Профілактика венозної тромбоемболії у хворих нехірургічного профілю. Обговорення клінічних настанов American Society of Hematology 2018

Дата: 22 жовтня, 2019

Автор: Krystyna Zawilska†

† Deceased.

Скорочення: АСК — ацетилсаліцилова кислота, ЛЗ — лікарський засіб, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, ВТЕ — венозна тромбоемболія

Клінічні настанови щодо тактики дій при венозній тромбоемболії (ВТЕ) з 2018 року опрацювала мультидисциплінарна команда експертів, створена під егідою American Society of Hematology (ASH) у співпраці з McMaster University GRADE Center (Гамільтон, Онтаріо, Канада), яку очолював професор Adam Cuker. Вже зокрема опубліковано клінічні настанови щодо антикоагулянтної профілактики у госпіталізованих і негоспіталізованих хворих нехірургічного профілю1, діагностики ВТЕ, принципів оптимальної антикоагулянтної терапії, профілактики і лікування ВТЕ у дітей та вагітних жінок, а також тактики дій при гепариніндукованій тромбоцитопенії (ГІТ). На етапі консультації знаходяться клінічні настанови щодо профілактики ВТЕ у хворих хірургічного профілю, лікування тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії, ВТЕ у хворих зі злоякісними новоутвореннями та тромбофілії. У даній статті обговорено клінічні настанови щодо профілактики ВТЕ у хворих нехірургічного профілю; рекомендація та їх сила і якісь даних, на яких вони базуються, представлені у таблиці.1

Таблиця 1. Клінічні настанови ASH 2018 щодо профілактики ВТЕ — рекомендації
хворі, госпіталізовані з приводу гострого захворювання, які отримують консервативну терапію
Пропонується радше застосування НФГ, НМГ або фондапаринуксу на противагу незастосуванню жодного парентерального антикоагулянту [У/Н].а Серед вищеперерахованих антикоагулянтів пропонується радше застосувати НМГ [У/Н] чи фондапаринукс [У/ДН] на противагу НФГ.а Пропонується застосовувати фармакологічну профілактику замість механічної профілактики [У/ДН]. У хворих, які не отримують фармакологічну профілактику, пропонується застосовувати механічну профілактику на противагу незастосуванню жодної профілактики [У/С]. Пропонується застосування лише фармакологічної профілактики або лише механічної профілактики на противагу комбінації обох методів [У/ДН]. У хворих, у яких застосовують механічну профілактику, пропонується використання з цією метою пристроїв для переміжної пневматичної компресії або панчіх із градуйованою компресією [У/ДН]. Рекомендується застосування НМГ замість НОАК [С/С]. Рекомендується радше застосовувати НМГ під час госпіталізації на противагу застосуванню НОАК під час госпіталізації та після виписки з лікарні [С/С].б Рекомендують проводити профілактику ВТЕ лише під час госпіталізації, без її подальшого продовження [С/С].
хворі у тяжкому стані, які отримують консервативну терапію у відділенні інтенсивної терапії з приводу стану безпосередньої загрози життю (хворі у критичному стані)
Рекомендується радше застосовувати НФГ або НМГ на противагу їх незастосуванню [С/С]. Пропонується застосовувати НМГ замість НФГ [У/С]. Пропонується застосовувати фармакологічну профілактику замість механічної профілактики [У/ДН]. У хворих, які не отримують фармакологічну профілактику, пропонується застосовувати механічну профілактику на противагу незастосуванню жодної профілактики [У/С]. Пропонується застосування лише фармакологічної профілактики або лише механічної профілактики на противагу комбінації обох методів [У/ДН]. У хворих, у яких застосовують механічну профілактику, пропонується використання з цією метою пристроїв для переміжної пневматичної компресії або панчіх із градуйованою компресією [У/ДН]. Рекомендують проводити профілактику ВТЕ лише під час госпіталізації, без її подальшого продовження [С/С].
хворі з хронічними захворюваннями та хворі, що перебувають в будинках-інтернатах
Пропонується радше не застосовувати профілактику ВТЕ на противагу її застосуванню [У/ДН].в
хворі, які отримують консервативну терапію в амбулаторних умовах з менш значущими факторами ризикуг ВТЕ
Пропонується не застосовувати профілактику ВТЕ [У/ДН].
подорожі на великі відстані
В осіб, які подорожують на великі відстані (тривалістю >4-х год), без факторів ризику ВТЕ пропонується не застосовувати панчіх із градуйованою компресією, НМГ ані АСК з метою профілактики ВТЕ [У/ДН]. В осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ (напр., нещодавно проведена операція, ВТЕ в анамнезі, післяпологовий період, активне онкологічне захворювання або ≥2-х факторів ризику, зокрема комбінація вищевказаних чинників з гормональною замісною терапією, ожирінням чи вагітністю) пропонується застосувати під час подорожей на великі відстані ( >4-х год) панчохи з градуйованою компресією або НМГ у профілактичній дозі [У/ДН]. В осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ (напр., нещодавно проведена операція, ВТЕ в анамнезі, післяпологовий період, активне онкологічне захворювання або ≥2-х факторів ризику, зокрема комбінація вищевказаних чинників з гормональною замісною терапією, ожирінням чи вагітністю), у яких застосування НМГ або панчіх із градуйованою компресією є неможливим (напр. у зв’язку з фінансовою ситуацією або небажанням застосовувати інші вказані антикоагулянти) пропонується застосувати АСК на противагу незастосуванню профілактики ВТЕ [У/ДН].
на основі 1-ї позиції літератури а Вказана рекомендація також стосується хворих з інсультом, які отримують профілактику ВТЕ. б Вказана рекомендація не стосується хворих, які вживають НОАК з інших причин. в Якщо в осіб, яких стосується дана рекомендація, розвивається гостре захворювання, слід діяти згідно з іншими, відповідними рекомендаціями. г напр., іммобілізація, невелика травма, хвороба, інфекція Примітка: Команда, яка опрацьовувала клінічні настанови, визнала ризик смерті, ТЕЛА, ТГВ середньої або значної вираженості та серйозну кровотечу ключовими для прийняття рішення щодо застосування чи незастосування даного втручання. Також ця команда вирішила, що основою для прийняття рішень повинно бути уникнення цих подій. Під час формулювання рекомендацій також було враховано вартість і ефективність витрат для даного втручання, а також можливість одобрення та реалізації рекомендацій пацієнтом. У квадратних дужках зазначено силу рекомендації та якість даних, на яких вони базуються [сила рекомендації/якість даних]. Сила рекомендації: сильна [С] або умовна [У]. Якість даних (впевненість авторів щодо точності оцінки ефективності і безпеки даної тактики дій): висока (В), середня (С), низька (Н) або дуже низька (ДН).

У хворих, госпіталізованих з приводу гострих терапевтичних станів, для профілактики ВТЕ пропонується застосовувати низькомолекулярний гепарин (НМГ) або фондапаринукс, причому лише під час перебування в лікарні. Цим лікарським засобам надається перевага, порівнюючи з нефракціонованим гепарином (НФГ), який зрештою в Польщі застосовують дуже рідко. Схоже у хворих у тяжкому стані, які отримують консервативну терапію у відділенні інтенсивної медичного догляду з приводу безпосередньої загрози життю (хворих у критичному стані), лікарським засобом (ЛЗ) вибору для тромбопрофілактики є НМГ. У той же час не рекомендують застосовувати оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну (НОАК) під час госпіталізації та як пролонговану профілактику після виписки з лікарні, хіба що хворий вживає ЛЗ з даної групи з інших причин.

У хворих, які не отримують рекомендованої фармакологічної профілактики ВТЕ, наприклад у зв’язку з високим ризиком кровотечі (напр., після травми голови чи політравми, або в початковій фазі геморагічного інсульту), пропонується застосування механічної профілактики — переміжної пневматичної компресії нижніх кінцівок або панчіх (гольфів) з градуйованою компресією. На відміну від попередніх клінічних настанов, виданих American College of Chest Physicians (ACCP)2‑3, комбіноване застосування фармакологічної і механічної профілактики не рекомендується.

Схоже, як і в клінічних настановах ACCP, у хронічних хворих, зокрема в пацієнтів, що перебувають у будинках-інтернатах з приводу нехірургічних станів, застосування тромбопрофілактики не рекомендується, однак дана ситуація не стосується загострення хронічного захворювання.

У пацієнтів нехірургічного профілю в амбулаторних умовах з менш значущими факторами ризику ВТЕ (напр., іммобілізація, невелика травма, інфекція) пропонується не застосовувати тромбопрофілактику.

У разі довготривалої (>4-х год) подорожі в умовах обмеженої мобільності в осіб, які не мають факторів ризику ВТЕ, пропонується не застосовувати для профілактики панчіх з градуйованою компресією (або гольфів), НМГ ані АСК. Відповідно до попередніх клінічних настанов слід було зважити показання до тромбопрофілактики в разі подорожі тривалістю більше 8 годин. Натомість в осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ (напр., нещодавно проведена хірургічна операція, перенесений епізод ВТЕ, жінки в післяпологовому періоді, активне онкологічне захворювання або ≥2-х факторів ризику, зокрема комбінація вищевказаних чинників з гормональною замісною терапією, ожирінням чи вагітністю) пропонується застосувати панчохи з градуйованою компресією або НМГ у профілактичній дозі. У вказаній рекомендації моє здивування викликало допущення можливості застосування самої лише механічної профілактики в осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ. Однак вказана рекомендація базується на даних дуже низької якості щодо ефективності і безпеки такої тактики дій. Якщо не можна застосувати НМГ чи панчохи з градуйованою компресією, пропонується призначити таким особам АСК. Рекомендація щодо застосування АСК для тромбопрофілактики в осіб, які подорожують, є нововведенням; у попередніх клінічних рекомендаціях пропонувалось, щоб особи, які подорожують літаком з тривалим перельотом (>8 год), не вживали АСК з метою попередження ВТЕ.2

Література

Дивіться також