Діагностика венозної тромбоемболії

Дата: 16 вересня, 2019
Автор: Krystyna Zawilska†
† Deceased.
Додаткова інформація

Скорочення: КТ-ангіографія — комп'ютерна томографічна ангіографія, PTP (pre‑test probability) — ймовірність захворювання перед проведенням тесту, СЛ — вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ТГВ — тромбоз глибоких вен, ВТЕ — венозна тромбоемболія

Вступ

У 2018 році мультидисциплінарна команда експертів, створена під егідою American Society of Hematology (ASH) у співпраці з

McMaster University GRADE Center (Гамільтон, Онтаріо, Канада), опрацювала цикл настанов щодо венозної тромбоемболії (ВТЕ). У даній статті обговорено настанови щодо діагностики ВТЕ;1 рекомендації, а також їх силу та якість даних, на яких вони базуються, представлено у таблиці 1.

Таблиця 1. Настанови ASH щодо діагностики венозної тромбоемболії (ВТЕ) — рекомендації1

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

PTP низька (≤5 %)

PTP проміжна (≈20 %)

PTP висока (≥50 %)

– Рекомендується починати діагностичну тактику з визначення DD з метою виключення ТЕЛА, а в подальшому проведення СЛ або КТ-ангіографії у хворих, які вимагають додаткових досліджень. Якщо дослідження DD не є доступним, допускається проведення лише СЛ або КТ-ангіографії [для визначення DD: С/В (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики); для СЛ або КТ-ангіографії: У/ДН (вплив на результати лікування), Н (вплив на точність діагностики)].

– Пропонується починати діагностичний процес із визначення DD з метою виключення ТЕЛА з наступним проведенням СЛ або КТ-ангіографії у хворих, які вимагають додаткових досліджень. Якщо визначення DD недоступне, допускається проведення лише СЛ або КТ-ангіографії. У хворих із високою ймовірністю недіагностичної СЛ необхідно провести КТ-ангіографію [для визначення D-димеру: У/В (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики); для СЛ або КТ-ангіографії: У/ДН (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

– Пропонується починати діагностичний процес із виконання КТ-ангіографії (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

– Рекомендується не ставити діагноз ТЕЛА виключно на основі позитивного результату визначення DD [С/В (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)], а також не проводити додаткові дослідження після отримання нормального результату КТ-ангіографії  або СЛ.

– Рекомендується не ставити діагноз ТЕЛА виключно на основі позитивної DD [вплив на результати лікування — С/В, вплив на точність діагностики — С/С], а також не проводити додаткові дослідження після того, як отримано нормальний результат КТ-ангіографії або СЛ [для визначення DD: У/В (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики); для СЛ або КТ-ангіографії: У/ДН (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

– Рекомендується не ставити діагноз ТЕЛА виключно на основі позитивної DD та не проводити визначення DD після того, як отримано нормальний результат КТ-ангіографії [У/ДН (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

Діагностика рецидиву ТЕЛА

Пропонується застосувати стратегію, при якій першим кроком буде визначення DD з метою виключення рецидиву ТЕЛА в популяції з малоймовірною ТЕЛА. У хворих із позитивною DD або ймовірною ТЕЛА слід провести КТ-ангіографію [У/Н (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

Діагностика тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок

PTP низька (≤10 %)

PTP проміжна (≈25 %)

PTP висока (≥50 %)

– Рекомендується починати діагностичний процес із визначення DD з метою виключення ТГВ, а в подальшому провести прокс. УЗД або повне УЗД у хворих, які вимагають подальших діагностичних досліджень. Ящо вимірювання DD недоступне, допускається виконання лише прокс. УЗД або повного УЗД [для визначення DD: С/С (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики); для УЗД: У/ДН (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

