Біль голови

Патомеханізм та причини

Біль голови — суб’єктивний симптом різних патологічних процесів. Патомеханізми залежать від причини і є дуже різноманітними, а у випадку багатьох типів головного болю — нез’ясованими. Біль може бути первинним (без органічної причини) або вторинним (симптом відомого патологічного процесу).

Типи первинного головного болю:

1) мігрень;

2) біль голови напруги;

3) тригемінально-вегетативні (автономні) цефалгії — кластерний біль голови (епізодичний та хронічний), нападоподібна гемікранія (епізодична та хронічна), короткотривалі напади одностороннього болю голови, який нагадує невралгію (нервобіль) із гіперемією кон’юнктиви та сльозотечею (SUNCT: short-lasting, unilateral, neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing);

4) інші рідкісні форми первинного головного болю — колючий біль голови, кашльовий біль голови, біль голови після фізичного навантаження, біль голови, пов’язаний із сексуальною активністю, первинний громоподібний біль голови, новий щоденний персистуючий біль голови, монетоподібний біль голови, персистуюча гемікранія.

Причини вторинного болю голови: травма голови чи шиї, захворювання внутрішньочерепних судин та розгалужень дуги аорти, несудинні внутрішньочерепні порушення, хімічні субстанції або реакції після припинення їх вживання, інфекції, порушення гомеостазу, хвороби шиї, очей, вух, носа, навколоносових пазух, зубів, ротової порожнини, інших структур обличчя або черепа, психічні порушення.

Причини раптового інтенсивного головного болю (якщо дуже сильний, то вимагає швидкої діагностики, і може бути симптомом субарахноїдального крововиливу або іншого стану, загрозливого для життя):

1) судинна — субарахноїдальний крововилив, розшарування шийної артерії або хребтової артерії, тромбоз венозних синусів та вен головного мозку, артеріальна гіпертензія;

2) несудинна — менінгіт, енцефаліт, спонтанна внутрішньочерепна гіпотензія (біль голови в ортостатичному положенні);

3) первинний біль голови, особливо: мігрень, тригемінально-вегетативний біль голови, біль голови, пов’язаний з сексуальною активністю, кашльовий біль голови, біль голови після фізичного навантаження.

Діагностика

1. Об’єктивне та суб’єктивне обстеження: передусім, слід виключити вторинний (симптоматичний) біль голови, який може вказувати на стан, що загрозливий для життя; слід звернути особливу увагу на тривожні симптоми, що вказують на серйозну причину, що вимагає негайного виконання відповідних діагностичних досліджень →табл. 1.4-1. Після виключення найчастіших, найважливіших причин симптоматичного болю голови слід знову оцінити стан хворого, звертаючи увагу на нетиповий характер болю голови або супутні порушення.

Таблиця 1.4-1. Попереджуючі симптоми в діагностиці болю голови

Попереджуючий симптом

Найчастіші причини

Рекомендоване

допоміжне дослідження

біль голови з раптовим початком (з менінгеальними симптомами або без них)

субарахноїдальний крововилив, крововилив у пухлину чи з артеріовенозної мальформації, пухлина мозку (особливо в задній черепній ямі)

нейровізуалізаціяа

дослідження лікворуб

постійно наростаючий біль голови

пухлина мозку, субдуральна гематома, передозування ліків

нейровізуалізаціяа

біль голови, що супроводжує загальні симптоми (лихоманка, ригідність потиличних м'язів, висипання)

менінгіт, енцефаліт, нейробореліоз, системні інфекції, системні автоімунні захворювання сполучної тканини, у т. ч. системний васкуліт

нейровізуалізаціяа

дослідження лікворуб
відповідні лабораторні дослідження крові

вогнищеві неврологічні симптоми, або інші симптоми крім типової зорової або сенсорної аури

пухлина мозку, артеріовенозна мальформація, системні захворювання сполучної тканини, в т. ч. системний васкуліт

нейровізуалізаціяа
дослідження на системні автоімунні захворювання з васкулітом

набряк дисків зорових нервів

пухлина мозку, ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (псевдотумор мозку), енцефаліт, менінгіт

нейровізуалізаціяа
дослідження лікворуб

біль голови, що викликається кашлем, фізичним навантаженням, пробою Вальсальви

субарахноїдальний крововилив, пухлина головного мозку

нейровізуалізаціяа
слід оцінити доцільність дослідження лікворуб

біль голови під час вагітності або після пологів

тромбоз вен кори головного мозку або венозних синусів твердої оболонки, розшарування сонної артерії, крововилив у гіпофіз

нейровізуалізаціяа

новий (якого не було раніше) тип болю голови в пацієнтів iз новоутворенням

метастаз

нейровізуалізаціяа
дослідження лікворуб

бореліоз

менінгоенцефаліт

нейровізуалізаціяа
дослідження лікворуб

СНІД

опортуністичні інфекції, пухлина головного мозку

нейровізуалізаціяа
дослідження лікворуб

а КТ або МРТ; б після виключення внутрішньочерепної гіпертензії

2. Додаткові обстеження: нейровізуалізація (КТ, МРТ, зокрема, ангіо-КТ, ангіо-МРТ), люмбальна пункція, ультразвукове доплерівське обстеження шийних та хребтових судин, обстеження крові в залежності від підозри вторинного болю голови та його причини.

