ПТС, що особливо важливо протягом перших 3-х місяців лікування ТГВ. Згідно з попередніми повідомленнями, якщо МНВ зберігається нижче оптимальних терапевтичних значень (<2,0) впродовж більш ніж 50 % часу лікування, ризик ПТС збільшується більш ніж у 2 рази5,6,7.

Один із основних способів запобігання рецидиву ТГВ і розвитку ПТС — забезпечення належної інтенсивності і тривалості антикоагулянтної терапії при першому епізоді ТГВ. Рецидив тромбозу в тій же кінцівці — один із найсильніших предикторів ПТС (див. Профілактика і фактори ризику посттромботичного синдрому у світлі актуальних досліджень). Оптимальне лікування ТГВ залежить від типу перенесеного тромбозу, ризику рецидиву ТГВ і ризику кровотечі, що впливає як на вибір ЛЗ, так і на остаточну тривалість лікування тромбозу8. Згідно з науковими даними, мінімальна тривалість антикоагулянтної терапії становить 3 місяці, а подальше лікування залежить від користі і ризику, пов'язаних із антикоагулянтної терапією, у конкретного пацієнта8. Для запобігання рецидиву ТГВ у пацієнта після першого епізоду неспровокованого проксимального ТГВ нижніх кінцівок і/або тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), у якого ризик геморагічних ускладнень є низьким, рекомендується тривала (пожиттєва) антикоагулянтна терапія. У разі високого ризику геморагічних ускладнень рекомендується обмежити тривалість лікування зі збереженням мінімальної 3-місячної тривалості. Раціональний і пропонований з клінічної точки зору підхід полягає в тому, щоб періодично оцінювати ризик як кровотечі, так і рецидиву тромбозу, а також індивідуалізувати тактику ведення на основі поточного балансу користі і ризику, пов'язаних з продовженням антикоагулянтной терапіі8. Тривале лікування також використовується у тому разі, коли причина розвитку тромбозу відома, а її тригер (наприклад, активне онкозахворювання або тромбофілія) все ще наявний, що суттєво впливає на ризик рецидиву.

З клінічної точки зору, для пацієнта після епізоду ТГВ, у якого період терапевтичної антикоагуляції був завершений, і все ще існує клінічно значущий ризик рецидиву, важливими є варіанти лікування, які можуть бути наступними:

1. продовження терапевтичної антикоагуляції ЛЗ (як правило, пероральними) у стандартних дозах; проте, розглядаючи цей варіант, слід пам'ятати про ризик геморагічних ускладнень,

2. використання антикоагулянту в меншій дозі — у пацієнтів, в яких, відповідно до оціненого ризику рецидиву, немає необхідності застосовувати повну антикоагулянтну терапію.

Згідно з результатами досліджень EINSTEIN CHOICE і AMPLIFY EXTENSION, використання 10 мг ривароксабану 1 × в день (замість 20 мг) і 2,5 мг апіксабану 2 × в день (замість 5 мг 2 × в день) забезпечує сприятливий баланс ефективності терапії і ризику кровотечі9,10. В обох цих дослідженнях зниження дози ПОАК після періоду застосування терапевтичних доз знижувало ризик геморагічних ускладнень, зберігаючи при цьому сприятливий антикоагулянтний еффект9,10. Інші варіанти антикоагулянтного лікування, які в даний час можна розглянути після періоду застосування терапевтичних доз антикоагулянтів (у пацієнтів із неспровокованим тромбозом), включають використання ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або сулодексиду. Хоча у даний час недостатньо даних для підтвердження того, що застосування АСК після епізоду ТГВ знижує ризик ПТС, проте дослідження WARFASA і ASPIRE показали, що у пацієнтів після першого епізоду неспровокованого ТГВ використання АСК в дозі 100 мг/добу у порівнянні з плацебо може знизити ризик рецидиву ВТЕ в середньому на 32 % без значущого збільшення ризику кровотеч11-13. Однак ефективність такого лікування є нижчою, ніж ефективність АВК або ПОАК, тому воно не рекомендується пацієнтам із показаннями для продовження антикоагулянтної терапії в терапевтичних дозах. Інший варіант лікування після закінчення застосування антикоагулянту в терапевтичній дозі — це глікозаміноглікан сулодексид. У дослідженні SURVET сулодексид, який призначається пацієнтам після закінчення терапевтичної антикоагуляції, знижував ризик рецидиву ТГВ приблизно на 51 % в порівнянні з плацебо (HR 0,49; 95 % ДІ: 0,27-0,92)14. На жаль, це дослідження не фокусувалося на використанні сулодексиду для профілактики ПТС, а застосування цього ЛЗ при цьому показанні (зниження ризику ПТС) вимагає подальших відповідно запланованих досліджень. У 5-річному ретроспективному порівняльному аналізі понад 300 пацієнтів після ТГВ, які після періоду терапевтичної антикоагуляції брали сулодексид чи АСК або не застосовували антитромботичного лікування, найбільш ефективним щодо зниження частоти виникнення ПТС було використання сулодексиду (частота виникнення ПТС відповідно 12,7 %, 23,5 % і 18,2 %)15.