– Пропонується виконати повне УЗД або почати діагностичний процес з прокс. УЗД [У/ДН (вплив на результати лікування), У/С (вплив на точність діагностики)]. Якщо результат повного УЗД в нормі, то наступні дослідження не обов’язкові, натомість після того, як отримано нормальний результат прокс. УЗД слід провести періодичні контрольні УЗД, якщо не поставлено дігноз іншого захворювання. Також допускається стратегія, яка включає проведення лише прокс. УЗД без контрольних досліджень, або стратегія, яка починається з визначення DD з метою виключення ТГВ з подальшим проведенням прокс. УЗД або повного УЗД у пацієнтів, які вимагають подальших діагностичних досліджень [для УЗД: В/ДН (вплив на результати лікування), У (вплив на точність діагностики)]; для визначення DD: У/С (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

– Пропонується починати діагностичний процес з прокс. УЗД або повного УЗД. У подальшому, якщо результат першого УЗД в нормі та не було підтверджено інший діагноз, слід провести періодичні контрольні УЗД [У/ДН (вплив на результати лікування), В (вплив на точність діагностики)].

– Рекомендується не ставити діагноз ТГВ виключно на основі позитивного результату визначення DD, а також не виконувати додаткові дослідження після того, як отримано нормальний результат прокс. УЗД або повного УЗД [для визначення DD: С/С (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики); для УЗД: У/ДН (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

– Рекомендується не ставити діагноз ТГВ виключно на основі позитивної DD [для УЗД: У/ДН (вплив на результати лікування), У (вплив на точність діагностики); для визначення DD: У/С (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики)].

– Рекомендується не ставити діагноз ТГВ виключно на основі позитивного результату визначення DD
[У/ДН (вплив на результати лікування), В (вплив на точність діагностики)].

Діагностика рецидиву ТГВ нижніх кінцівок

Пропонується починати діагностичний процес із вимірювання DD з метою виключення рецидиву ТГВ у популяції з малоймовірним ТГВ. У хворих із позитивним результатом визначення DD або ймовірним ТГВ слід виконати прокс. УЗД [У/Н (вплив на результати лікування), Н (вплив на точність діагностики)].

Діагностика ТГВ верхніх кінцівок

PTP низька (10 %)

PTP висока (40 %)

– Пропонується починати діагностичний процес із вимірювання DD з метою виключення ТГВ верхніх кінцівок з подальшим виконанням ультразвукового дуплексного сканування, якщо результат визначення DD був позитивним. Якщо визначення DD не є доступним, допускається виконання лише ультразвукового дуплексного сканування [для визначення DD: У/ДН (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики); для ультразвукового дуплексного сканування: У/ДН (вплив на результати лікування), Н (вплив на точність діагностики)].

– Пропонується застосувати діагностичну стратегію, що базується на визначенні DD з подальшим виконанням ультразвукового дуплексного сканування або періодичного ультразвукового дуплексного сканування, або стратегію, що базується лише на ультразвуковому дуплексному скануванні або періодичному ультразвуковому дуплексному скануванні [для стратегії, що базується на визначенні DD: У/ДН (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики); для стратегії, що базується на ультразвуковому дуплексному скануванні: У/ДН (вплив на результати лікування), Н (вплив на точність діагностики).

– Рекомендується не ставити діагноз ТГВ верхніх кінцівок виключно на основі позитивного результату визначення DD.

– Рекомендується не ставити діагноз ТГВ верхніх кінцівок виключно на основі позитивного результату визначення DD [для стратегії, що базується на визначенні D-димеру: У/ДН (вплив на результати лікування), С (вплив на точність діагностики); для стратегії, що базується на ультразвуковому дуплексному скануванні: У/ДН (вплив на результати лікування), Н (вплив на точність діагностики).

Примітка: члени групи, яка створювала настанови, зокрема представники пацієнтів, приділили максимальну увагу мінімізації експозиції пацієнта до іонізуючого випромінювання, якщо постановка діагнозу була б можливою завдяки використанню альтернативних методів, які асоціюються з нижчою експозицією до випромінювання. Також високо оцінили зменшення кількості чергових діагностичних досліджень, які виконувались з метою постановки діагнозу, якщо виконання меншої кількості досліджень асоціювалось з отриманням однакових результатів. Хоча в популяціях із низькою PTP допускається постановка діагнозу завдяки проведенню одного візуалізаційного дослідження, рекомендується стратегія, що включає вимірювання DD в якості стартового дослідження з метою зниження експозиції до випромінювання і/або ризику, пов’язаного з проведенням візуалізаційних досліджень.

У квадратних дужках зазначено силу рекомендації та якість даних [сила рекомендації/якість даних]. Сила рекомендації: сильна [С] або умовна [У]. Якість даних (наша впевненість щодо точності оцінки ефективності даної тактики дій) може бути: висока (В), середня (С), низька (Н) або дуже низька (ДН). У випадку діагностичних тестів вказано якість даних щодо впливу цих тестів на результати лікування, а також окремо якість даних щодо діагностичної точності цих тестів.

КТ-ангіографія — комп’ютерна томографічна ангіографія, DD — концентрація D-димеру, СЛ — вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень, повне УЗД — ультрасонографія вен всієї нижньої кінцівки, прокс. УЗД — ультрасонографія вен проксимальної частини нижньої кінцівки

У процесі діагностики застосовують оцінку ймовірності захворювання перед проведенням тесту (pretest probability – PTP), тобто ймовірності (у відсотках) наявності тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) або тромбозу глибоких вен (ТГВ) на основі клінічних та лабораторних даних. Цю ймовірність слід оцінити перед проведенням остаточного діагностичного дослідження, яким у випадку ТЕЛА є комп'ютерна томографічна ангіографія (КТ-ангіографія) або – що рідко виконують у Польщі – вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень (СЛ). Діагностичним дослідженням, необхідним для постановки діагнозу ТГВ, є ультразвукове дослідження (УЗД) або – рідше – інше візуалізаційне дослідження, наприклад магнітний резонанс (МР). Автори рекомендацій надають перевагу проведенню виключно тих досліджень, які є необхідними для постановки діагнозу, уникаючи зайвої експозиції хворих до іонізуючого випромінювання та інших пов’язаних із цим незручностей. Було підкреслено те, що дослідження повинні бути проведені швидко, характеризуватись відповідною чутливістю, а особи, що інтерпретують результати, повинні мати відповідний досвід. Також вказано різноманітні причини труднощів при інтерпретації результатів досліджень, що в результаті може призвести до необхідності їх повторення. У випадку КТ-ангіографії обговорено залежність показань від доступності апаратури, її якості та індивідуального досвіду осіб, які оцінюють результати.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Для оцінки ймовірності розвитку ТЕЛА існують відповідні шкали ризику тромбозу, наприклад шкала Уеллса2‑3 (табл. 2) та Женевська шкала4 (табл. 3), які дозволяють оцінити ймовірність розвитку ТЕЛА і окреслити її як низьку (≤5 %), проміжну (близько 20 %) або високу (>50 %). Валідацію Женевської шкали проведено тільки для амбулаторних пацієнтів.

Таблиця 2. Оцінка клінічної ймовірності тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) за шкалою Уеллса

Показник

Оригінальна версія (кількість балів)  

Спрощена версія (кількість балів)

   сприятливі фактори

ТГВ або ТЕЛА в анамнезі

1,5

1

перенесене впродовж останніх 4-х тижнів хірургічне втручання або іммобілізація

1,5

1

злоякісна пухлина (не вилікувана)

1

1

суб’єктивні симптоми

кровохаркання

1

1

об’єктивні симптоми

частота серцевого ритму ≥100/хв

 

1,5

1

симптоми ТГВ

3

1

   клінічна оцінка: альтернативний діагноз є менш ймовірним,

   ніж ТЕЛА

 

3

1

Iнтерпретація

клінічна ймовірність (3 рівні, оригінальна версія) — сума балів: низька 0–1, проміжна 2–6, висока ≥7

клінічна ймовірність (2 рівні, оригінальна версія) — сума балів: ТЕЛА малоймовірна 0–4, ТЕЛА ймовірна >4

клінічна ймовірність (2 рівні, спрощена версія) — сума балів: ТЕЛА малоймовірна 0–1, ТЕЛА ймовірна ≥2

ТГВ — тромбоз глибоких вен

на підставі: Wells P.S. і співавт. Thromb. Haemost., 2000; 83: 416–420, змодифіковано