Виконання нейровізуальних обстежень показане у наступних ситуаціях:

1) раптовий одноразовий біль голови, особливо такий, що описується як «вперше в житті такий сильний біль голови»;

2) хронічний біль голови;

3) біль голови, що утримується після травми голови;

4) завжди однобічний біль голови;

5) новий щоденний стійкий біль голови;

6) дуже сильний біль голови, що не минає при лікуванні;

7) наростаюча інтенсивність або частота нападів болю голови;

8) біль голови з аурою, відмінною від зорової;

9) біль голови із затяжною аурою або вогнищевою неврологічною симптоматикою;

10) біль голови, що з’явився після 50-ти р.;

11) біль голови у пацієнта з іншою серйозною хворобою (напр. новоутворення, СНІД);

12) біль голови у пацієнта з такими симптомами, як лихоманка, ригідність м’язів потилиці, нудота, блювання;

13) біль голови та поява одного чи кількох епілептичних нападів;

14) біль голови у пацієнта, у якого підтверджений набряк диску зорового нерва при обстеженні дна ока, когнітивні порушення чи характерологічні зміни. Нейровізуальне обстеження, загалом, не потрібне, якщо скарги та анамнез відповідають одному з типових і частих проявів болю голови (мігрень, біль голови напруження), а при об’єктивному обстеженні (у т. ч. при неврологічному) не виявлено відхилень від норми;

15) біль голови в особи з гіперкоагуляцією, тромбозом в індивідуальному чи спадковому анамнезі або у вагітної жінки.

Діагностичні критерії

1. Мігрень (без аури):

1) ≥5 нападів болю голови, які відповідають критеріям 2–4;

2) напади болю голови, які тривають 4–72 год (неліковані чи неефективно ліковані);

3) біль голови, що має ≥2 із 4 наступних рис:

а) однобічна локалізація;

б) має пульсуючий характер;

в) помірної або сильної інтенсивності;

г) посилюється при звичайній фізичній активності (напр., при підйомі чи спуску сходами) або змушує до її уникання;

4) напад супроводжується ≥1 із таких симптомів:

а) нудота та/або блювання;

б) надвразливість на світло чи звук;

5) при наявних порушеннях інший діагноз є менш вірогідним. Якщо напад болю випереджають такі оборотні симптоми, як порушення зору, зниження м’язової сили, порушення чутливості або мови тривалістю 5-60 хв, причому ≥1 з проявів є однобічним), у такому разі діагностуйте мігрень з аурою.

Особливо нестерпною формою мігрені є хронічна мігрень, яку діагностують на основі наступних критеріїв: біль голови ≥15 днів на міс., впродовж ≥3 місяців підряд, якщо ≥8 днів у кожному місяці біль голови відповідає критеріям мігрені (див. вище), а пацієнт мав раніше ≥5 приступів мігрені (без аури або з аурою).

2. Тригемінально-вегетативний біль голови, зокрема, кластерний біль голови:

1) ≥5 нападів, що відповідають критеріям 2–4;

2) сильний або дуже сильний однобічний біль голови, локалізований в ділянці орбіти, супраорбітальній і/або скроневій ділянках, що триває (без лікування) 15–180 хв;

3) ≥1 із таких характеристик:

а) ≥1 із наступних симптомів на стороні болю — почервоніння кон’юнктиви і/або сльозотеча, набряк слизової носа або водянисті виділення з носа, набряк повіки, посилене потовиділення на лобі та обличчі, звуження зіниці або очної щілини і/або опадіння повіки а також

б) неспокій та збудження;

4) напади болю голови з’являються з частотою від 1 разу що другий день до 8 разів на день;

5) інший діагноз не описує краще стверджуваних симптомів. Діагностика окремих типів тригемінально-вегетативного болю головного базується, передусім, на критеріях частоти та часу тривання окремих нападів. Епізоди болю голови при нападових гемікраніях є частішими (>20 на добу), але тривають, зазвичай, коротше (2–3 хв).

Напади SUNCT виникають ще частіше (до 100 на добу) і тривають найчастіше <1 хв. 

