Діагностика венозної тромбоемболії. Обговорення настанов American Society of Hematology 2018

Скорочення: КТ-ангіографія — комп'ютерна томографічна ангіографія, PTP (pre‑test probability) — ймовірність захворювання перед проведенням тесту, СЛ — вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ТГВ — тромбоз глибоких вен, ВТЕ — венозна тромбоемболія

Вступ

У 2018 році мультидисциплінарна команда експертів, створена під егідою American Society of Hematology (ASH) у співпраці з McMaster University GRADE Center (Гамільтон, Онтаріо, Канада), опрацювала цикл настанов щодо венозної тромбоемболії (ВТЕ). У даній статті обговорено настанови щодо діагностики ВТЕ;1 рекомендації, а також їх силу та якість даних, на яких вони базуються, представлено у таблиці 1.

У процесі діагностики застосовують оцінку ймовірності захворювання перед проведенням тесту (pre‑test probability – PTP), тобто ймовірності (у відсотках) наявності тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) або тромбозу глибоких вен (ТГВ) на основі клінічних та лабораторних даних. Цю ймовірність слід оцінити перед проведенням остаточного діагностичного дослідження, яким у випадку ТЕЛА є комп'ютерна томографічна ангіографія (КТ-ангіографія) або – що рідко виконують у Польщі – вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень (СЛ). Діагностичним дослідженням, необхідним для постановки діагнозу ТГВ, є ультразвукове дослідження (УЗД) або – рідше – інше візуалізаційне дослідження, наприклад магнітний резонанс (МР). Автори рекомендацій надають перевагу проведенню виключно тих досліджень, які є необхідними для постановки діагнозу, уникаючи зайвої експозиції хворих до іонізуючого випромінювання та інших пов’язаних із цим незручностей. Було підкреслено те, що дослідження повинні бути проведені швидко, характеризуватись відповідною чутливістю, а особи, що інтерпретують результати, повинні мати відповідний досвід. Також вказано різноманітні причини труднощів при інтерпретації результатів досліджень, що в результаті може призвести до необхідності їх повторення. У випадку КТ-ангіографії обговорено залежність показань від доступності апаратури, її якості та індивідуального досвіду осіб, які оцінюють результати.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Для оцінки ймовірності розвитку ТЕЛА існують відповідні шкали ризику тромбозу, наприклад шкала Уеллса2‑3 (табл. 2) та Женевська шкала4 (табл. 3), які дозволяють оцінити ймовірність розвитку ТЕЛА і окреслити її як низьку (≤5 %), проміжну (близько 20 %) або високу (>50 %). Валідацію Женевської шкали проведено тільки для амбулаторних пацієнтів.

Діагностичний алгоритм ТЕЛА нагадує алгоритм із попередніх настанов, опублікованих American College of Chest Physicians (ACCP)5-6 — у хворих із низькою (<2 балів за шкалою Уеллса) або проміжною (2–6 балів за шкалою Уеллса) ймовірністю ТЕЛА слід визначити концентрацію D-димеру в плазмі, а у хворих із високою ймовірністю (>6 балів за шкалою Уеллса) – відразу провести візуалізаційне дослідження (СЛ або ТК-ангіографію). Виняток становлять хворі віком <50-ти років, з низькою ймовірністю захворювання на ТЕЛА, у яких немає відповідності жодному з решти критеріїв PERC (табл. 4),7 оскільки у них подальша діагностика не є необхідною.8 Концентрацію D-димеру в крові потрібно визначати чутливим кількісним методом, а критерій позитивного результату модифікувати відповідно до віку пацієнта (вік у роках × 10 мкг/л).9‑10 Негативний результат визначення концентрації D-димеру за наявності малого чи проміжного ризику ТЕЛА дозволяє припинити подальшу діагностику. У хворих, які перебувають на стаціонарному лікуванні, після хірургічних операцій і травм, а також у вагітних жінок визначення концентрації D-димеру має обмежене застосування з огляду на високий ризик позитивних результатів при використанні стандартних меж інтервалу нормальних значень.

У хворих із високою ймовірністю ТЕЛА доброю практикою вважається негайне виконання візуалізаційного дослідження грудної клітки, придатного перед проведенням більш спеціалізованих візуалізаційних досліджень.

Серед візуалізаційних досліджень автори настанов надають перевагу СЛ у зв'язку з нижчою експозицією до іонізуючого випромінювання, порівнюючи з КТ-ангіографією. Це дослідження також рекомендують у тому випадку, якщо КТ-ангіографію не можна провести (напр. у зв'язку з алергією на контрастні засоби, нирковою недостатністю, недоступністю дослідження). У хворих, у яких існує висока ймовірність недіагностичного результату СЛ, необхідно провести КТ-ангіографію. У тому разі, якщо результат КТ-ангіографії негативний, а клінічна підозра на ТЕЛА зберігається, можна додатково призначити СЛ або УЗД проксимального відділу глибоких вен нижніх кінцівок.

Діагностика рецидиву тромбоемболії легеневої артерії

Для оцінки клінічної ймовірності рецидиву ТЕЛА рекомендують застосовувати шкалу Уеллса2‑3 (табл. 2) або Женевську шкалу4 (табл. 3). В обидвох суттєвим фактором ризику рецидиву є перенесений епізод ВТЕ, хоча жодна з них не пройшла валідацію в осіб із підозрою на рецидив ТЕЛА. Негативний результат визначення концентрації D-димеру виключає діагноз ТЕЛА,  у такому випадку не потрібно проводити додаткові дослідження ані застосовувати антикоагулянтну терапію. Визначення концентрації D-димеру має обмежене застосування в окремих групах пацієнтів (див. вище). Окрім цього, дані щодо діагностичної цінності цього дослідження у хворих із підозрою на рецидив ТЕЛА, які знаходяться на антикоагулянтній терапії, є обмеженими. У хворих із позитивним результатом визначення D-димеру або з високою ймовірністю рецидиву ТЕЛА необхідно провести КТ-ангіографію.

Якщо доступні результати раніше проведених візуалізаційних досліджень, то необхідно порівняти їх з актуальними, для того, щоб визначити, чи виявлені аномалії відрізняються від попередніх і свідчать про рецидив ТЕЛА.

Діагностика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Для оцінки ймовірності розвитку ТГВ створено шкалу Уеллса11 (табл. 5), яка оцінює ймовірність ТГВ, визначаючи її як низьку (≤10 %), проміжну (≈25 %) або високу (>50 %). Рекомендується, щоб діагностичний процес у хворих із низькою ймовірністю ТГВ нижніх кінцівок починати з визначення концентрації D-димеру. Якщо результат цього дослідження виявиться негативним, не потрібно проводити подальшу діагностику. У хворих із проміжним або високим ризиком ТГВ рекомендується починати діагностику з проведення УЗД всієї системи глибоких вен нижніх кінцівок або УЗД проксимального відділу глибоких вен. Якщо результат УЗД негативний, у групі проміжного ризику допускається застосування одної з 2-х стратегій подальшої тактики – відмова від подальших досліджень або визначення концентрації D-димеру і проведення УЗД вен проксимальної частини нижньої кінцівки чи УЗД вен усієї нижньої кінцівки у хворих із позитивним результатом D-димеру. Якщо у хворих із високим ризиком ТГВ результат першого УЗД не виявив патологічних змін, а не поставлено іншого діагнозу, через 1 тиждень слід провести контрольне УЗД проксимальних відділів глибоких вен.

Також у настановах підкреслюється придатність проведення УЗД системи глибоких вен після завершення антикоагулянтної терапії, зокрема для того, щоб у разі появи підозри на рецидив тромбозу можна було порівняти його результат із потенційними подальшими дослідженнями.

Рецидив тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Для оцінки клінічної ймовірності рецидиву ТГВ нижніх кінцівок було використано модифіковану шкалу Уеллса12 (табл. 5), відповідно до якої хворих класифіковано на 2 групи: ймовірний ТГВ (2–9 балів) і малоймовірний ТГВ (від –2 до 1 балу). Якщо хворого закваліфіковано до групи з низькою ймовірністю ТГВ, тоді негативний результат визначення D-димеру виключає діагноз рецидиву ТГВ нижніх кінцівок і в такому випадку непотрібно виконувати додаткові дослідження, ані застосовувати антикоагулянтну терапію. Однак необхідно підкреслити те, що на даний момент ми володіємо лише обмеженими даними про придатність визначення концентрації D-димеру у хворих під час антикоагулянтної терапії та з підозрою на рецидив ТГВ. Тому, якщо незважаючи на негативний результат УЗД зберігається суттєва клінічна підозра на рецидив ТГВ, необхідно зважити доцільність повторного УЗД. Діагностичний процес щодо ТГВ у хворих із високою ймовірністю рецидиву тромбозу починають з виконання УЗД вен проксимальної частини нижньої кінцівки чи УЗД вен усієї нижньої кінцівки. Якщо є доступ до результатів візуалізаційних досліджень, які виконувались раніше, необхідно їх порівняти з актуальними, щоб виявити, чи патологічні зміни є новими та свідчать про рецидив ТГВ. Компресійна ультрасонографія може мати діагностичне значення в разі підозри на рецидив ТГВ, якщо розвинулось ураження нового венозного сегменту, або якщо довжина сегменту, який не спадається, збільшилась на >4 мм. Якщо у хворих із високою ймовірністю ТГВ результат першого УЗД не виявив патологічних змін, а не поставлено іншого діагнозу, через 1 тиждень слід провести контрольне УЗД проксимальних відділів глибоких вен.

Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок

У дослідженнях, які оцінюють діагностичну стратегію у хворих із підозрою на ТГВ верхніх кінцівок, застосовувалась дихотомічна шкала Констанса (Constans)13‑14 (нараховують +1 бал за чужорідний матеріал у вені [центральний катетер, електроди електронних пристроїв], локалізований біль [по ходу глибоких вен], набряк пастозного характеру однієї кінцівки [односторонній]; –1 бал, якщо інший діагноз має таку ж ймовірність, як тромбоз), у випадку якої результат ≤1 визначають як низьку, а 2–3 — як високу клінічну ймовірність тромбозу. В осіб із низькою ймовірністю тромбозу (10 %) рекомендують визначати концентрацію D-димеру, а в разі його позитивного результату — провести УЗД з доплерографією. Якщо визначення D-димеру не є доступним, можна провести лише УЗД з доплерографією. У разі високої ймовірності розвитку ТГВ (40 %) необхідно відразу провести УЗД з доплерографією глибоких вен. Негативний результат УЗД вимагає проведення у цій групі хворих повторення дослідження через 1 тиждень.