Таблиця 3. Оцінка клінічної ймовірності ТЕЛА, на основі переглянутої Женевської шкали

Показник

Оригінальна версія (кількість балів)  

Спрощена версія (кількість балів)

сприятливі фактори

вік >65-ти років

1

1

ТГВ або ТЕЛА в анамнезі

3

1

хірургічне втручання або перелом впродовж останнього місяця

2

1

злоякісна пухлина (не вилікувана)

2

1

суб’єктивні симптоми

односторонній біль нижньої кінцівки

3

1

кровохаркання

2

1

об’єктивні симптоми

частота серцевого ритму

75–94/хв

3

1

≥95/хв

5

2

біль при стисканні глибоких вен нижньої кінцівки і односторонній набряк

4

1

Iнтерпретація

клінічна ймовірність (3 рівні, оригінальна версія) — сума балів: низька 0–3, середня 4–10, висока ≥11

клінічна ймовірність (3 рівні, спрощена версія) — сума балів: низька 0–1, проміжна 2–4, висока ≥5

клінічна ймовірність (2 рівні, оригінальна версія) — сума балів: ТЕЛА малоймовірна 0–5, ТЕЛА ймовірна ≥6

клінічна ймовірність (2 рівні, спрощена версія) — сума балів: ТЕЛА  малоймовірна 0–2, ТЕЛА ймовірна ≥3

ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ТГВ — тромбоз глибоких вен

на основі: Ann. Intern. Med., 2006; 144: 165–171 i Arch. Intern. Med., 2008; 168: 2131–2136, змодифіковано

Діагностичний алгоритм ТЕЛА нагадує алгоритм із попередніх настанов, опублікованих American College of Chest Physicians (ACCP)5-6 — у хворих із низькою (<2 балів за шкалою Уеллса) або проміжною (2–6 балів за шкалою Уеллса) ймовірністю ТЕЛА слід визначити концентрацію D-димеру в плазмі, а у хворих із високою ймовірністю (>6 балів за шкалою Уеллса) – відразу провести візуалізаційне дослідження (СЛ або ТК-ангіографію). Виняток становлять хворі віком <50-ти років, з низькою ймовірністю захворювання на ТЕЛА, у яких немає відповідності жодному з решти критеріїв PERC (табл. 4),7 оскільки у них подальша діагностика не є необхідною.8 Концентрацію D-димеру в крові потрібно визначати чутливим кількісним методом, а критерій позитивного результату модифікувати відповідно до віку пацієнта (вік у роках × 10 мкг/л).9‑10 Негативний результат визначення концентрації D-димеру за наявності малого чи проміжного ризику ТЕЛА дозволяє припинити подальшу діагностику. У хворих, які перебувають на стаціонарному лікуванні, після хірургічних операцій і травм, а також у вагітних жінок визначення концентрації D-димеру має обмежене застосування з огляду на високий ризик позитивних результатів при використанні стандартних меж інтервалу нормальних значень.

Таблиця 4. Критерії виключення тромбоемболії легеневої артерії (pulmonary embolism rule‑out criteria – PERC)

вік <50 років

частота серцевого ритму <100/хв

насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем ≥95 %

без гемоптое

невживання естрогенів

без операції/травми, що б вимагали госпіталізації впродовж останніх 4-х тиж.

без ВТЕ в анамнезі

без набряку однієї нижньої кінцівки

Відповідність усім критеріям дозволяє виключити тромбоемболію легеневої артерії в осіб з її низькою ймовірністю.

ВТЕ — венозна тромбоемболія

на основі: Kline J.A. i співавт. J. Thromb. Haemost. 2008; 6: 772–780

У хворих із високою ймовірністю ТЕЛА доброю практикою вважається негайне виконання візуалізаційного дослідження грудної клітки, придатного перед проведенням більш спеціалізованих візуалізаційних досліджень.

Серед візуалізаційних досліджень автори настанов надають перевагу СЛ у зв'язку з нижчою експозицією до іонізуючого випромінювання, порівнюючи з КТ-ангіографією. Це дослідження також рекомендують у тому випадку, якщо КТ-ангіографію не можна провести (напр. у зв'язку з алергією на контрастні засоби, нирковою недостатністю, недоступністю дослідження). У хворих, у яких існує висока ймовірність недіагностичного результату СЛ, необхідно провести КТ-ангіографію. У тому разі, якщо результат КТ-ангіографії негативний, а клінічна підозра на ТЕЛА зберігається, можна додатково призначити СЛ або УЗД проксимального відділу глибоких вен нижніх кінцівок.

Діагностика рецидиву тромбоемболії легеневої артерії

Для оцінки клінічної ймовірності рецидиву ТЕЛА рекомендують застосовувати шкалу Уеллса2‑3 (табл. 2) або Женевську шкалу4 (табл. 3). В обидвох суттєвим фактором ризику рецидиву є перенесений епізод ВТЕ, хоча жодна з них не пройшла валідацію в осіб із підозрою на рецидив ТЕЛА. Негативний результат визначення концентрації D-димеру виключає діагноз ТЕЛА,  у такому випадку не потрібно проводити додаткові дослідження ані застосовувати антикоагулянтну терапію. Визначення концентрації D-димеру має обмежене застосування в окремих групах пацієнтів (див. вище). Окрім цього, дані щодо діагностичної цінності цього дослідження у хворих із підозрою на рецидив ТЕЛА, які знаходяться на антикоагулянтній терапії, є обмеженими. У хворих із позитивним результатом визначення D-димеру або з високою ймовірністю рецидиву ТЕЛА необхідно провести КТ-ангіографію.

Якщо доступні результати раніше проведених візуалізаційних досліджень, то необхідно порівняти їх з актуальними, для того, щоб визначити, чи виявлені аномалії відрізняються від попередніх і свідчать про рецидив ТЕЛА.

Діагностика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Для оцінки ймовірності розвитку ТГВ створено шкалу Уеллса11 (табл. 5), яка оцінює ймовірність ТГВ, визначаючи її як низьку (≤10 %), проміжну (≈25 %) або високу (>50 %). Рекомендується, щоб діагностичний процес у хворих із низькою ймовірністю ТГВ нижніх кінцівок починати з визначення концентрації D-димеру. Якщо результат цього дослідження виявиться негативним, не потрібно проводити подальшу діагностику. У хворих із проміжним або високим ризиком ТГВ рекомендується починати діагностику з проведення УЗД всієї системи глибоких вен нижніх кінцівок або УЗД проксимального відділу глибоких вен. Якщо результат УЗД негативний, у групі проміжного ризику допускається застосування одної з 2-х стратегій подальшої тактики – відмова від подальших досліджень або визначення концентрації D-димеру і проведення УЗД вен проксимальної частини нижньої кінцівки чи УЗД вен усієї нижньої кінцівки у хворих із позитивним результатом D-димеру. Якщо у хворих із високим ризиком ТГВ результат першого УЗД не виявив патологічних змін, а не поставлено іншого діагнозу, через 1 тиждень слід провести контрольне УЗД проксимальних відділів глибоких вен.

Таблиця 5. Оцінка клінічної ймовірності ТГВ, за шкалою Уеллса

Клінічна ознака

Кількість балів

злоякісна пухлина (лікована або діагностована впродовж останніх 6-ти міс.)

1

параліч, парез або нещодавня іммобілізація нижньої кінцівки у гіпсовій пов’язці

1

нещодавня іммобілізація в ліжку впродовж >3-х днів або велика операція впродовж останніх 4-х тиж.

1

локальний біль по ходу глибоких вен нижньої кінцівкиa

1

набряк цілої нижньої кінцівкиa

1

окружність гомілки на >3 см більша у порівнянні з кінцівкою, з боку якої симптоми відсутні (вимірювати на 10 см нижче від горбистості великогомілкової кістки)a

1

пастозний набряк (більший на кінцівці, з боку якої присутні симптоми)a

1

візуалізуються колатеральні поверхневі вени (не варикозно розширені)a

1

альтернативний діагноз, який однаково або більшою мірою ймовірний, ніж ТГВ

–2

перенесений ТГВ (додатковий критерій у змодифікованій версії шкали)

1

Iнтерпретація: сума балів — клінічна ймовірність

оригінальна версія: ≤0 — низька 1–2 — проміжна ≥3 — висока

змодифікована версія: ≤1 — ТГВ малоймовірний, ≥3 — ТГВ ймовірний

a За наявності симптомів з боку обох нижніх кінцівок необхідно оцінювати ту кінцівку, в якій симптоми більш виражені.

на підставі: Wells P.S. і співавт. Lancet, 1997; 350: 1795–1798 та Wells P.S. i співавт. N. Engl. J. Med., 2003; 349: 1227–1235

Також у настановах підкреслюється придатність проведення УЗД системи глибоких вен після завершення антикоагулянтної терапії, зокрема для того, щоб у разі появи підозри на рецидив тромбозу можна було порівняти його результат із потенційними подальшими дослідженнями.

Рецидив тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Для оцінки клінічної ймовірності рецидиву ТГВ нижніх кінцівок було використано модифіковану шкалу Уеллса12 (табл. 5), відповідно до якої хворих класифіковано на 2 групи: ймовірний ТГВ (2–9 балів) і малоймовірний ТГВ (від –2 до 1 балу). Якщо хворого закваліфіковано до групи з низькою ймовірністю ТГВ, тоді негативний результат визначення D-димеру виключає діагноз рецидиву ТГВ нижніх кінцівок і в такому випадку непотрібно виконувати додаткові дослідження, ані застосовувати антикоагулянтну терапію. Однак необхідно підкреслити те, що на даний момент ми володіємо лише обмеженими даними про придатність визначення концентрації D-димеру у хворих під час антикоагулянтної терапії та з підозрою на рецидив ТГВ. Тому, якщо незважаючи на негативний результат УЗД зберігається суттєва клінічна підозра на рецидив ТГВ, необхідно зважити доцільність повторного УЗД. Діагностичний процес щодо ТГВ у хворих із високою ймовірністю рецидиву тромбозу починають з виконання УЗД вен проксимальної частини нижньої кінцівки чи УЗД вен усієї нижньої кінцівки. Якщо є доступ до результатів візуалізаційних досліджень, які виконувались раніше, необхідно їх порівняти з актуальними, щоб виявити, чи патологічні зміни є новими та свідчать про рецидив ТГВ. Компресійна ультрасонографія може мати діагностичне значення в разі підозри на рецидив ТГВ, якщо розвинулось ураження нового венозного сегменту, або якщо довжина сегменту, який не спадається, збільшилась на >4 мм. Якщо у хворих із високою ймовірністю ТГВ результат першого УЗД не виявив патологічних змін, а не поставлено іншого діагнозу, через 1 тиждень слід провести контрольне УЗД проксимальних відділів глибоких вен.

Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок

У дослідженнях, які оцінюють діагностичну стратегію у хворих із підозрою на ТГВ верхніх кінцівок, застосовувалась дихотомічна шкала Констанса (Constans)13‑14 (нараховують +1 бал за чужорідний матеріал у вені [центральний катетер, електроди електронних пристроїв], локалізований біль [по ходу глибоких вен], набряк пастозного характеру однієї кінцівки [односторонній]; –1 бал, якщо інший діагноз має таку ж ймовірність, як тромбоз), у випадку якої результат ≤1 визначають як низьку, а 2–3 — як високу клінічну ймовірність тромбозу. В осіб із низькою ймовірністю тромбозу (10 %) рекомендують визначати концентрацію D-димеру, а в разі його позитивного результату — провести УЗД з доплерографією. Якщо визначення D-димеру не є доступним, можна провести лише УЗД з доплерографією. У разі високої ймовірності розвитку ТГВ (40 %) необхідно відразу провести УЗД з доплерографією глибоких вен. Негативний результат УЗД вимагає проведення у цій групі хворих повторення дослідження через 1 тиждень.

Дивіться також

https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.2.33

https://empendium.com/ua/chapter/B27.1085.39.1.1

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie