українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Швидкопрогресуючий ГН (ШПГН) ― це клінічний симптомокомплекс, що проявляється швидким погіршенням функції нирок (зниження ШКФ до ≥50 % протягом декількох тижнів до 3 міс.) і гістологічною картиною проліферативного екстракапілярного гломерулонефриту (півмісяцi в ≥50 % клубочків).
Первинна форма ― хвороба обмежується виключно нирками ― з самого початку може мати характерний для ШПГН перебіг або нашаровуватись на інший первинний ГН в певний період його розвитку. Вторинні форми (≈80 % випадків ШПГН) зустрічаються при багатьох нозологічних одиницях різної етіології (табл. 14.3-2), що характеризуються наявністю системного запалення дрібних судин.
|
інфекції | ||
|
імунні комплекси |
інфекційний ендокардит, інфекції передсердно-шлуночкового з'єднання, абдомінальний сепсис, гепатити типу В і С, мікоплазмоз, гістоплазмоз, ВІЛ-інфекція, сифіліс, лепра | |
|
системні захворювання |
||
|
анти-ГБМ антитіла (10–20 % випадків) |
захворювання асоційоване з антитілами до базальної мембрани (колись синдром/хвороба Гудпасчера), у реципієнтів трансплантатів нирки з хворобою Альпорта | |
|
імунні комплекси (30–40 % випадків) |
СЧВ, васкуліт асоційований з IgA (колись пурпура Шенлейна-Геноха, ідіопатична змішана кріоглобулінемія, хвороба Бехчета, гіпокомплементемічний уртикарний васкуліт, рак (в основному товстої кишки та легень) | |
|
АТЦН (50–60 % випадків) |
мікроскопічні васкуліти, гранулематозний васкуліт (Вегенера), еозинофільний гранулематозний васкуліт (Черджа-Стросса) | |
|
ліки | ||
|
АТЦН |
пропілтіоурацил, тіамазол, алопуринол, міноціклін, пеніциламін, гідралазин | |
|
АТЦН — антитіла до цитоплазми нейтрофілів, СЧВ — системний червоний вовчак | ||
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
ШПГН проявляється нефритичним синдромом із швидко прогресуючою нирковою недостатністю (інколи клінічна картина гострого пошкодження нирок). У деяких пацієнтів хвороба починається підступно, а першими симптомами є відчуття втоми, лихоманка, нічні поти і бiль в суглобах. У випадку вторинного ШПГН присутні симптоми основного захворювання. При відсутності лікування, як правило, швидко розвивається термінальна стадія ниркової недостатності (у більшості хворих від 1–2 тиж. до кількох місяців).
<1. Загальний аналіз сечі: зміни в осаді сечі, субнефротична протеїнурія.
2. Дослідження крові: порушення типові для гострого пошкодження нирок →розд. 14.1, імунологічні показники пов'язані з патогенезом хвороби →табл. 14.3-2.
3. Біопсія нирки: клінічна картина ШПГН є показом для проведення біопсії нирки.
Наявність півмісяців в ≥50 % клубочків. У випадку неможливості проведення біопсії нирки, діагноз встановлюється на підставі типового клінічного перебігу і наявності імунологічних показників пов'язаних з ШПГН.
Інші форми гострого пошкодження нирок →розд. 14.1.
Лікування при ШПГН слід розпочати якомога раніше, тому що після 3–5 тиж. хвороби зміни в нирках стають незворотними. Ураження майже усіх клубочків, фіброз півмісяців, дифузний інтерстиціальний фіброз та генералізована атрофія ниркових канальців є передвісниками незворотного пошкодження нирок і мінімального ефекту від застосування агресивної імуносупресивнoї терапії; єдиною терапевтичною опцією в такому випадку є діаліз.
1. ШПГН з наявністю анти-ГБМ антитіл (з або без наявності антитіл до цитоплазми нейтрофілів ― АТЦН):
1) метилпреднізолон 7–15 мг/кг/добу (до 1 г/добу) у в/в інфузії протягом 3 днів, потім преднізон 1 мг/кг/добу п/о (макс. 80 мг/добу) протягом 7 днів, потім поступово зменшуйте дозу, так щоб після 8–10 тиж. вона становила 30 мг/добу, після 15–16 тиж. ― 10 мг/добу, далі 7,5–10 мг/добу. Лікування преднізоном зазвичай триває 6 міс.; одночасно
2) циклофосфамід п/о 2 мг/кг/добу (0,5 г/м2 в/в 1 × на міс. якщо п/о прийом не можливий) протягом 3 міс., та
3) щоденно ― плазмаферез з обміном плазми 4 л під час 1 процедури, до зникнення анти-ГБМ антитіл (зазвичай, 14 днів).
2. ШПГН з накопиченням імунних комплексів: метилпреднізолон 0,5–1 г/добу у в/в інфузіях протягом 3–5 днів, потім преднізон п/о 1 мг/кг/добу протягом місяця, a потім через день, і поступово зменшуйте дозу до 15–20 мг через день протягом 6–9 міс.
3. Малоімунний ШПГН (без накопичення імуноглобулінів, з АТЦН або без):
1) метилпреднізолон 7–15 мг/кг/добу (макс. 1 г/добу) у в/в інфузіях протягом 3 днів, потім преднізон 1 мг/кг/добу п/о протягом місяця і поступово зменшуйте дозу протягом 6–12 міс., одночасно призначте
2) циклофосфамід 1,5–2 мг/кг/добу п/о, або 0,75 г/м2 в/в 1 × на міс. (при необхідності, підвищення дози до 1 г/м²/міс.), протягом 3 міс. або довше, якщо ремісія не наступила (зазвичай до 6 міс., макс. 12 міс.). Якщо неможливо призначити циклофосфамід, альтернативою є ритуксимаб 375 мг/м2 1 × на тиж. (протягом 4 тиж.) або мікофенолат мофетилу (ММФ) 1,5–2,0 г/добу п/о. При важкій формі захворювання, що вимагає проведення діалізу → розгляньте плазмаферези з обміном 4 л плазми, кожні 2 дні протягом перших 2 тиж. Після досягнення ремісії підтримуюча терапія протягом ≥24 міс. (у пацієнтів, у котрих зберігається неправильний титр ANCA у крові або початково визначались c-ANCA ― навіть протягом 5 років). Для підтримуючого лікування призначайте преднізон 7,5 мг/добу в комбінації з азатіоприном 2 мг/кг/добу або ММФ 2,0 г/добу, а при легкій формі захворювання (креатинемія <176 ммоль/л [2 мг/дл]) можете призначити метотрексат 20–25 мг п/о 1 × на тиж. Оптимальний час підтримуючого лікування ГК не відомий. У пацієнтів з повною ремісією протягом 3 міс. індукційного лікування, преднізон можна відмінити після 5 міс. В інших випадках застосуйте преднізон протягом >12 міс. У пацієнтів із ураженням верхніх дихальних шляхів в якості підтримуючої терапії додатково призначте котримоксазол (960 мг/добу). У пацієнтів, котрим необхідно проводити замісну ниркову терапію, без позаниркових проявів захворювання і без ремісії після 3 міс. повного індукційного лікування, підтримуюче лікування не призначається.
У період ремісії крім медичного огляду, періодично оцінюйте функцію нирок (аналіз сечі, ШКФ), та імунологічні фактори пов'язані з хворобою (АТЦН).
1. ШПГН з наявністю анти-ГБМ антитіл (з АТЦН чи без) та ШПГН з накопиченням імунокомплексів: лікування як вперше виявленого захворювання.
2. Малоімунний ШПГН без анти-ГБМ антитіл (з АТЦН або без): якщо рецидив виник після припинення підтримуючої терапії → необхідно повторно провести індукцію ремісії, а потім призначити підтримуюче лікування. Якщо рецидив виник в період підтримуючої ремісію терапії достатнім може бути підвищення дози преднізону і азатіоприну чи ММФ. Альтернативою може бути призначення імуноглобуліну в/в з продовженням підтримуючої терапії без змін.
Прогноз щодо відновлення функції нирок неточний, зазвичай несприятливий у пацієнтів з вихідною концентрацією креатиніну >528 мкмоль/л (6 мг/дл), y хворих, що потребують проведення діалізу, покращення функції нирок настає у <10 % пацієнтів. Немає спонтанних ремісії. ШПГН пов'язаний з наявністю анти-ГБМ рідко рецидивує. Якщо є антитіла АТЦН, впродовж декількох років рецидиви виникають у 25–50 % пацієнтів.
