Ukrainian flag українська
Внутрішні хвороби

портал для лікарів

Профілактика деменції пізнього віку — що є ефективним, а що ні. Частина 2.

Дата: 29 травня, 2019
Додаткова інформація

Дієта

Зв’язок між складовими їжі та когнітивним статусом є ймовірним.57,58 Вважається, що погіршення когнітивних функцій спричинене оксидаційним стресом і судинними порушеннями. Базуючись на цьому, багато дослідників намагаються пояснити профілактичні властивості антиоксидантів. Середземноморська дієта складається з багатьох харчових складників, багатих антиоксидантами, зокрема горіхів, ягід і червоного вина. Під час мультицентрового дослідження Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) 7447 осіб із високим кардіоваскулярним ризиком рандомізовано до 3-х груп, у яких застосовувалась середземноморська дієта з додатком оливкової олії з першого віджиму, середземноморська дієта з додатком змішаних горіхів або контрольна дієта (з низьким вмістом жирів).59 В осіб в обидвох групах, які застосовували середземноморську дієту, знизилась частота серйозних кардіоваскулярних подій. Valls-Pedret і співавт. продовжували спостереження 447 учасників дослідження PREDIMED, у яких не спостерігались розлади когнітивних функцій.60 Виявлено, що середземноморська дієта з додатком оливкової олії чи горіхів асоціювалась з покращенням когнітивних функцій на основі параметрів пам’яті і фронтальних когнітивних функцій. В окремому дослідженні, у якому було залучено 552 учасників дослідження PREDIMED, виявлено покращення когнітивних функцій, а саме результатів тесту малювання годинника і короткої шкали оцінки психічного статусу (Mini-Mental Status Examination).61

З покращенням нейрокогнітивних функцій в межах виконавчих функцій, пам’яті та навчання також асоціюється дієта DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).62 Morris і співавт.63 запропонували комбінацію середземноморської дієти та дієти DASH, яка отримала назву дієта MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurogenerative Delay). Дієту MIND збагачено такими складниками середземноморської і DASH дієти, які вважають нейрозахисними.63 Дієта MIND асоціювалась з повільнішим погіршенням когнітивних функцій. У черговому дослідженні порівнювано середземноморську, DASH і MIND дієти з метою визначення їх впливу на частоту виникнення хвороби Альцгеймера серед 923 осіб.64 Виявлено, що чітке дотримання кожної з цих дієт асоціювалось з нижчим ризиком хвороби Альцгеймера. Помірне дотримання принципів дієти  MIND також було пов’язаним зі зниженням (однак меншим) ризику розвитку хвороби Альцгеймера.

Лікарські засоби

Існували підозри щодо негативного впливу різних груп лікарських засобів на когнітивні функції. Однак більш детальні дослідження у багатьох випадках не підтвердили ці підозри. Наприклад вказана ситуація стосувалась статинів, застосування яких пов’язували з погіршенням пам’яті та аменцією, які минали після відміни лікарського засобу.65 Однак чергові дослідження не підтвердили такої залежності. Метааналіз, який включав 23 443 пацієнтів, не виявив значущої різниці щодо параметрів когнітивних функцій, порівнюючи лікування статином або застосування плацебо.66 Під час новішого дослідження Zissimopoulos і співавт.67 провели аналіз зв’язку між лікуванням статинами і частотою розвитку хвороби Альцгеймера у чоловіків та жінок з різною расовою приналежністю, етнічним походженням, які вживали один з 4-х часто призначуваних статинів (симвастатин, аторвастатин, правастатин або розувастатин). Захворюваність на хворобу Альцгеймера була нижчою у всіх хворих, що вживали статини, а різниця була статистично значущою у всіх досліджуваних групах, за винятком чоловіків негроїдної раси.67