Компресійна терапія та рання мобілізація

Компресійна терапія — важливий метод лікування пацієнтів після ТГВ. Автори польських рекомендацій рекомендують якомога раніше починати компресійне лікування у пацієнтів з ТГВ, щоб зменшити біль і набряк кінцівки і створити для пацієнтів оптимальні умови для ранньої мобілізації (рекомендація 1B). Подібні рекомендації щодо швидкої мобілізації і використання компресійного лікування у пацієнтів із ТГВ можна знайти в інших клінічних настановах8,16,17. У більшості пацієнтів із ТГВ, які почали антикоагулянтну терапію, обґрунтована рання мобілізація, яка веде до активізації м'язового насоса гомілки і поліпшення венозного відтоку8,18. Клінічні дослідження показали, що у деяких пацієнтів, в яких замість швидкої мобілізації застосовувалися іммобілізація і заборона ходити, попри належну антикоагулянтну терапію ТГВ відбувалося проксимальне поширення тромбозу — це може стосуватися навіть до 1/4 лікованих хворих17. Швидка активізація пацієнта, який отримує антикоагулянтну терапію, є одним із факторів, що запобігають прогресуванню тромбозу.

У даний час рекомендований метод мобілізації пацієнта, який отримує антикоагулянтну терапію, — це рання мобілізація (активізація) в поєднанні з використанням панчіх або інших компресійних виробів8,17. Це призводить до зменшення набряку та місцевого болю17,18. Приймаючи рішення про застосування компресійного лікування, слід враховувати можливі протипоказання, включаючи клінічно значущу ішемію кінцівки. Таким чином, невід'ємними елементами відбору пацієнта до компресійного лікування повинні бути: анамнез щодо переміжної кульгавості та інших ішемічних симптомів, доповнений дослідженням пульсу на кінцівках.

Згідно з наявними дослідженнями, рання активізація пацієнта з ТГВ, який отримує адекватну антикоагулянтну терапію, не збільшує ризик ТЕЛА, а більшість діагностованих епізодів ТЕЛА виникає до початку антикоагулянтної терапії17-19. Схоже, що рання мобілізація і активізація м'язової помпи, а також поліпшення венозного відтоку призводять до зниження венозної гіпертензії та, в той же час, до зниження ризику ПТС17,20-22. Однак дані проспективних досліджень з цього питання обмежені. У проспективному дослідженні із залученням пацієнтів із гострим ТГВ рання активізація з компресійним лікуванням знижували частоту діагностування ПТС при довгостроковому спостереженні, порівнюючи з іммобілізацією протягом перших 9 днів18. Активізовані пацієнти на ранньому етапі також отримували компресійну терапію, тому також слід враховувати її можливий вплив на отримані результати.

Обговорювані клінічні настанови рекомендують (рекомендація 1B) використовувати медичні компресійні вироби у пацієнтів із діагнозом ТГВ для профілактики ПТС, що відповідає клінічним настановам міжнародної групи експертів 2018 року17. Однак необхідні подальші дослідження, щоб остаточно визначити роль компресійного лікування для профілактики ПТС. Результати багатьох попередніх досліджень вказують на те, що використання компресійного лікування впродовж перших 2 роки після тромбозу суттєво знижує ризик ПТС.18, 20-22 У рандомізованому дослідженні Prandoni і співавт. виявили, що використання компресійних гольфів II ступеня компресії в порівнянні з незастосуванням компресійної терапії у пацієнтів, які лікувалися з приводу проксимального ТГВ, знизило частоту виникнення ПТС протягом 5 років спостереження з 49 % до 26 %20. Сприятливий ефект компресійної терапії був також підтверджений у наступних дослідженнях21,22. Результати іншого рандомізованого дослідження, опублікованого кілька років тому і відомого під акронімом SOX, в якому порівнювалось використання компресійних виробів II ступеня компресії і компресійних виробів з ефектом плацебо, поставили під сумнів широко поширену в той час думку про позитивний вплив компресійної терапії на частоту виникнення ПТС (після 2-х років спостереження ПТС виник у 14,2 % пацієнтів, які використовували вироби II ступеня компресії, а в групі плацебо — у 12,7 %)23. Через безліч зауважень щодо як методології, так і проведення дослідження SOX, попри те, що воно стало основою для розробки подальших клінічних настанов, його результати потребують перевірки в інших клінічних дослідженнях, які не викликатимуть сумнівів. Кокранівський систематичний огляд 2017 року оцінював 5 рандомізованих досліджень щодо компресійного лікування (з сумарним залученням майже 1400 пацієнтів), кінцевою точкою в яких був ПТС. Результат метааналізу цих досліджень вказує на можливість зниження ризику ПТС за допомогою компресійного лікування (RR 0,62; 95 % ДІ: 0,38-1,01), однак явної переваги компресійного лікування щодо зниження ризику тяжких форм ПТС не вдалося виявити24. Таким чином, вищезазначені рекомендації міжнародної групи експертів17 як і раніше рекомендують використовувати компресійну терапію для профілактики ПТС у пацієнтів з ТГВ, проте в зв'язку з результатами дослідження SOX силу рекомендації знижено з 1A до 1B.
Обговорюючи використання компресійного лікування у пацієнтів після епізоду ТГВ, слід зазначити, що в цій групі пацієнтів ні тривалість використання компресійних виробів, ні їх тип, ні ступінь компресії не були чітко визначені. У дослідженні IDEAL DVT, в якому взяли участь 865 пацієнтів з ТГВ, було показано, що тривалість компресійної терапії може бути індивідуалізована на основі оцінки клінічної картини, зокрема щодо скарг пацієнта25. У деяких пацієнтів без значних симптомів порушення венозного відтоку протягом 6 місяців після епізоду тромбозу можна було припинити компресійне лікування через 6 місяців, а результати у тих, хто прийняв таке рішення, були подібними до результатів при застосуванні компресійної терапії протягом 2-х років (частота ПТС 28,9 % і 27,8 % відповідно)26. Якщо не можна використовувати вироби з II ступенем компресії (наприклад, у людей, які не переносять сильне здавлення, не можуть їх надіти або мають протипоказання до сильної компресії), раціональним здається розглянути можливість використання виробів з меншим ступенем компресії. Вибір компресійного виробу (враховуючи як ступінь компресії, так тип та розмір) повинен залежати від індивідуальних особливостей кожного пацієнта.

Флеботропна терапія

Як частина ведення пацієнтів із ПТС, цікавим варіантом лікування здається можливість використання речовин, що відносяться до флеботропних ЛЗ, які досить часто застосовуються у пацієнтів із симптомами хронічних захворювань вен. Ці ЛЗ найчастіше використовуються у пацієнтів із діагностованою венозною недостатністю, хоча досі немає даних достатньої якості, що б обґрунтовували їх використання для профілактики ПТС. Серед аналізів досліджень на тему використання флеботропних ЛЗ для профілактики ПТС можна згадати огляд щодо ефективності рутозидів при цьому показанні. Ефективність та безпечність рутозидів у профілактиці ПТС оцінювалася в Кокранівських систематичних оглядах. Однак не було виявлено жодних досліджень, які б достатньою мірою відповідали методологічним критеріям. З цієї причини основним показанням до застосування флеботропних препаратів у даний час є наявність симптомів, пов'язаних із хронічним захворюванням вен, таких як біль, набряк або відчуття тяжкості в нижніх кінцівках27.

Тромболітична терапія, раннє відновлення прохідності венозної системи

Патогенетичні процеси, пов'язані з виникненням тромбу в просвіті судини, особливо в разі венозної реканалізації, яка часто триває не багато днів, а багато місяців, призводять до персистенції хронічного запалення в межах пошкоджених судин. Швидке відновлення прохідності вен — хірургічне або тромболітичне — має (принаймні теоретично) робити можливою не тільки швидку реканалізацію, але й полегшення симптоматики у разі масивного проксимального тромбозу28-30; також здається можливим збереження функції венозних клапанів. Перші повідомлення про клінічну ефективність такої тактики дій пов'язані із застосуванням хірургічної тромбектоміі глибоких вен. У даний час основним методом раннього відновлення прохідності венозної системи стала місцева фібринолітична терапія28,30. Через ризик геморагічних ускладнень системне фибринолітичне лікування, що вимагає застосування високих доз тромболітичних препаратів, практично не використовується8. Черезшкірне лікування, що полягає в місцевому введенні тромболітичного ЛЗ через катетер, введений в оклюзовану тромбом судину, доповнюється можливістю використання фармакомеханічного тромболізису або механічної черезшкірної тромбектоміі. Однак наявні дані показують, що не у всіх випадках, коли призначається таке лікування, набряк і біль швидко зникають зі зменшенням частоти виникнення ПТС31-34,26. У рандомізованому дослідженні CAVENT пацієнти з проксимальним тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок були включені в групу антикоагулянтної і тромболітичної терапії. Використання тромболізису (інфузія альтеплази через катетер) знизило частоту ПТС через 24 місяці на 14 %35. Недавнє дослідження ATTRACT, в якому взяли участь понад 600 пацієнтів, які отримували місцеву тромболітичну терапію (3 методи введення ЛЗ), на жаль, не принесло однозначних висновків. Незважаючи на відносно швидке проведення тромболізису (до 14 днів з моменту постановки діагнозу), частота кінцевої точки дослідження (ПТС, який визначається як >4 балів за шкалою Villalta) через 24 місяці статистично значущо не відрізнялася між пацієнтами, які отримували антикоагулянтну терапію, і тими, хто отримував тромболітичну терапію (47 % vs 48 %)36. Однак post hoc аналіз результатів цього дослідження вказує на групи пацієнтів, яким може допомогти тромболітична терапія37. У пацієнтів з ізольованим ілеофеморальним тромбозом тромболітичне лікування призвело до статистично значущого зниження частоти ПТС помірного або тяжкого ступеня (28 % в групі антикоагулянтного лікування vs 18 % в групі тромболітичної терапії; p = 0,021). Аналіз результатів дослідження ATTRACT також виявляє безліч методологічних проблем, включаючи визначення первинної кінцевої точки як >4 балів за шкалою Villalta36. Як уже згадувалося, низька специфічність шкали Villalta в діагностиці ПТС є однією зі слабких сторін такої оцінки, оскільки у багатьох пацієнтів із симптомами венозної недостатності, зокрема первинної, але без ПТС, кількість балів може перевищувати прийнятий діагностичний критерій ПТС. Іншим суттєвим застереженням до протоколу дослідження ATTRACT був відбір пацієнтів не тільки з ілеофеморальним тромбозом, але також із залученням стегново-підколінного сегмента або з клубово-стегново-підколінним тромбозом, що спричинило неоднорідність групи пацієнтів.

Підсумовуючи: необхідні подальші добре сплановані клінічні дослідження, щоб однозначно оцінити ефективність тромболітичної терапії у пацієнтів із проксимальним ілеофеморальним ТГВ. У польських клінічних настановах у відповідь на питання про те, яка група може отримати найбільшу користь від використання місцевого тромболізису як частини профілактики ПТС, було запропоновано наступне — «в досвідчених центрах можна зважити використання катетер-керованого тромболізису (ККТ) або фармакомеханічного катетер-керованого тромболізису (ФККТ ) на гострій стадії (≤14 днів) симптомного і обширного ТГВ у пацієнтів у доброму функціональному стані, з очікуваною тривалістю життя ≥1-го року і низьким ризиком кровотечі (сила рекомендації IIb, рівень достовірності даних B)». Вимога проводити таку терапію в центрах з відповідним досвідом і адекватним відбором пацієнтів, в основному в осіб із короткою тривалістю тромбозу і низьким ризиком кровотечі, слугує для забезпечення не лише відповідної ефективності, але й безпеки цього лікування (в першу чергу, зниження ризику геморагічних ускладнень, пов'язаних із тромболітичної терапією).

Резюме

ПТС залишається серйозним ускладненням ТГВ і виникає у багатьох пацієнтів після епізоду венозного тромбозу. Незважаючи на наявні дослідження, що визначають чинники ризику ПТС, все ще неможливо ефективно передбачити, у якого пацієнта при тривалому спостереженні після епізоду ТГВ розвинеться ПТС. Доступні моделі прогнозування далекі від досконалості і вказують лише на деякі важливі передумови, які можуть збільшити ризик ПТС. У зв'язку з цим тромбопрофілактика як і раніше залишається одним із найважливіших заходів, які потенційно зменшують кількість пацієнтів з ПТС. Серед потенційно значущих методів зниження ризику ПТС слід звернути увагу на відповідне проведення антикоагулянтної терапії, яка знижує ризик рецидиву тромбозу, який вважається найсуттєвішим фактором ризику ПТС в світлі наявних досліджень. Повідомлення, які передбачають, що ризик ПТС може бути знижений за допомогою НМГ або ривароксабану, вимагають підтвердження в рандомізованих дослідженнях з відповідно великою кількістю учасників. Інший метод лікування тромбозу — місцева тромболітична терапія — дає шанс на швидке полегшення симптомів, пов'язаних із масивним проксимальним ТГВ, а також дає надію на зниження ризику ПТС завдяки ранньому відновленню прохідності вен і збереженню функціонування венозних клапанів. Проте необхідні подальші дослідження для виявлення пацієнтів, які отримають найбільшу користь від цієї інвазивної тактики дій, яка характеризується підвищеним ризиком ускладнень (включаючи кровотечу) — у даний час й надалі більшість пацієнтів із ТГВ проходять відбір до антикоагулянтної терапії. Компресійне лікування і швидка активізація пацієнта після ТГВ, ймовірно, дають шанс знизити ризик ПТС. Все ширше використання компресійних виробів вже на ранній стадії лікування і рання мобілізація пацієнтів з ТГВ дозволяють не тільки амбулаторно лікувати дедалі більше пацієнтів, але також створюють можливість більш швидкого припинення або зменшення болю і набряку кінцівки. Використання компресійного лікування для профілактики ПТС базується на результатах багатьох клінічних досліджень й надалі рекомендується в клінічних настановах. Проте, необхідні подальші дослідження для виявлення пацієнтів, яким тривале компресійне лікування може принести найбільшу користь.

 

Запам'ятайте

Основні рекомендації (сила рекомендацій вказана у квадратних дужках, її інтерпретація — див. Посттромботичний синдром — патогенез, клінічна картина та діагностика у світлі актуальних досліджень) та позиція експертів (ПЕ) щодо діагностики та профілактики ПТС):

• Рекомендується використовувати тромбопрофілактику у пацієнтів із факторами ризику ТГВ в якості методу запобігання ПТС [I/C].

• У даний час здається, що у випадку пацієнтів, які перенесли епізод ТГВ >3 місяців тому, можна розглянути оцінку визнаних і можливих факторів ризику ПТС, а також прагнути до оптимального контролю факторів, що підлягають модифікації. До таких заходів належать:

1. профілактика рецидивів ТГВ

2. використання компресійної терапії у людей із ознаками хронічної венозної недостатності або симптомами венозної гіпертензії (включаючи набряк і біль, викликані ТГВ), що передували епізоду ТГВ

3. мотивація пацієнтів з надмірною вагою і ожирінням до зниження маси тіла

4. у пацієнтів зі шкірними змінами на нижніх кінцівках (включаючи трофічні зміни, викликані раніше наявною венозною недостатністю, а також зміни, пов'язані з венозною гіпертензією в ході ПТС) регулярна оцінка шкіри нижніх кінцівок і виключення інших захворювань, які можуть вплинути на її стан та виникнення можливих виразок (цукровий діабет, хронічна ішемія нижніх кінцівок), а при наявності цих захворювань — їх відповідне лікування [ПЕ].

 • У порівнянні з використанням НМГ, а потім АВК, ефективність НМГ в монотерапії ТГВ як методу зниження ризику ПТС є невизначеною [IIb/B].

 • ПОАК, ймовірно, будуть більш ефективні в профілактиці ПТС [ПЕ].

 • Пацієнтам, що лікувалися з приводу ТГВ за допомогою АВК, рекомендується регулярно і часто контролювати МНВ, щоб уникнути субтерапевтичних значень МНВ (<2,0) і знизити ризик ПТС. Це особливо важливо протягом перших 3-х місяців лікування гострого епізоду ТГВ [I/B].

 • Забезпечення відповідної інтенсивності і тривалості антикоагулянтної терапії для першого епізоду ТГВ рекомендується як метод запобігання рецидиву ТГВ і ПТС [I/B].

 • Недостатньо даних, щоб зробити висновок про те, що використання інших антитромботичних ЛЗ після епізоду ТГВ (напр. АСК, сулодексиду) знижує частоту ПТС [ПЕ].

• Пацієнтам з ТГВ рекомендується якомога швидше використати компресійну терапію, щоб зменшити біль і набряк кінцівки і забезпечити оптимальні умови для ранньої мобілізації пацієнта [1B]

 • Пацієнтам з діагностованим ТГВ рекомендується використовувати медичні компресійні вироби для запобігання ПТС [1B].

 • У кожного пацієнта, щодо якого прийнято рішення використовувати компресійні вироби, необхідно враховувати можливі протипоказання до цього виду терапії [МЕ].

 • Відсутні підстави, щоб рекомендувати використання флеботропних ЛЗ для запобігання ПТС [ПЕ].

 • При ТГВ нижніх кінцівок видалення тромботичного матеріалу якомога швидше і максимально можливою мірою може призвести до збереження функції клапанів і зниження венозної гіпертензії, що може знизити ризик розвитку ПТС [ПЕ].

• У дорослих пацієнтів з ТГВ, що приймають антикоагулянтну лікування, рання активізація під час компресійної терапії за відсутності протипоказань до цього типу лікування знижує частоту ПТС і такій тактиці дій надається перевага на противагу пролонгованій іммобілізації пацієнта [ПЕ].

 • Оцінка наявності ПТС і його вираженості є важливим елементом належного ведення цієї групи пацієнтів — у пацієнтів з ТГВ в анамнезі пропонується періодична оцінка наявності і вираженості об'єктивних та суб'єктивних симптомів, пов'язаних з виникненням посттромботичного вторинного хронічного захворювання вен — ПТС. Для цієї оцінки можна застовувати шкалу Villalta або інші, менш специфічні інструменти, використовувані для оцінки вираженості і ступеня тяжкості хронічних захворювань вен [ПЕ].

 • Пацієнтам із характерними вираженими симптомами ПТС, але без передуючого ТГВ в анамнезі, пропонується виконати додаткові спеціалізовані дослідження (дуплексне УЗД і, якщо це обґрунтовано, флебографію та КТ чи МРТ, або класичну флебографію клубових вен), щоб виключити або підтвердити діагноз ПТС, а також задля оцінки наявної патології в системі глибоких вен [ПЕ].

• У пацієнтів без підтвердження ТГВ в анамнезі і з аномаліями венозної системи, пов'язаними з рефлюксом або оклюзійними змінами, діагноз ПТС не повинен ставитися рутинно - через високу поширеність хронічної венозної недостатності первинного походження її слід розглядати як основу часто дуже занедбаних клінічних змін, зокрема венозних виразок гомілки [МЕ].

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie