D.M. Lewinsohn, M.K. Leonard, P.A. LoBue, D.L. Cohn, C.L. Daley, E. Desmond, J. Keane, D.A. Lewinsohn, A.M. Loeffler, G.H. Mazurek, R.J. O’Brien, M. Pai, L. Richeldi, M. Salfinger, T.M. Shinnick, T.R. Sterling, D.M. Warshauer, G.L. Woods, Clinical Infectious Diseases, 2017; 64: 111–115
Консультація: dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła prof. IGiCHP, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Як цитувати: Tyrak K., Mejza F.: Diagnostyka gruĹşlicy u dorosĹ‚ych. Podsumowanie wytycznych American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America i Centers for Disease Control and Prevention 2017. Med. Prakt., 2018; 5: 25–31
Скорочення: IGRA (interferon-γ releasing assay) — тест вивільнення γ-інтерферону, МБТ — мікобактерія туберкульозу, NAAT (nucleic acid amplification test) — тест ампліфікації нуклеїнових кислот, ЛТІ — латентна туберкульозна інфекція, БАЛ — бронхоальвеолярний лаваж
Дослідження, які призначені для діагностування ЛТІ (IGRA, туберкулінова проба), не слід застосовувати під час діагностування осіб із підозрою на туберкульоз, ані для виключення діагнозу туберкульозу.
1. У хворих із підозрою на туберкульоз легень рекомендується проведення мікроскопічного дослідження з метою виявлення кислотостійких мікобактерій [С/П].
Коментар: часто спостерігаються як хибно-негативні, так і хибно-позитивні результати мікроскопічного дослідження, у зв’язку з чим одноразовий результат не заперечує, ані не підтверджує туберкульоз. Стандартом тактики дій у Сполучених Штатах Америки є дослідження 3-х зразків мокротиння, кожний об’ємом ≥3 мл (5–10 мл). Надається перевага дослідженню методом флуоресцентної мікроскопії попередньо загущених зразків. Чутливість тричі повтореного мікроскопічного дослідження становить приблизно 70 %.
2. Пропонується посів кожного зразка, забір якого проведено у хворого із підозрою на туберкульоз, як на рідких, так і твердих поживних середовищах (а не лише одним із цих методів) [Сл/Н].
Коментар: посів являється золотим стандартом діагностики туберкульозу, тому у випадку кожного зразка слід провести принаймні один посів на рідке середовище. Цей метод є достатньо чутливим і дуже специфічним, однак ризик росту інших бактерій у результаті занечищення зразка є вищим. Посів на тверде середовище не є достатньо чутливим, щоб можна було визнати одноразове дослідення достатнім для діагностування туберкульозу, однак необхідно пам’ятати про те, що деякі штами мікобактерій ростуть виключно на твердому середовищі.
3. У хворих із підозрою на туберкульоз легень пропонується провести генетичне дослідження першого зразка, отриманого від пацієнта, методом ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT) [Сл/Н].
Коментар: у хворих із позитивним результатом мікроскопії мазка та негативним результатом NAAT діагноз туберкульозу є малоймовірним. У хворих із помірною або високою ймовірністю туберкульозу та негативним результатом мікроскопії мазка позитивний результат NAAT попередньо підтверджує туберкульоз, але негативний результат його не виключає. У настановах рекомендується застосування тестів Hologic Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct (MTD) та Xpert MTB/Rif.
Час очікування на результати посіву складає ≥1–2 тижнів, тому необхідними є швидкі діагностичні дослідження, які можна провести впродовж кількох годин — мікроскопічне дослідження і NAAT. Перевагою генетичних досліджень також є можливість диференціювання мікобактерій туберкульозу та нетуберкульозних мікобактерій.
4. Швидкий молекулярний тест, який оцінює резистентність мікобактерій до рифампіцину (та можл. також до ізоніазиду), рекомендується у випадку хворих із позитивним результатом мікроскопії мазка чи генетичного дослідження (яке також виявляє резистентність до лікарських засобів) та відповідністю нижченаведеним критеріям [С/П] — тобто хворих, які:
1) у минулому проходили лікування у зв’язку з туберкульозом
2) народились або проживали ≥1 року в країні, у якій частота туберкульозу є принаймні помірною (≥20 на 100 000) або наявна висока частота мультирезистентного туберкульозу (≥2 %)
3) мають контакт із хворими на мультирезистентний туберкульоз
4) є ВІЛ-інфікованими.
Коментар: стандартом залишається традиційне дослідження резистентності до лікарських засобів, яке базується на культивуванні мікобактерій та рутинно виконується у кожному випадку позитивного результату посіву. Суттєвим обмеженням цього дослідження є однак тривалий час очікування на результати (>2 тиж.). Результат швидких молекулярних тестів, які оцінюють медикаментозну чутливість, є доступним впродовж кількох годин, що дозволяє швидко застосувати лікування. Однак визначення медикаментозної чутливості за допомогою швидких молекулярних тестів є лише додатком до методів, які базуються на культивуванні, оскільки вони оцінюють виключно резистентність до рифампіцину і — у деяких випадках — до ізоніазиду.
5. У хворих із підозрою на туберкульоз легень, котрі не в змозі відкашляти харкотиння, а також у пацієнтів із негативним результатом мікроскопії мазка харкотиння пропонується провести індукцію харкотиння, а не забір зразків під час бронхоскопії [Сл/Н]. У хворих, у котрих не вдалося отримати харкотиння методом індукції, пропонується забір зразків із дихальних шляхів за допомогою гнучкого фіброскопу (а не ригідного бронхоскопу) [Сл/ДН]. Забір матеріалу зазвичай проводять застосовуючи бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) або браш-біопсію; у разі, якщо необхідно провести ургентну діагностику, можна виконати трансбронхіальну біопсію. У хворих із підозрою на туберкульоз легень пропонується забір зразків харкотиння після проведення бронхоскопії [Сл/Н]. Слід провести як мікроскопію мазка, так і посів.
Коментар: у хворих, у котрих не вдається отримати матеріал із дихальних шляхів неінвазивними методами, діагностичні можливості бронхоскопії перевищують її потенційні небажані наслідки. Найбільш важливою перевагою бронхоскопії є можливість диференціювання туберкульозу легень з іншими захворюваннями дихальної системи. Додатково дослідження створює можливість забору зразків на посів.
6. У хворих із підозрою на міліарний туберкульоз, без інших патологічних змін, які були б доступними для мікробіологічного дослідження, у котрих результат мікроскопічних досліджень мазка зразків харкотиння є негативним, або у котрих не вдалося здійснити забір матеріалу шляхом індукції харкотиння, пропонується забір зразків під час бронхоскопії [Сл/ДН]. Під час бронхоскопії слід провести браш-біопсію та/або трансбронхіальну біопсію, оскільки придатність дослідження бронхільних змивів є значно нижчою, а придатність БАЛ — невідома. У хворих, у яких необхідне проведення швидкої діагностики (напр. перебувають у занадто тяжкому стані, щоб очікуват на результат посіву), слід провести трансбронхіальну біопсію.
У хворих із підозрою на позалегеневий туберкульоз у зразках рідини, забір якої проводився з підозрілих ділянок (рідина з плевральної порожнини, черевної порожнини, спинно-мозкова рідина, синовіальна рідина) пропонується оцінити відсотковий вміст клітин та біохімічні показники [Сл/ДН]. У зразках рідини з порожнини перикарда, плевральної порожнини та спинно-мозкової рідини пропонується визначати активність аденозиндезамінази [Сл/Н], а у зразках рідини з плевральної та черевної порожнин – визначення концентрації вільного інтерферону γ (ІФН-γ) [Сл/Н].
Коментар: туберкульоз не можна діагностувати на підставі визначення аденозиндезамінази або ІФН-γ. Ці дослідження слід застосовувати як додаткові, а їх результати інтерпретувати в аспекті клінічної симптоматики.
7. У пацієнтів із підозрою на позалегеневий туберкульоз пропонується дослідження методом мікроскопії мазка зразків, забір яких проведено з підозрілих ділянок [Сл/ДН]. Позитивний результат підтверджує діагноз (хибно-позитивні результати є малоймовірними), однак негативний результат не виключає позалегеневого туберкульозу, оскільки хибно-негативні результати спостерігаються дуже часто.
Коментар: бактеріоскопічне дослідження мазка дає шанс на швидке діагностування та застосування лікування. Під час діагностики позалегеневого туберкульозу специфічність цього дослідження оцінюється на ≥90 %, а це означає, що хибно-позитивні результати спостерігаються у <10 % випадків; зокрема з цього приводу у разі позитивного результату обґрунтованою є постановка діагнозу туберкульозу та застосування лікування. Тим не менше, чутливість у вказаній клінічній ситуації становить <50 %, а це означає, що хибно-негативні результати спостерігаються частіше, ніж справді негативні, у зв’язку з чим дослідження не дозволяє виключити позалегеневий туберкульоз.
8. У пацієнтів із підозрою на позалегеневий туберкульоз рекомендується посів зразків із підозрілих ділянок [С/Н]. Позитивний результат підтверджує діагноз позалегеневого туберкульозу та допомагає у прийнятті терапевтичних рішень, оскільки хибно-позитивні результати є малоймовірними. Негативний результат не може бути підставою для виключення туберкульозу, оскільки хибно-негативні результати спостерігаються дуже часто.
Коментар: під час діагностики позалегеневого туберкульозу специфічність культивування становить >97 %, тобто хибно-позитивні результати спостерігаються у <3 % випадків, у зв’язку з чим позитивний результат культивування підтверджує туберкульоз. Чутливість є значно нижчою (максимальна у випадку культивування зі зразка сечі під час діагностики туберкульозу сечової системи [80–90 %]), у зв’язку з чим негативний результат культивування не виключає туберкульозу.
9. У хворих із підозрою на позалегеневий туберкульоз пропонується провести дослідження зразків, забір яких проведено із підозрілих місць, методом NAAT [Сл/ДН]. Позитивний результат допомагає у прийнятті терапевтичних рішень, оскільки хибно-позитивні результати є малоймовірними. Негативний результат не виключає туберкульозу, оскільки хибно-негативні результати спостерігаються дуже часто. Проведення тесту NAAT на зразках інших, аніж харкотиння, є дослідженнями, які виробник тесту не включив в офіційні показання.
Коментар: дослідження NAAT не може замінити посіву, оскільки не є достатньо чутливим та не дозволяє ізолювати штами з метою оцінки медикаментозної чутливості. Однак NAAT становить цінний додаток до культивування, оскільки результат можна отримати впродовж кількох годин.
10. У хворих із підозрою на позалегеневий туберкульоз пропонується проведення гістологічного дослідження зразків, забір яких проведено із підозрілих місць [Сл/ДН]. Як позитивні, так і негативні результати слід інтерпретувати в аспекті клінічної симптоматики, оскільки хибно-позитивні і хибно-негативні результати часто спостерігаються.
Рекомендується вислати один ізолят від кожного пацієнта з позитивним результатом посіву до регіональної лабораторії, яка займається генотипуванням мікобактерій [С/ДН].
Коментар: молекулярна епідеміологія допомагає під час ідентифікації нетипових шляхів передачі інфекції, визначення ймовірних місць, в яких розвинулась інфекція, а також диференціювання реактивації від нових інфікувань. Традиційно пошук осіб з контакту зазвичай обмежується до домочадців і співробітників хворого, однак багато описів випадків вказують на інші, менш типові місця, в яких відбулось інфікування. Молекулярні методи у багатьох випадках дозволили зідентифікувати інфікування мікобактерією членів соціальних груп, які концентруються навколо конкретної активності (напр. нелегального вживання наркотиків, зловживання алкоголем чи азарту) або ж у визначених місцях (напр. притулки для безхатченків). Для генотипування застосовують метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або гібридизації саузерн-блот.