Дослідження на тваринних моделях виявили, що лансопразол посилює синтез амілоїду і збільшує вміст Aβ40 в головному мозку.68 Застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) асоціюється з дефіцитом вітаміну B12, який може бути причиною неврологічних симптомів, зокрема деменції.69 В останніх роках проведено декілька великих проспективних досліджень, які оцінювали ризик деменції, асоційований з вживанням ІПП. Аналіз даних 3076 пацієнтів, залучених у дослідження German Study on Aging, Cognition and Dementia in Primary Care Patients виявив підвищений ризик деменції будь-якої етіології в осіб, які вживали ІПП (HR 1,38; 95% ДІ: 1,04–1,83).70 У наступному році Gomm і співавт.71 отримали схожі результати у проспективному дослідженні, у яке залучено 73 679 осіб, що належали до найбільшого в Німеччині державнoго закладу медичного страхування. Зазначено, що пацієнти, які систематично вживали ІПП, мали вищий ризик розвитку деменції (HR 1,44; 95% ДІ: 1,36–1,52), порівнюючи з особами, що не вживали ІПП.71 Однак проспективний аналіз даних щодо 13 864 жінок середнього і старшого віку, які брали у часть у дослідженні Nurses’ Health Study II, не виявив переконливого зв’язку між застосуванням ІПП та когнітивним статусом.72 У тому ж році Taipale і співавт.73 не виявили залежності між вживанням ІПП та деменцією у 70 718 пацієнтів з хворобою Альцгеймера, діагностованою у 2005–2011 роках, які проживали самі у Фінляндії. У найновішому дослідженні Gray і співавт. оцінювали кожних 2 роки в середньому впродовж 7,5 років когнітивний статус 3484 осіб.74 Вони не задокументували зв’язку між вживанням ІПП, навіть у високій кумулятивній дозі, і ризиком деменції чи хвороби Альцгеймера.

Холінолітичні лікарські засоби повсюдно застосовують для лікування багатьох захворювань, від синдрому гіперактивного сечового міхура до сезонних алергій включно. Багато з цих лікарських засобів відпускаються за рецептом, багато інших – без рецепта. Добре задокументовано гостру дію холінолітичних лікарських засобів на центральну нервову систему, яка включає гетерогенні психічні прояви і порушення когнітивних функцій, зокрема погіршення пам’яті і уваги, збудження, галюцинації, і навіть делірій.75 Особи в старшому віці є більш піддатливими до такого ефекту, порівнюючи з молодшими особами.76 Вважається, що це спричинене асоційованим із віком зменшенням кількості нейронів і/або холінергічних рецепторів, менш ефективними процесами метаболізму лікарських засобів у печінці і їх ниркової екскреції, а також збільшенням проникності гематоенцефалічного бар'єру.77 Хоча немає переконливих даних, ці ефекти повсюдно вважають транзиторними і оборотними. Gray і співавт.78 проводили спостереження 3434 осіб без порушень когнітивних функцій в середньому впродовж 7,3 років, виконуючи кожних 2 роки оцінку когнітивних функцій. Виявлено, що більше кумулятивне застосування холінолітичних лікарських засобів асоціювалось з підвищеним ризиком деменції.78

Дефіцити вітамінів

Виявлено зв‘язок між підвищеним ризиком розвитку когнітивних розладів і багатьма дефіцитами вітамінів. Travica і співавт.79 провели систематичний огляд і виявили вищу середню концентрацію вітаміну С в осіб без когнітивних розладів, порівнюючи з особами, у яких діагностовано такі порушення.79 Ймовірно існує зв’язок між концентрацією вітаміну С в сироватці і когнітивним статусом. Однак не визначено оптимальної концентрації вітаміну С. Littlejohns і співавт. виявили зв’язок між дефіцитом вітаміну D та підвищеним ризиком деменції будь-якої етіології і хвороби Альцгеймера.80 Висока концентрація вітаміну Е асоціюється зі зниженим ризиком розвитку хвороби Альцгеймера.81 Потенційно захисну дію вітаміну Е пояснюють її антиоксидантними властивостями, враховуючи все більш численні дані, що вказують на роль вільних радикалів у патомеханізмі хвороби Альцгеймера. Однак поповнювати вітамін Е слід лише у випадку його низької концентрації, причому з обережністю. Miller і співавт.82 провели метааналіз, в ході якого виявлено, що вживання добавок з вітаміном Е у високих дозах (≥400 МО/добу) може мати зв’язок з підвищеною загальною смертністю. Загальна концентрація гомоцистеїну в сироватці віддзеркалює функціональний стан 3-х вітамінів з групи B (фолієвої кислоти, вітаміну B12 і вітаміну B6). Підвищена концентрація гомоцистеїну є фактором ризику погіршення когнітивних функцій, змін у білій речовині, атрофії головного мозку, фібрилярної дегенерації та деменції.83,84

У 2002 році Sechadri і співавт.85 виявили залежний від концентрації зв’язок між стартовою концентрацією гомоцистеїну та ризиком розвитку деменції (RR 1,4; 95% ДІ: 1,1–1,9) в групі 1092 осіб без когнітивних розладів, які походили з когорти Framingham.

Апное сну

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) пов’язаний з нейрокогнітивними і серцевосудинними порушеннями. 86 Він найчастіше асоціюється з нейропсихологічними дефіцитами у сфері уваги/пильності, відтермінованої довготривалої зорової і вербальної пам’яті, візуально-просторових/конструктивних здібностей, а також виконавчих функцій.87 Canessa і співавт. виявили покращення когнітивних функцій і збільшення об’єму структур гіпокампа та фронтальної долі вже після 3-х місяців лікування СОАС.88 В інших дослідженнях відзначено покращення в сфері порушень виконавчих функцій, відтермінованої довготривалої зорової і вербальної пам’яті, уваги/пильності, а також загального когнітивного функціонування у відповідь на лікування СОАС позитивним тиском у дихальних шляхах.87

Стоматологічна гігієна

При захворюваннях ротової порожнини, наприклад гінгівіті, частота яких з віком зростає, також виявлено зв’язок із когнітивними розладами. Використовуючи серологічний індекс гінгівіту (антитіла класу IgG до Porphyromonas gingivalis), Noble і співавт. виявили його зв’язок із розладами відтермінованої пам’яті та рахунку. 89 Концентрацію антитіл класу IgG до інших мікроорганізмів, які перебувають в межах ясен (Actinomyces naeslundii i Eubacterium nodatum), пов’язано зі збільшеною частотою розвитку хвороби Альцгеймера.90

Стратегії профілактики

Лікарські засоби, які відпускаються за рецептом

Багато досліджень виявило фактори ризику погіршення когнітивних функцій та розвитку деменції і хвороби Альцгеймера. Значно менше досліджень трансформувало ці знання на ефективні профілактичні методи. Оцінювались різноманітні фармакологічні втручання з використанням лікарських засобів (ЛЗ), які застосовують при деменції, гіпотензивних ЛЗ, антидіабетичних ЛЗ, нестероїдних протизапальних препаратів, ацетилсаліцилової кислоти та гіполіпемізуючих ЛЗ. Butler і співавт. здійснили огляд 51-го клінічного дослідження і виявили численні методологічні помилки, зокрема високий відсоток пацієнтів, які передчасно закінчили участь в дослідженні, короткий період спостереження, суперечливі результати по відношенні до когнітивного статусу, а також потенційне селективне рапортування.91 На цій основі виявлено, що доступні наукові дані не підтверджують придатності жодного з оцінюваних лікарських засобів як засобу із захисним впливом на когнітивні функції.

Лікарські засоби, що відпускаються без рецепта

Butler і співавт. провели також схожий огляд 56 досліджень, які оцінювали ефективність доступних без рецепта біологічно активних добавок (БАД) для захисту когнітивних функцій.92 Дослідження, які враховувались в цьому огляді, стосувались жирних кислот ω-3, сої, дволопатевого гінгко (Ginkgo biloba), вітамінів з групи B, вітаміну D з кальцієм, вітаміну С або β-каротену чи багатоскладникових харчових добавок. Автори огляду зробили висновок, що у зв’язку з високим відсотком осіб, які передчасно закінчили участь в дослідженні, коротким періодом спостереження та застосуванням різних параметрів когнітивних функцій доступних наукових даних є недостатньо для того, щоб рекомендувати будь-яку з доступних без рецепта БАД з метою захисту когнітивних функцій.

Когнітивне тренування

Когнітивне тренування було досліджено, як метод профілактики погіршення когнітивних функцій. Butler і співавт.93 провели систематичний огляд 6-ти клінічних досліджень, у яких брали участь особи без когнітивних розладів. Автори огляду зробили висновок, що у дорослих без наявності когнітивних порушень у старшому віці тренування покращує когнітивне функціонування у сфері, якої стосувалось тренування. Однак доступні дані щодо профілактики або відтермінування погіршення когнітивних функцій чи деменції виявились недостатніми у зв’язку з застосуванням різних втручань і кінцевих точок, а також різних показників, які головним чином оцінювали вміння виконувати тест, замість оцінки загального функціонування та постановки діагнозу деменції, а також потенційно селективної публікації результатів досліджень. У рандомізованому дослідженні ACTIVE,94 яке проводилось методом одинарно-сліпого дослідження, пацієнти, розділені на 3 групи, приймали участь у 10-ти сесіях тренування пам'яті, логічного мислення і швидкості обробки даних. Через 11 і 35 тижнів проведено зміцнююче тренування, яке складалось із 4-х сеансів. Після 10-ти років спостереження виявлено, що пацієнти у всіх групах втручань зауважили менше погіршення функціональної активності щоденного життя, порівнюючи з особами з контрольної групи.95 Тренування логічного мислення і швидкості обробки інформації додатково призвели до покращення результату у сферах, охоплених тренуванням.

Фізичні вправи

Незважаючи на наявність переконливих даних, які свідчать про те, що фізичні вправи є корисними для здоров’я головного мозку, це не призвело до створення ефективних методів профілактики деменції чи її лікування після маніфестації симптомів. Brasure і співавт. провели систематичний огляд різних втручань у сфеpі фізичної активності, який включав 32 клінічні дослідження, та виявили численні методологічні обмеження, наприклад застосування різних втручань, низьку або недостатню для підтвердження ефекту кількість учасників чи відсутність можливості оцінити клінічну значущість параметрів когнітивних функцій.96

Комплексні втручання

У клінічному дослідженні FINGER Ngandu і співавт. застосовувалось комплексне втручання.97 Залучено в нього 1260 осіб, яких рандомізовано до експериментальної групи (дієтична стратегія, програма фізичних вправ, моніторинг судинних факторів ризику) або до контрольної групи. Після 2-х років спостереження у групі комплексних втручань занотовано на 25 % більш виражене покращення у результатах нейропсихологічних тестів, які оцінювали визначені когнітивні процеси — виконавчі функції, увагу та швидкість обробки інформації.

Результати

Хоча щодо більшості втручань немає наукових даних, які б відповідали критеріям найвищої вірогідності, обґрунтованим є рекомендування деяких активностей, пов’язаних із добрим станом здоров’я головного мозку. На підставі доступних наукових даних вважається, що максимальний захисний вплив мають комплексні втручання, однак вказана стратегія не була детально дослідженою. На основі результатів із представленого нами огляду рекомендуємо ряд втручань, які асоціюються з загальним добрим станом здоров’я (табл.). Збільшення відсотка осіб із когнітивними розладами в популяції вимагає негайних пошуків ефективніших методів профілактики деменції.

Сподіваємося на те, що результати актуальних і майбутніх наукових досліджень призведуть до опрацювання кращих стратегій профілактики погіршення когнітивних функцій і деменції.

Подяка: N.R.G. користується частковою фінансовою підтримкою David Eisenberg Mayo Clinic Professorship.

Різнонаправлена тактика профілактики деменції

дієта та добавки

– середземноморська дієта
– дієта MINDa
– комплекс вітамінів В (у разі дефіциту)
– вітамін C (у разі дефіциту)
– вітамін D (у разі дефіциту)
– вітамін E у продуктах харчування (зокрема в горіхах)

 

фізичні вправи
систематичні аеробні вправи (≥150 хв/тиж.)

 

когнітивне тренування
– навчання нових навичок, участь в активностях, які вимагають залучення когнітивних функцій (напр. розв’язування кросвордів)

 

налагодження соціальних контактів
– збереження соціальної активності в активній групі підтримки

 

зниження судинно-мозкового ризику
– дотримання принципів гігієни сну
– ефективне лікування артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії, цукрового діабету
– уникання тютюнових продуктів
– зниження маси тіла до індексу маси тіла (ІМТ), адекватного до віку

 

інші
– лікування апное сну
– дотримання принципів гігієни ротової порожнини
– уникання галасу та відповідне лікування зниження слуху
– обмеження застосування холінолітичних ЛЗ
– уникання зловживання алкоголем
– адекватна терапія депресії і тривожних розладів

 

a див. Дієта та 63-тя позиція списку літератури

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie