Чи зміниться спосіб діагностування інфаркту міокарда?

У 2018 році опубліковано чергову, вже четверте універсальне визначення інфаркту міокарда1. Основну відмінність становіть детальне розрізнення інфаркту міокарда та пошкодження міокарда.

Термін пошкодження міокарда застосовують у тому випадку, якщо виявлено відвищену концентрацію серцевих тропонінів (cTn) в крові і щонайменше один з показників перевищує верхню межу діапазону референтних значень на рівні 99-го центиля (99-ий центиль ВМРЗ). Пошкодження міокарда оцінюють як гостре, якщо концентрація cTn динамічно збільшується і/або зменшується, і як хронічне, якщо показники cTn є стабільними (тобто їх варіабельність під час наступних вимірювань становить ≤20 %). Пошкодження міокарда може бути асоційованим з ішемією міокарда або із захворюваннями і станами, які не спричинені ішемією і які мають кардіогенне (зокрема операції на серці) або системне походження.

Для того, щоб діагностувати гострий інфаркт міокарда, необхідно підтвердити ішемічний характер гострого пошкодження міокарда (яке відповідає описаним вище критеріям), тобто крім відповідного підвищення концентрації cTn додатково виявити щонайменше одну ознаку з нижчевказаних:

1) суб’єктивні симптоми ішемії міокарда;

2) нові ішемічні зміни на ЕКГ;

3) поява на ЕКГ патологічних зубців Q;

4) при візуалізаційному дослідження поява нової ділянки з втратою життєздатного міокарда або нових сегментарних порушень скоротливості, типових для ішемічної етіології;

5) виявлення тромбу в коронарній артерії за допомогою ангіографії або під час аутопсії.

Електрокардіографічні критерії не змінились.

У IV визначенні інфаркту міокарда збережено попередню класифікацію типів інфаркту: тип 1 — зазвичай асоційований з розривом атеросклеротичної бляшки і утворенням тромбу у просвіті коронарної артерії, тип 2 — у результаті дисбалансу між постачанням кисню і потребою міокарда у кисні, не пов’язаний з розривом атеросклеротичної бляшки, тип 3 — інфаркт з летальним результатом, непідтверджений за допомогою визначення біомаркера, тип 4а — асоційований з черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ), тип 4б — асоційований з тромбозом стента, тип 4в — асоційований з рестенозом, тип 5 — асоційований з аортокоронарним шунтуванням (АКШ).

Деталізовано діагностичні критерії периопераційного інфаркту, який виник впродовж 48 годин після операції. Його діагностують у тому випадку, якщо у хворого зі стартовою концентрацією cTn <99-го центиля ВМРЗ виявлено ознаки ішемії (на ЕКГ або під час візуалізаційних досліджень) та підвищення концентрації cTn у понад 5 разів вище від рівня 99-го центиля ВМРЗ у випадку ЧКВ-асоційованого інфаркту, та у понад 10 разів вище від рівня 99-го центиля ВМРЗ у випадку АКШ-асоційованого інфаркту; в осіб з підвищеним доопераційним рівнем cTn вищевказана зміна повинна бути додатково вищою на >20 % у порівнянні зі стартовим значенням. Ізольована поява нових патологічних зубців Q дозволяє діагностувати периопераційний інфаркт міокарда тоді, коли концентрація cTn є підвищеною та збільшується, однак не досягає встановлених порогових значень.

Перенесений інфаркт міокарда діагностують схоже, як і при попередньому визначенні, у разі відповідності будь-якому з нижчевказаних критеріїв:

1) патологічні зубці Q (з суб’єктивними симптомами інфаркту міокарда або без таких симптомів), наявність яких не не може бути пояснена іншою, ніж ішемія міокарда, причиною;

2) виявлення під час візуалізаційного дослідження ділянки з втратою життєздатного міокарда, картина якої є типовою для ішемічної етіології;

3) ознаки перенесеного інфаркту міокарда під час патоморфологічного дослідження.

IV універсальне визначення інфаркту міокарда підтверджує закріплену позицію cTn як рекомендованого маркера пошкодження міокарда. Визначення концентрації ізоформи MB креатинкінази(КФК-МВmass) є обґрунтованим виключно у разі недоступності cTn. Не знайшла підтримки рекомендація з настанов ESC щодо гострих коронарних синдромів без елевації сегмента ST з 2015 року2, у яких вказувалось на придатність КФК-МВ для діагностики реінфаркту. У IV визначенні інфаркту міокарда заохочують застосовувати класичну схему дослідження cTn з метою підтвердження або виключення гострого коронарного синдрому — стартовий рівень, а також визначення через 3 та 6 годин. Підкреслюються обмеження алгоритму раннього виключення гострого коронарного синдрому (0–1 год), який знаходиться в настановах ESC з 2015 року2.