3. Біль голови, спричинений зловживанням ЛЗ:

1) виникає ≥15 днів на міс. у пацієнта, який ≥3 міс. регулярно зловживає ≥1 ЛЗ, який можна застосовувати в режимі за потребою і/або для симптоматичного лікування болю голови;

2) виникає або суттєво посилюється у період зловживання ЛЗ;

3) зникає або повертається до попередньої форми впродовж 2 міс. після відміни ЛЗ, яким зловживають. Критерій зловживання присутній, якщо пацієнт приймає простий анальгетик ≥15 днів на міс. або будь-який інший анальгетик або комбінацію ЛЗ (без зловживання будь-яким з цих ЛЗ окремо) ≥10 днів на міс.

Лікування мігрені

1. Легкий та помірний мігреневий біль голови: НПЗП п/о, серед них — ацетилсаліцилова кислота (АСК) (препарати та дози →табл. 16.12-1) і комбіновані препарати (парацетамол та НПЗП, поєднані з кофеїном чи ерготаміном). Необхідно застосувати відповідно високу дозу (напр., АСК ≥1000 мг), найкраще відразу на початку нападу чи у фазі мігреневої аури. Якщо один препарат виявиться неефективним, можна спробувати інший з тієї самої групи. Препарат із тієї самої групи можна використати також у випадку важкого нападу (особливо АСК), якщо раніше виявлена його ефективність у даного хворого.

2. Сильний і помірний мігреневий біль голови:

1) препарати з групи селективних агоністів рецептора 5-НТ1 (триптани) →табл. 1.4-2. Найкраще застосувати якомога раніше (не під час аури), але можуть бути ефективними також під час вже розвинутого нападу. Якщо один з триптанів неефективний, слід спробувати інший. Якщо біль швидко посилюється (<30 хв), має місце блювання або супутні мігрені симптоми сильно виражені → слід застосувати препарат швидкої дії, що розчиняється вже на язиці (ризатриптан), п/ш (суматриптан), інтраназально (суматриптан) або п/р (суматриптан). Під час вживання ЛЗ можуть мати місце збудженість, тривога, відчуття важкості в грудній клітці, відчуття напруженості в потилиці, спазм у горлі, затерпання (парестезія) рук; ці симптоми минущі, але можуть бути неприємними, і пацієнт, який не був попереджений про можливу їх появу, відмовляється від наступної дози ЛЗ, навіть, при їхній повній ефективності. Протипокази: ішемічна хвороба серця (зокрема, стенокардія Прінцметала, перенесений інфаркт міокарда), неконтрольована артеріальна гіпертензія, мігрень з аурою із стовбура мозку (давніше «мігрень основного типу»), з геміпарезом чи іншою, ніж зорова, аурою, порушення ритму серця, перенесений випадок ішемії мозку, вагітність; не використовується >24 год після застосування препарату алкалоїду споришу.

2) при непереносимості чи протипоказах до використання триптанів можна використати (на початку появи симптомів) дигідроерготамін 1–2 мг п/о. Протипокази: неконтрольована артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій, порушення функцій печінки чи нирок, сепсис, вагітність.

3) враховуючи досить часту наявність нудоти чи блювання необхідно якнайшвидше застосувати протиблювотний препарат — метоклопрамід 10–20 мг п/о чи 10 мг в/м або в/в (протипоказаний вагітним жінкам).

3. Мігренозний статус (напад мігрені, при якому фаза  болю голови триває >72 год; якщо біль тимчасово зникає, такий безсимптомний інтервал не триває >4 год): можна застосувати метоклопрамід 10 мг в/в протягом 1–2 хв або тіетилперазин 6,5–13 мг в / в, дексаметазон 10 мг в/в, суматриптан 6 мг п/ш (якщо протягом останніх 24 год пацієнт не приймав алкалоїдів споришу або високих доз триптанів). Загалом, необхідна госпіталізація, особливо у випадку зневоднення, звикання до анальгетиків чи ерготаміну, або співіснування неврологічного, системного або психічного захворювання.

Таблиця 1.4-2. Селективні агоністи рецепторів 5-НТ1 (триптани)

ЛЗ

Форма

Доза

альмотриптан табл. 12,5 мг, можна повторити через 2 год, макс. 25 мг/добу

елетриптан

табл.

40 мг, можна повторитиа через 2 год, макс. 80 мг/добу

фроватриптан табл. 2,5 мг, можна повторити через 2 год, макс. 7,5 мг/добу
наратриптан табл. 2,5 мг, можна повторити через 4 год, макс. 5 мг/добу

ризатриптан

табл. (пероральний ліофілізат)

10 мг (5 мг, якщо паціент приймає пропранолол), можна повторити через 2 год, макс. 20 мг/добу; швидкий початок дії

суматриптан

 

табл.

50–100 мг, до 300 мг/добу в поділених дозах, з проміжками між дозами ≥2 год

п/ш ін’єкції

6 мг, можна повторити через 1 год, макс. 12 мг/добу

інтраназальний аерозоль

20 мг, можна повторити через 2 год, макс. 40 мг/год

ректальні свічки

25 мг, можна повторити через 2 год, макс. 50 мг/добу

золмітриптан  

табл.

2,5 мг, можна повторити (2,5 мг або 5 мг) через 2 год, макс. 10 мг/добу

a Якщо перша доза не призвела до покращення, не призначайте наступні дози під час того самого нападу.

4. Профілактичне лікування: повинно тривати ≥3 міс., оптимально ≈6 міс.

1) ЛЗ першого вибору: метопролол 50–200 мг/добу, пропранолол 40–240 мг/добу, флунаризин 5–10 мг/добу, вальпроєва кислота 500–1800 мг/добу, топірамат 25–100 мг/добу;

2) ЛЗ другого вибору (ЛЗ, ефективність яких доведена, проте, менш ефективні, або викликають більше небажаних симптомів, ніж ЛЗ першого вибору): амітриптилін, венлафаксин, напроксен, бісопролол;

3) нові ЛЗ: еренумаб 70 або 140 мг п/ш 1 × на міс., відрізняється дуже доброю переносимістю та зручністю застосування;

4) нефармакологічні методи: черезшкірна стимуляція супраорбітальних нервів (пристрій Цефалі), стимуляція потиличних нервів, неінвазивна стимуляція блукаючого нерва, транскраніальна магнітна стимуляція (ТКМС [TMS]);

5) профілактика менструальної мігрені: напроксен у формі натрієвої солі 550 мг 2 × на день п/о за тиждень до та під час менструації, або наратриптан 1 мг 2 × на день протягом 5 днів, починаючи за 2 дні до очікуваної менструації, або фроватриптан 2,5 мг 2 × на день протягом 6 днів під час перименструального періоду, або замісна естрогенна терапія (не менше ніж 100 мкг протягом 6 днів під час перименструального періоду).

5. Лікування хронічної мігрені: топірамат 100–200 мг/добу, вальпроєва кислота 500–1800 мг/добу, ботулінічний токсин типу А 155–195 ОД (загальна доза для 1 процедури) за відповідною схемою ін'єкцій у м'язи голови.

Лікування кластерного головного болю у режимі «на вимогу»

Лікувати окремі напади важко, оскільки кластерний біль триває відносно коротко і майже всі класичні анальгетичні препарати не приносять бажаного ефекту, поки напад не мине сам. Винятком є введення п/ш 6 або 12 мг суматриптану. Препарат можна ввести повторно через 24 год. Є дані про ефективність суматриптану у вигляді інтраназального аерозолю та золмітриптану у вигляді інтраназального аерозолю (5 мг) або п/о (10 мг). Можна використати ерготамін (особливо у вигляді інтраназального аерозолю). Ефективним методом лікування окремого нападу є подача кисню у вигляді інгаляції (100 %, швидкість 7 л/хв, протягом 10 хв); у 60–70 % лікованих помітний ефект настає вже через ≈5 хв.

Лікування нападів гемікранії

Препаратом вибору у випадках нападової гемікранії є індометацин, на початку в дозі 50–100 мг 2 × на день (дуже добра відповідь на індометацин додатково підтверджує діагноз цієї хвороби).

Лікування болю голови, спричиненого зловживанням ЛЗ

Препарати, які пацієнт приймає спорадично, повинні бути беззаперечно протипоказані і відмінені, оскільки це саме вони (препарати, які вживались надмірно) є причиною болю голови. Поясніть пацієнту механізм, який став причиною виникнення такого тиру болю голови, і переконайте його відмінити препарати, які він вживав надмірно. Негайну відміну препарату рекомендують у випадку надмірного застосування простих анальгетиків, ерготаміну або триптанів, поступову — у випадку опіоїдів, похідних бензодіазепіну і барбітуратів. Госпіталізація під час відміни препарату є виправданою у пацієнтів, які надмірно застосовували опіоїди, похідні бензодіазепіну або барбітурати, у пацієнтів із поважним супутнім соматичним або психічним захворюванням або у пацієнтів, які мали в анамнезі невдалі спроби відміни препарату в амбулаторних умовах. У деяких пацієнтів відміна препарату може бути плавнішою після застосування запобіжного препарату, такого, як топірамат 100 мг/д (макс. 200 мг/д), глюкокортикостероїди (преднізон чи преднізолон, ≥60 мг/д), або амітриптилін (макс. 50 мг/д). Введення такого запобіжного препарату, що полегшує відміну, слід розпочати найпізніше у день відміни засобу, який вживався надмірно. Після успішної відміни пацієнт вимагає періодичного контролю і продовження освітницької роботи з метою запобігання рецидиву симптомів.

 

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie