Тактика дій при кашлі у хворих на гострий бронхіт. Резюме клінічних настанов CHEST 2020

Дата: 26 січня, 2021
Автор: Filip Mejza
Додаткова інформація

Скорочення: СРБ — C‑реактивний білок, ПШВ — пікова швидкість видиху, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, РГ — рентгенограма

Вступ

Гострий бронхіт, який для цілей обговорюваного документа визначається як гостре захворювання нижніх дихальних шляхів, що проявляється в основному кашлем (з відходженням мокротиння або без нього), тривалістю ≤3 тижнів, без клінічних або рентгенологічних ознак пневмонії (частота серцевих скорочень ≥100/хв, частота дихання ≥30/хв, температура в порожнині рота ≥37,8°C, відхилення від норми при аускультації грудної клітки, рентгенологічні зміни, що відповідають пневмонії) і відсутність інших причин наявних симптомів (напр. синусит, загострення хронічного захворювання нижніх дихальних шляхів, таких як астма, бронхоектази або хронічне обструктивне захворювання легень [ХОЗЛ]).

В основі захворювання лежать запальні зміни трахеї і нижніх дихальних шляхів. На гострий бронхіт припадає значна частина відвідувань лікарів первинної ланки і пульмонологів. Діагноз гострого бронхіту може бути поставлений тільки за відсутності клінічних даних, що дозволяють припустити пневмонію, застуду, загострення астми або ХОЗЛ. Хронічне захворювання нижніх дихальних шляхів також слід враховувати під час диференціальної діагностики у тих пацієнтів, у яких раніше не був поставлений такий діагноз. Приблизно в ⅓ пацієнтів із гострим бронхітом протягом наступних 3 років діагностується астма або хронічний бронхіт. Для постановки правильного діагнозу важливий детальний анамнез, що включає не тільки поточні скарги, але також наявність в минулому подібних епізодів і вплив шкідливих факторів, зокрема тютюнопаління. Хоча хвороба самостійно минає, у більшості країн лікарі дуже часто і непотрібно застосовують у цих хворих антибіотики та інші лікарські засоби.

Методологія

Документ був підготовлений робочою групою, заснованою American College of Chest Physicians (CHEST). На початку сформульовано клінічні питання у форматі PICO (популяція, втручання, контрольна група і кінцеві точки). Були сформульовані два питання щодо діагностичної (доцільність проведення різних додаткових досліджень) і терапевтичної (ефективність і безпека застосування різних лікарських засобів) тактики у дорослих пацієнтів без імунодефіциту, які лікувалися амбулаторно з приводу кашлю, пов'язаного з гострим бронхітом, підозра на який базувалась на даних анамнезу та фізикального обстеження.

Щоб відповісти на ці питання, було проведено систематичні огляди літератури. Оскільки не було знайдено даних відповідної якості, рекомендації значною мірою ґрунтувалися на думці експертів і тому є слабкими рекомендаціями.

Рекомендації

1. Пропонується не виконувати нижченаведені додаткові дослідження рутинно:

1) РГ грудної клітки

2) спірометрія

3) вимірювання ПШВ

4) посів мокротиння

5) ПЛР-дослідження зразків з дихальних шляхів на наявність вірусів

6) визначення С-реактивного білка і прокальцитоніну в сироватці крові.

2. Якщо кашель зберігається або посилюється, пропонується провести повторну оцінку пацієнта і розглянути можливість проведення досліджень, спрямованих на визначення потенційних причин кашлю в залежності від клінічної ситуації — РГ грудної клітки, посіву мокротиння, загального аналізу крові з лейкоцитарною формулою, визначення маркерів запалення (напр. СРБ) .

3. Пропонується не використовувати рутинно:

1) антибіотики

2) противірусні препарати

3) протикашльові препарати

4) інгаляційні β2-агоністи

5) інгаляційні холінолітики

6) інгаляційні або пероральні глюкокортикостероїди

7) нестероїдні протизапальні препарати

8) інші лікарські засоби

доти, доки не буде продемонстровано безпеку та ефективність щодо зменшення вираженості або прискорення розрішення кашлю.

4. Пропонується розглянути доцільність антибіотикотерапії у пацієнтів, у яких посилюються симптоми гострого бронхіту, якщо лікар вважає ймовірною бактеріальну інфекцію.

КОМЕНТАР 

Wojciech Piotrowski

Як цитувати: Piotrowski W.: Komentarz. W: Mejza F.: Postępowanie w kaszlu u chorych na ostre zapalenie oskrzeli. Podsumowanie wytycznych CHEST 2020. Med. Prakt., 2020; 12: 44–46

Автори клінічних настанов визначили гострий бронхіт як гостру інфекцію нижніх дихальних шляхів, яка проявляється в першу чергу кашлем з відходженням мокротиння або без нього, тривалістю не більше 3-х тижнів, що не супроводжується тахікардією (≥100 уд./хв), тахіпное (≥30/хв) або гарячкою (температура в порожнині рота не перевищує 37,8°C). Фізикальне обстеження не виявляє ніяких відхилень, що вказували б на іншу причину симптомів, а радіологічні дослідження не виявляють ознак пневмонії або інших причин кашлю, таких як синусит або загострення хронічного захворювання нижніх дихальних шляхів (астми, хронічного обструктивного захворювання легень або бронхоектазів). Це визначення було прийнято для того, щоб чітко визначити критерії пошуку в базах даних, проте непослідовним виглядає, з одного боку, твердження про виключення радіологічних змін, а з іншого боку, формулювання рекомендації про те, що такі дослідження не є обов'язковими. Крім того, не сформульовано визначення терміну «імунокомпетентної особи». Хіба загальний аналіз крові з оцінкою лейкоцитарної формули не є одним із базових досліджень для оцінки імунокомпетентності?

Виникає питання про універсальність цих рекомендацій. Чи дійсно пацієнту, який кашляє і відкашлює гнійне мокротиння, не потрібно лікування антибіотиками за відповідності іншим критеріям? Ймовірно, існує принципова різниця між пацієнтом, який має продуктивний кашель протягом 2–3 тижнів, і пацієнтом, у якого сухий кашель триває не більше тижня. З цих міркувань випливає, що завжди необхідний індивідуальний підхід, в тому числі з урахуванням клінічного перебігу захворювання, про що, до речі,  пишуть автори клінічних настанов (діагностика і лікування показані, якщо кашель зберігається або посилюється).

Виникають сумніви щодо обсягу діагностичних досліджень, які необхідно проводити, якщо кашель зберігається або посилюється. Хоча важко сумніватися в необхідності виконання рентгенограми грудної клітини, розгорнутого загального аналізу крові і визначення концентрації С-реактивного білка в сироватці, то все ж сумніви стосуються вимірювання пікової швидкості видиху (ПШВ) в разі широкої доступності спірометрії і рутинного посіву мокротиння.

Незважаючи на ці незначні невідповідності і сумніви, клінічні настанови CHEST щодо діагностичної і терапевтичної тактики при гострому кашлю в ході гострого бронхіту слід розглядати як дуже важливий документ, який систематизує принципи ведення при цій поширеній клінічній ситуації. Лікарі повинні слідувати цим раціональним рекомендаціям, які обмежують виконання необґрунтованих діагностичних досліджень і застосування неефективних лікарських засобів. Завжди принагідно слід пам'ятати про необхідність індивідуального підходу до пацієнта, що дозволить діагностувати більш рідкісні причини кашлю.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie